红斑狼疮概述.doc

红斑狼疮概述红斑狼疮为自身免疫性疾病之一，属结缔组织病范围，红斑狼疮分为盘状红斑狼疮(DLE)，系统性红斑狼疮(SLE)、亚急性皮肤型红斑狼疮、深部红斑狼疮等类型，红斑狼疮的发病缓慢，隐袭发生，临床表现多样，变化多端。斑狼疮病因发病原因本病病因不明，近研究证实本现是以各种免疫反应异常为特征的疾病，至于其造成免疫障碍的因素可能是多方面的。(一)遗传背景 本病的患病率在不同种族中有差异，不同株的小鼠(NEB/NEWF，MRL1/1pr)在出生数月后自发出现SLE的症状，家系调查显示SLE患者的一，二级亲属中约10%20%可有同类疾病的发生，有的出现高球蛋白血症，多种自身抗体和T抑制细胞功能异常等，单卵双生发病一致率达24%57%，而双卵双胎为3%9%，HLA分型显示SLE患者与HLA-B8，-DR2，-DR3相关，有些患者可合并补体C2，C4的缺损，甚至TNFa的多态性明显相关;近发现纯合子C2基因的缺乏，以及-DQ频率高与DSLE密切相关;T细胞受体(TCR)同SLE的易感性亦有关联，TNFa的低水平可能是狼疮性肾炎的遗传基础，以上种种提示SL有遗传倾向性，然根据华山医院对100例SLE家属调查，属多基因遗传外，同时环境因素亦起重作用。(二)药物 有报告在1193例SLE中，发病与药物有关者占3%12%，药物致病可分成两类，第一类是诱发SLE症状的药物如青霉素，磺胺类，保太松，金制剂等，这些药物进入体内，先引起变态反应，然后激发狼疮素质或潜在SLE患者发生特发性SLE，或使已患有的SLE的病情加剧，通常停药不能阻止病情发展，第二类是引起狼疮样综合征的药物，如盐酸肼酞嗪(肼苯哒嗪)，普鲁卡因酰胺，氯丙嗪，苯妥因钠，异烟肼等，这类药物在应用较长时间和较大剂量后，患者可出现SLE的临床症状和实验室改变，它们的致病机理不太清楚：如氯丙嗪有人认为与双链NDA缓慢结合，而UVA照射下与变性DNA迅速结合，临床上皮肤曝晒日光后能使双链DNA变性，容易与氯丙嗪结合产生抗原性物质;又如肼苯哒嗪与可溶性核蛋白结合，在体内能增强自身组织成份的免疫原性，这类药物性狼疮样综合征在停药症状能自生消退或残留少数症状不退，HLA分型示DR4阳性率显著增高，被认作为药源性SLE遗传素质，药物引起的狼竕样综合征与特发性红斑性狼疮的区别为：临床青海 ，累及肾，皮肤和神经系统少;发病年龄较大;病程较短和轻;血中补体不减少;血清单链DNA抗体阳性。(三)感染 有人认为SLE的发病与某些病毒(特别慢病毒)感染有关，从患者肾小球内皮细胞浆，血管内皮细胞，皮损中都可发现类似包涵体的物质，同时患者血清对病毒滴度增高，尤其对麻疹病毒，副流感病毒型，EB病毒，风疹病毒和粘病毒等，另外，患者血清内有dsRNA，ds-DNA和RNA-DNA抗体存在，前者通常只有在具有病毒感染的组织中才能找到，电镜下观察这些包涵体样物质呈小管网状结构，直径2025m，成簇分布，但在皮肌炎，硬皮病，急性硬化全脑炎中可亦可见到，曾企图从有包涵体样物质的组织分离病毒未获成功，故这些物质与病毒关节有待证实，近有人提出SLE的发病与C型RNA病毒有密切关系，作者对47例SLE测定血清干扰素结果72.3%增高，属型，含酸稳定和酸不稳定两种，干扰素的浓度与病情活动相平行，已知型干扰素是白细胞受病毒，多核苷酸或细菌脂多醣等刺激后产生的，此是否间接提示有病毒感染的可能，亦有人认为LE的发病与结核或链球菌感染有关。(四)物理因素 紫外线能诱发皮损或使原有皮损加剧，少数病例且可诱发或加重系统性病变，约1/3SLE患者对日光过敏，Epstein紫外线照射皮肤型LE患者，约半数病例临床和组织学上的典型皮损，两个月后皮肤荧光带试验阳性，如预先服阿的平能预防皮损，正常人皮肤的双链DNA不具有免疫原性，经紫外线照射发生二聚化后，即DNA解聚的胸腺嘧啶二聚体转变成较强的免疫原性分子，LE患者证实有修复二聚化DNA的缺陷，亦有人认为紫外线先使皮肤细胞受伤害，抗核因子得以进入细胞内，与胞核发生作用，产生皮肤损害，寒冷，强烈电光照射亦可诱发或加重本病，有些局限性盘状红斑狼疮曝晒后可演变为系统型，由慢性型演变成急性型。(五)内分泌因素 鉴于本病女性显著多于男性，且多在生育期发病，故认为雌激素与本病发生有关，通过给动物做阉割，雌NZB小鼠的病情缓解，雄鼠则加剧，支持雌激素的作用，于无性腺活动期间即15岁以下及50岁以后发生本病的显著减少，此外口服避孕药可诱发狼疮样综合征，有作者对20例男性SLE测定性激素水平发现50%患者血清雌二醇水平增高(对照组5%增高)，65%患者睾酮降低(对照组10%降低)，雌二醇/睾酮比值较健康对照组高，上述各种象都支持雌激素的论点，妊娠时SLE病情的变化亦与性激素水平增高有关，此后由于孕酮水平迅速增高，孕酮/雌二醇比值相应增高，从而病情相对平稳，产后孕激素水平降低，故病毒可能再度加重，近发现SLE患者血清中有较高的泌乳素值，导致性激素的继发性变化，有待进一步研究。