腹腔镜胆囊切除术.doc

腹腔镜胆囊切除术 【适应证】 1有症状的胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎等）。 2无症状但伴有糖尿病的胆囊疾病（结石直径2cm、陶瓷胆囊等）。 【禁忌证】 绝对禁忌证： 1伴有严重脏器功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者。 2出现严重并发症的急性胆囊炎，如：胆囊坏疽、穿孔。 3伴急性胆石性胰腺炎者。 4伴急性重症胆管炎者。 5胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者。 6慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积0.5cm（B超测量）。 7肝硬化伴门静脉高压者。 8中、后期妊娠者。 9伴有腹腔感染、腹膜炎者。 10伴凝血功能障碍者。 11伴膈疝者。 相对禁忌证： 1结石性胆囊炎急性发作期。 2慢性萎缩性结石性胆囊炎。 3胆总管结石病梗阻性黄疸。 4Mirizzi综合征、胆囊颈部结石嵌顿。 5既往有上腹部手术史。 6病态肥胖。 7腹外疝。 在开展腹腔镜胆囊切除术的初期应选择较简单的病例，尽量避免选择有相对禁忌证的病人。在取得充分的经验之后，可逐渐的将相对禁忌证并为手术适应证。 【操作方法】 1围手术期准备同开腹胆囊切除术。术前应放置鼻胃管引流胃内容物，以利术中手术野的暴露。 2检查仪器检查腹腔镜各手术设备连接无误，并运转正常。 3麻醉通常采用全身麻醉，因为全麻易于呼吸道的管理。 4体位仰卧位、头高脚低，右侧略抬高。 5建立气腹于脐下或脐上做一10mm横切口。由此进入气腹针（Veress针），气腹针穿刺成功之后施行气腹，腹腔内压力逐渐达到1213mmHg之后，仔细的插入10mm套管针，由此插入腹腔镜。首先大体观察腹腔，然后观察胆囊的外观、与周围组织的解剖关系。 6主要操作步骤 （1）建立操作孔：于剑突下1cm处切1mm的横切口，插入10mm套管针，作为主要操作孔，由此插入电凝钩。于锁骨中线、肋缘下1cm切开5mm切口，由此插入5mm套管针，此通道为胆囊抓钳的操作孔。于腋前线、肋缘下切开5mm切口，由此插入5mm套管针，此通道为辅助操作孔，第一助手可经此孔术中协助暴露手术野。 （2）处理胆囊三角：若胆囊与腹腔内脏器有粘连，则可用海绵棒钝性分离。在能够分辨胆总管、肝总管、胆囊管之后，用电凝钩于胆囊壶腹处仔细的切开浆肌层。由此向胆总管方向做钝性分离，充分显露胆总管、胆囊管、肝总管。在确认以上解剖关系之后，分离胆囊管周围的组织，此时应注意不要灼伤胆总管。距胆总管35mm处用钛夹钳钳夹夹闭胆囊管，并切断之。于胆囊三角内侧钝性分离寻找胆囊动脉，显露胆囊动脉无误后，钳夹切断胆囊动脉。 （3）剥离胆囊：提起胆囊颈部，距肝约5mm将胆囊逐渐的从胆囊床上切下。充分电凝处理胆囊床上的渗血。并仔细探查确认腹腔内无活动性出血、无胆管及腹腔内其他脏器损伤之后，将胆囊置入标本袋中，再将腹腔镜移到剑突下，经脐部切口将胆囊取出体外。 （4）放出CO2，消除气腹，脐部和剑突下的切口需缝合腹直肌前鞘，创口用创可贴闭合。 【注意事项】 在施行腹腔镜胆囊切除的过程中如果发现以下情况，继续使用腹腔镜行胆囊切除容易产生胆管损伤等并发症，应根据具体情况中转为开腹手术。 1术中发现胆囊三角处胆总管、胆囊管、肝总管有难以分离的粘连、解剖结构难以分辨者； 2胆囊管开口过高接近肝门，分离胆囊管困难； 3胆囊管过短5mm）而无法施夹； 4胆囊管与肝总管或胆总管并行； 5胆囊动脉变