(六)免疫异常 一个具有LE遗传素质的人，在上述各种诱因的作用下，使机体的免疫稳定机能紊乱，当遗传因素强时，弱的外界刺激即可引起发病，反之，在遗传因素弱时，其发病需要强烈的外界刺激，机体的免疫稳定紊乱导致免疫系统的调节缺陷，发生抑制性T细胞丧失，不仅在数量上，且功能亦减低，使其不能调节有潜能产生自身抗体的B淋巴细胞，从而使大量自身抗体形成而致病，有人在狼疮鼠中发现早期有B细胞的过度活跃，但没有见到调节T细胞的缺陷，提出产生自身抗体的B淋巴细胞株，逃脱了T细胞的控制调节，即在T淋巴细胞调节功能正常时，亦能产生自身抗体，亦即所谓SLE的B细胞逃脱理论，有人认为是由于辅助性T细胞的功能过强，引起免疫调节障碍产生大量自身抗体，亦有人提出可能是单核细胞或巨噬细胞的活力过度，通常产生某种因子，刺激辅助性T细胞，或直接刺激B细胞，引起自身免疫，提出“禁株学说”的人认为机体免疫稳定的紊乱，导致T，B细胞比例失调或B辅助/诱导细胞与T抑制/细胞毒性细胞比例失调，结果禁株淋厂细胞失去控制，过度增殖引起自身免疫病变。近研究发现SLE患者有细胞因子分泌异常，IL-1乃由单核巨噬细胞合成，它可使SLE的B细胞增殖，介导B细胞自发的产生IgG，形成免疫复合物，引起组织损伤，MRL/1pr小鼠肾巨噬细胞中含有较多IL-1mRNA，体外培养可产生大量IL-1，IL-1可诱导IL-6，IL-8，TNF等炎症因子产生，与狼疮肾炎发生有关，IL-1活性与光敏感有关，约50%患者血清中IL-2含量增高，几乎所有SLE患者血清中高水平的IL-2R，且活动期比缓解期高，IL-2主要由CD+4T细胞产生;为T细胞的生长因子，此外SLE患者血清IL-6水平升高，在活动期更明显，在SLE患者出现中枢神经SEL活动期，IL-10水平升高，IgG生成增多，较多证据提示IL-10在B细胞异常活化中起重要作用，这些细胞因子网络动态平衡失调引起异常的免疫应答，同时亦参与局部的致病性作用。关于自身抗原形成的机理可由于组织经药物，病毒或细菌，紫外线等作用后，其成分经修饰发生改变，获得抗原性;隐蔽抗原的释放，如甲状腺球蛋白，晶体，精子等在与血流和淋巴系统相隔离，经外伤或感染后使这隔离屏障破坏，这些组织成份进入血流，与免疫活动细胞接触成为具有抗原性物质;交叉过敏的结果。发病机制发病机制同样尚未明了，在SLE中主要是型变态反应，CLE中主要是型变态反应，但无论SLE还是CLE，其他类型的变态反应也都有参与，下面将简单介绍。1.CLE LE特异性皮肤损害的发病机制还不清楚，皮肤表现与全身损害之间的关系相当复杂，例如在活动性SLE和稳定性SLE的LE性皮损中没有根本差异，亦即无法在临床，组织病理及直接免疫荧光检查中观察CLE皮损是否伴有全身疾病和判断SLE是否活动。(1)免疫细胞：LE特异性皮肤损害是一种苔藓样反应，与移植物抗宿主病(GVHD)有相同的机制，是T细胞介导的自身免疫应答所致的损伤，当T细胞功能低下或丧失时就不会有LE的皮损，这可从全身性CCLE患者受到人类免疫缺陷病毒(HIV)感染后病情得以缓解的现象中得到证实，在LE表皮损害中出现的细胞免疫异常的现象还有朗格汉斯细胞减少;角质形成细胞表达类组织相容性抗原和与T细胞反应的黏附分子如ICAM-1;表达于抗原递呈细胞上的“B7-3”共同刺激配体在SCLE的角质形成细胞上也高表达。LE皮损在真皮内炎性浸润的特征为血管和附属器周围的单个核细胞浸润，这些细胞以辅助-诱导T细胞(CD4 )占优势，尤其是在发病早期，而B细胞相当少见，在DLE和SCLE损害中无明显差别，但HLA-DR抗原表达要比正常皮肤低。(2)自身抗体：基底膜在LE特异性皮损中增厚(经典DLE比SCLE更明显)，在真-表皮交界处可见不同类型的免疫球蛋白(Ig)与补体的沉积，在大部分情况下，沉积局限于致密层的组织内，与型胶原有关，SLE狼疮带的洗脱研究证明了它们包含抗核和抗基底膜带活性，这些Ig在CLE中的沉积似乎是皮肤炎症的结果而不是原因，因为在紫外线诱导的CLE损害中它们出现于细胞炎症之后，然而，它们可能促进了疾病过程，如诱导表皮基底层细胞的增生。又如新生儿红斑狼疮综合征(NLE)患儿的母亲有抗La(SS-B)和(或)抗-Ro(SS-A)抗体;个别抗-U1RNP抗体阳性的产妇所娩婴儿也有狼疮皮损，通过多种免疫技术证明在表皮细胞内有Ro抗原和La抗原及其抗体的存在，NLE的皮损一般在出生后6个月内消失，与婴儿血清内来自母体的抗Ro，抗La和抗UIRNP抗体的消失时间吻合，在成人SCLE和NLE皮损内的炎性浸润中T细胞占优势，可能是从母体来的抗体经过胎盘进入胎儿，以婴儿皮肤的T细胞为效应细胞，导致炎症，出现SCLE的特征性皮损。(3)紫外线：对CLE患者的正常皮肤反复予以大剂量紫外线照射会诱导出LE损害，尤其是在SCLE中，如Wolska等在24例SCLE中的15例(63%)通过简单暴露于紫外线(UV)诱导出 SCLE损害;Lehmann等在22例SCLE中的14例(64%)通过长波紫外线(UVA)和(或)中波紫外线(UVB)照射诱导出SCLE损害，其中UV占6例，UVA占2例，UVA加UVB 6例;Nived等提出即使在UVA-1的区域内也能诱导出LE的皮损，紫外线诱导的皮肤损害最早出现的病理变化是单核细胞聚集于血管周围，尔后是免疫球蛋白在血管周围沉积，吸引补体引起炎性表现，UV诱导LE特异损害的机制可能是：UV可能直接损害角质形成细胞，正常“隐蔽”抗原暴露，或诱导“新抗原”表达，例如，UVB能诱导Ro(SS-A)和UIRNP抗原从角质形成细胞内移至细胞表面，UV可能在有遗传倾向的个体诱导免疫介质的过度释放，如白介素-1，-肿瘤坏死因子，前列腺素-E，蛋白酶，氧自由基和组胺等。(4)遗传倾向：在大多数研究中观察到至少50%的SCLE病人是HLA-DR3表型，HLA-DR3表型与环形SCLE有强相关;HLA-DR2亦和SCLE有关，合并有干燥综合征(SS)的SCLE往往有HLA-B8，DR3，DRw6，DQ2和DRw52表型，有以上这些表型的患者产生很高水平的抗Ro抗体，最高的抗Ro抗体滴度是在那些被证明是HLA-DRw1/DRw2杂合子的人中发现，基因缺陷(如C2，C3，C4，C5的纯合子缺失)和C1酯酶抑制物也与SCLE和DLE有关，大部分C2或C4补体缺陷纯合子有抗RO抗体，C2和C4的位点都在第6号染色体上和HLA位点内，有研究显示C4缺陷可有染色体缺失，包括21-羟化酶基因缺陷，导致免疫复合物的清除障碍。(5)药物和激素：一些药物与CLE尤其是SCLE皮损的恶化和发展有关，药物诱导的SCLE与抗RO抗体有关，如Reed等报道了5例氢氯噻嗪诱发的SCLE，具有银屑病样和环形皮损，5人中都有抗Ro抗体和HLA-DR2和(或)HLA-DR3阳性，SCLE皮损在停用氢氯噻嗪后迅速缓解，但在16位长期予氢氯噻嗪而无SCLE的人中无一例有抗Ro抗体，经常服用避孕药的妇女也可出现CLE。2.SLE(1)遗传因素：SLE的发病有家族聚集倾向，同卵双生儿中发病率可达70%，第一级亲属中的发病率可达5%12%，显示了遗传易感性是SLE发病的一个重要因素，经典的遗传学研究，如MHC(人类主要组织相容性复体)，补体缺陷与SLE发病存在密切相关性，也支持这一观点，已知与SLE密切相关的主要是MHC-，类基因，尤其是MHC-类D区基因，与SLE联系密切的HLA(人类白细胞相关抗原)位点有：HLA-B8，DR2，DR3，DQA1，DQB1;补体为C2，C4(特别是C4A)和CR1缺乏，在D区DR和DQ基因位点之间有特别强的“连锁不平衡现象”，MHC-类分子的C4AQO等位基因位点与SLE有较肯定的联系，主要表现在C2，C4等多种补体成分缺乏，此外，T细胞受体(TCR)基因和某些Gm标记也与SLE有密切联系，如TCRB链基因多态性，免疫球蛋白重链(Gm)，轻链(Km)的同种异型和Gm基因中一个片段的缺失，在SLE的MHC分子，抗原性多肽，TCR三分子复合物的相互作用中，机体不能够区分“自己”与“非己”多肽成分，导致自身免疫反应发生。MHC类基因位点与SLE中某些类型自身抗体的产生密切相关，如与抗DNA抗体相伴的基因风险因子有DR2，DR3，DR7和DQB1;与抗Sm抗体相伴的有DR4，DR7，DQw6;抗RNP抗体伴有DQw5和DQw8;抗磷脂抗体伴有DR4，DR7，DR53和DQw7，存在于患者血清中的以上某一自身抗体在临床上常有相应的特殊表现，因此可以说以上基因在“塑造”自身抗体谱的同时也“塑造”了疾病的临床亚型。近年来人类基因组计划使寻找SLE这一多基因病疾病易感位点成为可能，尽管SLE的定位研究受到遗传异质性，临床表现异质性，外显率低和民族背景多样性的影响，但自从1997年根据狼疮鼠模型连锁研究定位的小鼠易感位点以及人鼠同源性确定的人类1号染色体一段区域进行人类SLE连锁分析以来，截止到2000年12月底止，定位人类SLE易感位点的文献报道已有6篇，虽然各个独立研究所发现的Lod分数最高的易感位点几乎各不相同，但以Lod分数2为感兴趣的阳性下限多数研究都在1号染色体上发现了1个或几个易感位点，尤其是由人鼠同源性确定的一段区域，与经典研究不同的是MHC基因位点并不总是呈现为阳性位点，只有Gaffney PM小组通过增补82个多发家系，在总数为187个家系的样本群里再次证实6p11-21是Lod分数最高的，就目前的研究结果来看，普遍得到认可的观点是SLE遗传易感性非常复杂，不同民族背景的SLE相关疾病易感位点应该不同，而且呈现不同的组合。(2)环境因素：同卵双生儿中SLE发病的一致性小于100%，表明种系基因的相同尚不足以发病，环境等其他因素也与之有关，但迄今为止没有发现一个特异的环境致病因子，但是不同的致病因子有可能在不同的患者中诱发SLE。感染：SLE与某些病毒感染有关，据报道患者体内至少有针对12种不同病毒和4种反转录病毒的高滴度IgG和IgM抗体，还从患者内皮细胞，皮损中发现类似包涵体的物质，其诱发SLE的可能机制是“分子模拟”，如EB病毒与Sm抗原有相同的抗原表位，二种抗原与抗体间有交叉反应，类似的例子还有抗Sm抗体能与HIVP24gag抗原起交叉反应;一些抗核糖核酸蛋白抗体可以和几种C型反转录病毒：P30gag蛋白起交叉反应，病毒诱导或改变了宿主抗原：如单纯疱疹病毒可以诱导出较高水平的Sm抗原，多克隆激活和旁路免疫刺激：感染可导致大量淋巴细胞活化，如肺炎克雷白杆菌与正常人单个核细胞培养后可产生多种抗DNA抗体及抗心磷脂抗体，还可诱导出鼠LE模型，其机制主要与多克隆激活和旁路免疫刺激有关，由于淋巴细胞活化，产生大量细胞因子，从而引发SLE。还有些病毒感染会出现与 SLE相同的症状，如感染细小病毒19的患者，表现为高热，面部蝶形红斑等多发性，多形性皮疹，关节痛，蛋白尿，浆膜炎和高滴度的抗核抗体，激素治疗有效，预后良好。紫外线：紫外线能诱发LE或使病情加重，约1/3的患者有光敏，其机制可能是经照射后皮肤的DNA转变成较强免疫原性分子;皮肤细胞受损害后抗核抗体得以进入细胞内;角质形成细胞产生多种白细胞介素(IL-1，IL-3，IL-6)以及粒细胞-巨噬细胞克隆刺激因子(GM-CSF)和肿瘤坏死因子(TNF)等细胞因子;影响巨噬细胞处理抗原的能力和T细胞的活化，某些药物诱发的LE也与紫外线的作用有关。药物：某些药物能诱发LE或使病情加重，更多见的是出现LE样综合征，能够诱发LE的药物的结构特点是含有一个反应性芳胺基团或联胺基团。食物：一些食物如芹菜，无花果，灰菜，紫云英，油菜，黄泥螺及食海藻的鱼类等具有增强患者光敏感的潜在作用，蘑菇等蕈类，某些食物染料及烟草因含有联胺也具有诱发LE的潜在作用。(3)性激素代谢异常：SLE主要累及女性，育龄期妇女患病率高于同龄男性813倍，但青春期前和停经后的女性患病率仅略高于男性，显示性激素与SLE的发生有关，SLE患者的雌激素水平高于正常人，而雄激素低下，雌/雄激素比值升高;口服雌激素类避孕药后使SLE出现或加重，并出现LE细胞;泌乳素(PRL)水平升高;有的男性SLE患者可见先天性睾丸发育不全;对SLE鼠行卵巢切除或用雄激素治疗有效，雌激素与SLE有关的机制是它能调节免疫反应，抑制天然杀伤细胞(NK)和抑制性 T细胞(Ts)功能，增强B细胞活性而刺激Ig和自身抗体产生，SLE患者性激素的代谢异常与体内微粒体同工酶的遗传缺陷有关，因此，性激素代谢异常可能也与遗传有关。(4)免疫失衡：由于遗传，环境因素之间复杂的相互作用，造成易感者细胞与体液免疫反应的严重失衡，正常的免疫耐受机制受破坏，导致SLE的发生和发展，SLE的免疫学改变是多方面的，涉及几乎所有的具有免疫功能的细胞/细胞因子及产物，它可以说是SLE的一种继发现象，而不是“病因”，免疫学异常的主要表现是Ts和NK在数量和功能上的缺陷而不能调节B淋巴细胞，辅助性T细胞(Th)功能亢进，大量自身抗体生成，单核-巨噬细胞通过产生细胞因子刺激Th或直接刺激B细胞引起自身免疫，而同时它们的清除功能却有缺陷，不能清除沉积于血管壁的免疫复合物。红斑狼疮的症状红斑狼疮的症状:白细胞减少白细胞尿斑秃斑疹闭经便血剥脱性皮炎肠穿孔1.CLE(1)CLE的分类：根据Gilliam的分类，CLE可分为“红斑狼疮特异性”与“非红斑狼疮特异性”两大类。红斑狼疮特异性：A.急性皮肤型红斑狼疮(ACLE)：局限性，广泛性。B.亚急性皮肤型红斑狼疮(SCLE)：环状红斑型，丘疹鳞屑型。C.慢性皮肤型红斑狼疮(CCLE)：“经典型”DLE局限性，广泛性肥大性(疣状)ALE。狼疮性脂膜炎(深在性狼疮);黏膜狼疮;肿胀性(瘤样)狼疮;冻疮样狼疮;DLE扁平苔藓重叠。非红斑狼疮特异性：A.皮肤血管炎性疾病：血管炎，白细胞破碎性可触觉的紫癜，荨麻疹性血管炎，结节样动脉周围炎;血管病变Dego病样，萎缩性白斑;甲周毛细血管扩张;网状青斑;血栓性静脉炎;雷诺现象; 红斑肢痛症。B.脱发(非瘢痕性)狼疮发，毛发生长终期脱落，斑秃。C.指(趾)硬化。D.类风湿结节。E.皮肤钙沉着。F.红斑狼疮非特异性大疱性损害，获得性大疱性表皮松解;疱疹性皮炎样大疱性红斑狼疮;红斑性天疱疮;大疱性类天疱疮; 迟发性皮肤卟啉症。G.荨麻疹。H.丘疹结节性黏蛋白沉积症。I.皮肤松弛。J.多形红斑。K.下肢溃疡。L.扁平苔藓。(2)CLE的皮损特点：ACLE：绝大部分患者表现为典型的“蝶形红斑”或颧部皮炎，以面部融合对称的红斑和在颧部隆起的水肿为特征，炎症越过鼻梁，而鼻唇沟却不被累及，亦有仅出现于单侧的ACLE，前额，眼眶和颈部V形区(光照区)也可累及，损害有时以面部散在的斑疹和丘疹开始，逐步融合和角化，少见的ACLE正可表现为广泛的麻疹样红斑，光敏性皮炎以及假性中毒性表皮坏死松解，皮损消退后不留瘢痕，但可导致色素沉着或色素减退，口腔和鼻腔黏膜的浅层溃疡可以和ACLE同时出现，腭，牙龈和舌黏膜是最好发的部位。临床上单纯的ACLE很少发生，大都是SLE的一部分;少数与SCLE同时发生。SCLE：不同于ACIE的是SCLE为一有血清学，基因和临床特征的LE亚群。其皮损特点为丘疹鳞屑型和环状红斑型(图13)，伴高度光敏感。SCLE的皮损最初表现为丘疹或红斑，可发展为带鳞屑的丘疹或环形(多环形)的斑块，约一半的患者呈丘疹鳞屑样或近似于银屑病样的皮损，另一半的患者呈环形(多环形)表现;有的可同时有这两种表现，好发于阳光暴露部位如上背，肩，手臂伸侧，颈胸V字形区，但很少发生于面部，尤其是面部的中心地带，SCLE皮损的少见类型为多形红斑型，如Romell综合征，多发生在血清中有抗La抗体的情况下;更少见的皮损类型为酷似中毒性表皮坏死松解，由强烈的基底细胞损伤产生;剥脱性皮炎罕见，典型的SCLE皮损愈合后不留瘢痕，但可有长期的甚至是永久性的皮肤色素减退或消失，毛细血管扩张也会发生。少数SCLE除可有ACLE的皮损外，约20%的SCLE可有DLE的皮损，可以在SCLE之前出现，SCLE的DLE通常局限于头皮部，但有时也可以是广泛散在的，并可发生萎缩性瘢痕，秃发，无痛性黏膜损害，甲周毛细血管扩张，皮肤血管炎，雷诺现象和网状青斑等非狼疮特异性皮损也可在SCLE中出现。根据美国风湿病学会1982年修订的“SLE分类标准”，50%的SCLE可归于SLE，约有20%的SCLE合并有干燥综合征，这些患者除有抗Ro和抗La抗体外其皮损都以环状红斑型为特征，血管炎的发病率亦有升高，组织病理表现为明显的黏蛋白沉积，近10%的SCLE可出现明显的肾脏累及，伴有白细胞减少，高滴度抗核抗体，其皮损以丘疹鳞屑型为特征。CCLE：根据Gilliam的分类，CCLE共有6种形式，但DLE是最常见的类型，DLE分为“局限性”与“播散(全身)性”两种类型，前者局限于头面部，后者累及颈以下部位，皮损特点为扁平或稍隆起，边界清楚的红斑和斑块或丘疹，表面可有程度不同的黏着性鳞屑，祛除这些鳞屑有时能见到形状上类似于地毯钉的“地毯钉征”(角栓刺);随着皮损的缓慢发展，中央呈现萎缩和色素减退，毛细血管扩张，周围色素沉着，DLE好发于暴露于日光的部位如面，手，耳，足，颈部V形区和上肢外侧，头皮也常累及，面部所有区域均可累及，包括眉和眼睑，最好发的部位是颧，鼻，口唇，但鼻唇沟处一般不累及(图4，5)，也可发生于完全不暴露于阳光的区域，如腹股沟处，同形反应可以解释其原因，因DLE皮损可以由外伤引起，如感染，冻伤，灼伤等，不同于ACLE和SCLE，DLE皮损更持久，并可产生瘢痕，尤其是发生于头皮，眉毛处的DLE，因毛囊破坏导致不可逆的瘢痕性秃发，若有明显的角化过度就可形成隆起的肥厚(疣状)皮损，好发于面，上肢伸侧和上背，又称“疣状DLE”或“增生性DLE”，“肥厚性DLE”，此型DLE易有扁平苔藓的表现，DLE若与扁平苔藓并存时即为“DLE扁平苔藓重叠”，DLE患者多无自觉症状，少数可有轻度瘙痒，但发生于掌跖的DLE疼痛可以相当明显。CCLE的另一种常见形式为黏膜狼疮，是黏膜的DLE，占CCLE中的25%，口腔黏膜是最好发的部位，尤其是颊黏膜，义齿会促进损害;但鼻腔，生殖器黏膜和眼结膜也可累及，眼结膜累及时损害的瘢痕可能会导致永久性的睫毛脱失和睑外翻，损害开始时可以是疼痛性红斑，以后发展为类似于苔藓样的斑片;颊黏膜的DLE往往呈慢性的，辐射状白色条纹，可有毛细血管扩张;腭黏膜为隆起的白色的过度角化的网状条纹，包绕或间杂着蜂窝状的点状红斑，黏膜DLE的陈旧皮损中心可有疼痛性溃疡和萎缩，黏膜损害可以是活动性SLE的一个特征，但也可发生于没有全身表现的LE患者，与CLE和血清学之间也无明显关联，但有慢性口腔黏膜以及皮肤DLE发展为鳞癌的报道，因此对有不对称的，表现为硬结节的黏膜或皮肤DLE都应该活检以排除鳞癌。冻疮样狼疮以指(趾)，足，小腿后侧，肘，膝，鼻和耳等处的红紫色斑片为特征，被湿冷的气候诱发，随着这些损害的发展，DLE的典型的临床和组织病理特征逐步显现，有冻疮样狼疮的患者常在头面部有典型的DLE损害。深在性狼疮即狼疮性脂膜炎(LEP)，也称Kaposi-Irgang病，是CCLE的一种较少见形式，是发生于真皮浅层和皮下组织的炎性损害，绝大部分发生于妇女，约2%的SLE并发此症，也可以单独发生，LEP的临床特征是深部结节，直径在13cm，覆盖其上的皮肤可有或无DLE损害;覆盖其上的皮肤会和坚固的皮下结节粘连，并被内拉，形成较深的碟形凹陷，多出现于臀部，胸腹部，上臂和头面部，发生于面部的融合性病变会产生类似脂肪萎缩的外观，在深度陈旧的病灶上可以出现营养不良性钙化，发生在乳房的LEP在临床上和放射学上都类似于肿瘤。肿胀性LE是CCLE的一种少见形式，皮肤肿胀，发热，类似荨麻疹样斑片，直径数厘米甚至整个面颊或肢体，这种皮肤表现是由于在真皮处有大量黏蛋白沉积所致，而DLE的组织学改变在肿胀性LE不明显，易导致诊断上的混淆，有报道肿胀性LE的光敏率极高。(3)LE的大疱性皮损：大疱性皮肤损害也可以出现于LE，是LE非特异性皮损之一，它可发生于LE特异性皮损如ACLE和SCLE中，是表皮基底层空泡样变性的直接扩展，基底细胞层的液化变性使表皮下形成裂隙，引起皮肤水疱，偶尔严重时还会产生中毒性表皮坏死松解的表现，大疱性皮损在抗Ro抗体阳性的患者中最易发生，在暴露于紫外线后可产生此类型的皮损;在SCLE患者中，水疱的形成被限制在进展期环状红斑损害的边缘上，DLE很少有表皮下大疱形成。在SLE中最多出现的是大疱性类天疱疮的皮损(大疱性SLE，BSLE)，皮肤直接免疫荧光在表皮-真皮连接处有颗粒或细线状IgG，IgA，IgM及C3的沉积，这种Ig的沉积在电镜下位于基底膜真皮侧的致密板下;间接免疫荧光可在患者血清中检测到抗基底膜抗体，该抗体的分子量为250kD。其他类型的非狼疮特异性皮肤损害大都伴随于SLE。(4)CLE与SLE的关系：典型DLE发展为SLE的风险据估计在5%10%之间，全身性DLE(颈部以上及以下均累及)者有免疫异常的比例更高，比局限性DLE有更高的发展为SLE的可能，也有SLE患者在系统性症状消失后出现DLE皮损，若DLE病人出现弥漫性非瘢痕性秃发，甲周毛细血管扩张，雷诺现象，皮肤血管炎等非特异性LE皮损和全身性淋巴结病，则大都为SLE，当CLE患者出现难以解释的贫血，显著的白细胞减少，梅毒试验假阳性，持续高滴度ANA或抗DNA抗体，高-球蛋白血症，血沉的显著升高(50mm/h)，非阳光暴露区正常皮肤的真-表皮交界处Ig沉积(狼疮带试验阳性)等都是DLE发展为SLE的血清学风险因子。据估计约1/4的SLE在病程中会出现DLE损害，此时往往预示相对温和的病程，因为弥漫增殖性肾小球肾炎这些致命的SLE往往无DLE损害，疣状DLE与经典DLE相比发展为SLE的可能性更小;约50%的LEP伴随于SLE，但病情相对温和;冻疮样狼疮比经典的DLE更易伴发SLE，浅表的一过性无痛性口腔或鼻腔黏膜溃疡常在活动性SLE病人中出现，并被列入修订的11条SLE分类标准之一;而慢性黏膜DLE最常见于非致命的SLE中，狼疮性肾炎患者很少见到有慢性黏膜DLE。2.SLESLE的表现多样，除累及皮肤黏膜，毛发及指甲外，骨关节，肌肉，肾，心血管，肺，肝，脑与神经系统，血液，脾与淋巴结等所有脏器。(1)全身症状：乏力，体重下降;发热，且多为高热，年轻患者更易发热;均出现于疾病初期。(2)皮肤黏膜：约80%的患者有皮肤，黏膜损害，可为首发症状(图6)，除前述的不同类型的CLE外皮下类风湿结节也可在SLE中出现。(3)骨关节和肌肉：骨关节和肌肉症状常与SLE的病情活动有关。关节：系炎症性关节病，大小关节均可受累，呈游走性关节肿胀，疼痛，多为对称性，晨僵亦多见，但30min，关节不发生畸形，但Jaccord综合征有指关节畸形，出现关节半脱位和挛缩，易与类风湿关节炎的手畸形混淆。骨：无菌性骨坏死，通常发生于股骨头等负重关节，无菌性骨坏死既可以是SLE的原发病变，也可以继发于使用糖皮质激素后。肌肉：出现肌痛，肌无力和压痛，甚至还可有血清肌酶升高和类似肌炎的组织学改变，肌肉症状也以近端为著。(4)肾脏：肾脏受累很常见，有临床症状者可达70%，肾活检或尸检肾受累几乎达100%，表现为肾炎或肾病综合征，出现程度不同的蛋白尿，血尿，白细胞尿，管型尿，水肿，高血压及肾功能不全等，狼疮性肾炎的预后与组织病理分型有关，其中的型弥漫增殖性狼疮性肾炎的预后最差(表1)。WHO狼疮性肾炎病理分型：型正常肾组织型系膜增殖性狼疮性肾炎型局灶增殖性狼疮性肾炎型弥漫增殖性狼疮性肾炎型膜性狼疮性肾炎型硬化性狼疮性肾炎(型，型的表现)狼疮性间质性肾炎(肾小管间质炎症，肾小球损害轻)(5)血液系统：贫血：贫血的轻重与病情严重程度和病程长短有关，多为轻至中度，可分为二大类，一类为非免疫性贫血，较多见，缺铁性和再生障碍性贫血也包括其中，另一类为自身免疫性溶血性贫血，多由抗红细胞抗体，冷凝集蛋白及药物所致，伴有网织红细胞增多，Coomb试验阳性，脾大，血结合珠蛋白水平降低等，虽然自身免疫性溶血性贫血对诊断SLE具有重要意义，但临床上发生率并不高。白细胞异常：主要是中性粒细胞和淋巴细胞数减少，前者4.5109/L，后者1.5109/L，并可检测到抗这两种细胞的抗体，嗜酸性粒细胞增多，可达白细胞总数的10%，嗜碱性粒细胞减少。血小板减少和功能异常：血小板减少在SLE中非常多见，抗血小板抗体是引起血小板减少的主要原因，血小板功能异常表现为黏附，聚集功能异常，原发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)和血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)与SLE有较强的相关性，可与SLE的其他症状一齐出现或先有ITP或TTP，数年后成SLE。骨髓：常见骨髓增生低下，少见骨髓纤维化。脾和淋巴结：脾可肿大，甚至脾功能亢进;少有脾萎缩，伴脾功能低下，淋巴结肿大以颈部和腋窝最多见。(6)呼吸系统：胸膜：多为双侧胸膜炎，可以是首发症状，胸腔积液为渗出性，涂片中可见狼疮细胞，抗核抗体阳性，其滴度与血清中相似或更高，补体降低。肺浸润性病变：分为：A.急性狼疮肺炎：并发肺出血或发展成成人呼吸窘迫综合征(ARDS)。B.慢性狼疮肺炎：即弥漫性肺间质纤维化(间质性肺炎，ILD)，多见于病程长的患者，肺功能检查呈限制性通气障碍，肺容量降低，一氧化碳(CO)弥散功能是最敏感的检测方法，高分辨率CT(HRCT)联合CO弥散功能检测能早期发现ILD患者。肺动脉高压和肺栓塞：二者都和抗心磷脂抗体有关，肺动脉高压还可继发于ILD，而肺栓塞往往由抗心磷脂抗体直接引起。(7)心血管：心包炎：最常见，心包积液为渗出液，超声心动图是最敏感的诊断方法。心肌病变：发生率高，但出现临床症状少，心肌炎时外周血肌酶可升高，超声心动图是诊断心肌病变的较敏感方法，主要征象是左室功能异常。冠状动脉病变：冠状动脉粥样硬化是SLE死亡的重要原因之一，诊断困难在于患者可无心前区疼痛，即使发生心肌梗死时也无疼痛，冠状动脉栓塞与抗心磷脂抗体有关。(8)消化系统：消化道表现：食欲不振，恶心呕吐，腹泻，在SLE中非常多见;吸收不良，食管蠕动障碍，出血性胃炎等也可出现。肝脏病变：最多见的肝脏病变为肝功能异常，重者有低蛋白血症，肝肿大和黄疸，其中“狼疮性肝炎”的病理改变与慢活肝相似，大都出现均质型抗核抗体，抗平滑肌抗体及抗线粒体抗体，肝功能在LE的其他脏器的损害均得到控制后仍无好转，预后差。狼疮性腹膜炎和狼疮性肠系膜血管炎：前者以腹痛为主要表现，并可出现少量腹水，还可引起肠粘连，肠梗阻，后者为持续性腹部绞痛，发热，血便及腹膜炎的症状，以及肠穿孔或肠麻痹，出血性回肠炎和肠套叠，重时还可有肠段坏死。胰腺炎：较少见，LE性胰腺炎多由胰腺血管炎引起，此类患者大都有典型的皮肤血管炎表现以及雷诺现象;临床表现可不典型，血，尿淀粉酶恢复较慢，可在症状完全消失，影像学检查完全恢复后而血，尿淀粉酶仍不恢复，LE性胰腺炎几乎都为轻型(水肿性)，可发展为慢性，重型(出血坏死性)罕见。(9)神经精神系统：神经系统：癫痫常见，其次为脑血管病，颅神经麻痹，周围神经病变等，血清中抗淋巴细胞抗体，抗神经元抗体以及干扰素增高与狼疮性脑病有关，脑脊液中细胞数，蛋白，抗核抗体，IgG和免疫复合物水平升高，C4和葡萄糖水平降低对诊断狼疮性脑病有帮助，脑电图在活动性狼疮性脑病时约80%都显示异常，呈弥散性慢波节律，如有癫痫时则呈局灶性棘波，尖波或慢波。精神障碍：主要表现为：A.精神病样反应，以精神分裂症最多见。B.器质性脑病综合征。C.情感障碍和神经反应，多表现为忧郁症，反应淡漠，焦虑，有自杀倾向。糖皮质激素的治疗也会引起精神症状，但主要表现为欣快，兴奋，失眠以及焦虑等。磁共振(MRI)检查对早期诊断很有意义，MRI可发现无临床症状和体征的SLE患者有脑缺血或梗死灶，尤其是在抗心磷脂抗体阳性和有皮肤血管炎的患者中;MRI显示弥漫性脑部病变，往往会出现精神症状。3.药物性红斑狼疮药物性红斑狼疮是药物诱发的在临床表现与血清学反应上与自发的SLE极为相似的综合征，其临床特点为：症状和实验检查的异常是可逆的，停药后可自行消失;症状较轻，以全身症状，关节炎，浆膜炎为主要表现，也可有肝功能异常，肝脏肿大和皮疹，但肾脏，中枢神经系统和血液系统很少累及;发病年龄大于自发性SLE，以中老年为主;血清学检测除有抗核抗体外，90%以上的药物性红斑狼疮可检测到抗组蛋白抗体，虽然有报道30余种药物可诱发LE，但已确定并在临床上广泛应用的有肼苯达嗪，普鲁卡因胺，异烟肼，氯丙嗪，甲基多巴以及青霉胺，甲巯咪唑(他巴唑)和口服避孕药等。红斑狼疮饮食保健红斑狼疮食疗(以下资料仅供参考，详细需咨询医生) 1、海带荷叶扁豆粥 原料：水发海带50克，鲜荷叶3张，扁豆50克。 制法：将扁豆洗净加水煮八成熟，放入切碎的海带和切碎的鲜荷叶，共同煮烂成粥。 功效：海带性咸寒，可清热利水;荷叶有清热解暑键脾作用;扁豆味甘性平有键脾和中、消暑化湿功效。本食疗方适用于热毒炽盛型系统性红斑狼疮早期、有低热尿少，便干胃口不佳的病人。 2、柴胡根丝瓜薏仁汤 原料：柴胡30克，嫩丝瓜1条，薏米50克; 制法：将柴胡入锅,加水煎煮去渣留汁，嫩丝瓜去皮切段，将薏米用柴胡汁煮烂加丝瓜煮将柴胡入锅加水煎煮去渣留汁，嫩丝瓜去皮切段，将薏米用柴胡汁煮烂，在加丝瓜煮5分钟即成。功效：柴胡有清热凉血疏肝作用，丝瓜性甘凉、凉血解毒，用于系统性红斑早期有发热或感冒时。红斑狼疮饮食宜忌宜 红斑狼疮的食补类型很多，食物依其食性有平补、清补、温补三大类。狼疮病人阴虚的多，内热、血热而有热象的多，故食物应以清补、平补为主，参合温补。1. 大米、小米、高梁、大麦、小麦、燕麦、红薯、山药、芋艿、芡实、土豆、毛豆、蚕豆、赤豆、扁豆、青豆、菜豆、豇豆、白砂糖、苹果、椰子、橄揽、白果、菠萝、鲜葡萄、莲子、花生、芝麻、葵花子、南瓜子、南瓜、丝瓜、黄瓜、青菜、白菜、卷心菜、胡萝卜、猪肉、猪腰、鸽子、兔肉、鸡蛋、鹌鹑、鲤鱼、青鱼、鳗鱼、鲳鱼、鲈鱼、乌贼鱼、鱿鱼、鲜贝、泥鳅、菜油、豆油、酱油等。 以上这些食物，性味平和，稍有偏温或稍偏凉，是正常人或病人为维持健康和生命所必需的，只要没有过敏，有些食物可每天食用，有些可继续交替食用。 2. 甲鱼、乌龟、鸭、黑鱼、海蜇、蚌肉、蛤肉、蟹、螺蛳、甘蔗生梨、生藕、荸荠、慈菇、百合、银耳、西瓜、冬瓜、绿豆、西瓜子仁、苡米仁、莴笋、茭白、竹笋、茄子、莼菜、蕹菜、西红柿、米苋、紫菜、芹菜、草头、萝卜、金针菜、荠菜、蒿菜、香椿、枸杞子、马兰头、黑木耳、茶叶等。 以上食物性凉，久食清火，内热之体相宜，有些还能滑肠，软化大便，但对其中蚌、蛤、蟹、螺、海蜇过敏者，则不能使用。莴笋能引起视力模糊，有眼睛损害者也不宜食用。 3. 鸡、鹅、牛、羊、狗、马、鹿、牛奶、乳制品、胡桃肉、桂圆肉、荔枝千、红枣、黑枣、橘子、甜橙、栗子、桃子、石榴、饴糖、红糖、蜂蜜、咖啡、可可、黄鳝、鲫鱼、鲢鱼、带鱼、淡菜、海参、蛏子、海虾、辣椒、甜椒、大葱、大蒜、韭菜、芥菜、榨菜、香菜。 调味品大多温热，胡椒、花椒、桂皮、桂叶、茴香、红豆蔻、姜、葱、酒、醋等。至于蛇肉，品种较多，性温、性凉、性平的均有，不能一概而论。 温补的食物一般能量较高，有的是高糖、高蛋白或胆固醇较高;有的能引起兴奋，或加速血液循环，加速新陈代谢，从而产生热的感觉，为冬天御寒所必须。狼疮性低蛋白血症浮肿者，必须补充高蛋白，鸡、鹅、牛奶、鱼类、海参、虾等是可以吃的，糖、橘子、胡桃、枣子等果品也是可以吃的，或者与清补食品混合交替进食。 红斑狼疮食疗保健对部分脾肾两虚、气血两亏的人才需要以温补、平补为主，参合清补。 忌1.不食用或少食用具有增强光敏感作用的食物：如无花果、紫云英、油菜、黄泥螺以及芹菜等，如食用后应避免阳光照射。磨菇、香菇等蕈类和某些食物染料及烟草也会有诱发系统性红斑狼疮的潜在作用，也尽量不要食用或少食用。 2.注意戒烟、戒酒。香烟中的尼古丁等有害成分能刺激血管壁而加重血管炎症，应戒除。酒性温烈，会加重SLE病人的内热症状，不宜饮用。 3.注意避免使用含雌激素的药品和食品。紫河车(胎盘)、脐带、蜂皇浆、蛤蟆油、某些女性避孕药均含有雌激素，而雌激素正是SLE发病的重要因素之一。 4.注意不能食用红辣椒，韭菜，猪头肉，狗肉，海物，非新鲜鸡蛋和变质的食物。避免接触农药和化肥。在中医临床发现，有很多狼疮复发病人食用过以上食物或接触过以上的化学物品。红斑狼疮预防1.树立乐观情绪，正确地对待疾病，建立战胜疾病的信心，生活规律化，注意劳逸结合，适当休息，预防感染。2.去除各种诱因，包括各种可能的内用药物，慢性感染病灶等，避免刺激性的外用药物以及一切外来的刺激因素。3.避免日光曝晒和紫外线等照射，特别在活动期，需要时可加涂防日光药物如3%奎宁软膏，复方二氧化钛软膏，15%对氨安息香酸软膏等，其他如寒冷，X线等过多暴露也能引起本病的加剧，不可忽视。4.对肼酞嗪，普鲁卡因，青霉胺，抗生素和磺胺药要合理作用。5.患者应节育，活动期需避免妊娠，若有肾功能损害或多系统损害者，宜争取早作治疗性流产。红斑狼疮治疗斑狼疮中医治疗方法(1)盘状红斑狼疮： 气血淤滞型： 治法：活血化瘀，软坚散结。 方药：秦艽10g、乌蛇10g、漏芦10g、黄芪10g、丹参15g、鸡冠花10g、玫瑰花10g、鬼箭羽15g、凌霄花10g、白术10g、女贞子15g、白花蛇舌草30g。也可服用秦艽丸、散结灵配合交替用。 阴虚火旺型： 治法：养阴清热，活血化瘀。 方药：南北沙参各15g、石斛15g、元参15g、佛手参15g、黄芪15g、干生地15g、丹参15g、花粉15g、赤芍15g、紫草15g、鸡冠花10g、黄连10g。也可选用六味地黄丸、知柏地黄丸、当归丸、大补阴丸等。 单味中草药：可用青蒿30g/d，煎服或浸膏片(每片合生药1g)3次/d，每次1015片。昆明山海棠去皮(每片50mg)，每次24片，3次/d;雷公藤多甙3次/d，3060mg/d。 (2)亚急性皮肤型红斑狼疮：方药：凌霄花10g、鸡冠花10g、玫瑰花10g、野菊花10g、白术10g、伏苓10g、女贞子15g、菟丝子15g、地骨皮15g、青蒿15g、鸡血藤15g、白花蛇舌草30g。 中草药可服昆明山海棠或雷公藤，用法及用量参见盘状红斑狼疮治疗。 (3)系统性红斑狼疮： 毒热炽盛型： 治法：清营解毒，凉血护阴。 方药：解毒凉血汤加减。 羚羊角粉0.6g(分冲)、双花炭15g、生地炭15g、板蓝根30g、白茅根30g、元参15g、花粉15g、石斛15g、草河车15g、白花蛇舌草30g。高热不退者可加犀角粉或羚羊角粉，安宫牛黄散;神昏谵语加马宝或蛇胆陈皮末;心力衰竭加西洋参或白人参;红斑明显加鸡冠花、玫瑰花、凌霄花。 分析：此型见于红斑狼疮急性活动期。羚羊角粉归肝、心经，平肝熄风，清热解毒;双花炭解血分毒热;生地炭、白茅根清热凉血养阴;板蓝根、草河车、白花蛇舌草清热解毒;元参、花粉、石斛护阴。 气阴两伤型： 治法：养阴益气，活血通络。 方药：南北沙参各15g、石斛15g、元参30g、玉竹10g、党参15g、生黄芪30g、当归10g、丹参15g、鸡血藤15g、秦艽15g、乌蛇10g。持续低烧加地骨皮、银柴胡;月经不调加益母草、泽兰;心悸加紫石英、合欢花;头晕头痛加茺蔚子、钩藤、川芎、菊花。也可服用八珍益母丸，养阴清肺膏。 分析：此型临床也较为常见，往往是在高热之后出现，常常有全血细胞减少，血沉较快。南北沙参、石斛、元参、玉竹养阴清热;党参、生黄芪、当归补气养血;丹参、鸡血藤、秦艽、乌蛇活血通络。 脾肾两虚型： 治法：健脾益肾调和阴阳。 方药：黄芪1530g、党参15g、太子参15g、白术10g、茯苓10g、熟地15g、女贞子15g、菟丝子15g、车前子15g、仙灵脾10g、肉桂10g、丹参15g、鸡血藤30g、草河车15g、白花蛇舌草30g。全身水肿加用海金沙、抽葫芦、仙人头;腰疼加川断、杜仲;腹胀胁痛加厚朴、陈皮、香附;尿闭加肾精子。也可服用滋补肝肾丸，黄精丸、六昧地黄丸。 分析：此型狼疮实验室检查常有尿液异常，严重的肾功能异常，多见于狼疮性肾炎。若病至后期，因肾阳久衰，阳损及阴，可出现肾阴虚为主的病证;七情内伤，肝郁日久化热耗伤肝阴，二阴俱损则出现肝肾阴虚的一派证候。黄芪、党参、太子参、白术、茯苓健脾益气;熟地、女贞子、菟丝子、车前子益肾;仙灵脾、肉桂温阳利水;丹参、鸡血藤活血化瘀;草河车、白花蛇舌草清热解毒。阴虚明显者加沙参、麦冬、石斛等。 脾虚肝郁型： 治法：健脾舒肝，活血理气。 方药：白术10g、茯苓15g、柴胡10g、枳壳10g