医院住院病历质量考评标准.doc

医院住院病历质量考评标准项目分数要 求扣 分 标 准扣 分住院病案首页5分按要求规范书写，内容具体、准确、不空项、文字整洁。空项或应填未填一项扣0.5分；填写内容不具体或错误一项扣0.5分；填写内容与病历不符、诊断不完整、主次排列错误一项扣1分一般项目3分一般项目齐全，楣栏无漏项；患者住址及联系方式记录准确。缺一项或书写不规范扣0.5分主诉2分简明扼要，不超过20个字；主要症状或体征及持续时间完整。冗长超过20个字扣1分；不完整缺一部分1分。现病史10分发病情况，主要症状特点，伴随症状；病情发展、演变及诊疗结果与效果；与现症有关的阴性症状；发病后饮食、睡眠等情况的变化。此次住院仍续治疗的其它疾病情况，在现病史后另起一段记录。与诊断疾病相关的常见症状记录不详细扣3分；现病史与主诉症状和时间不一致扣2分；病情发展、演变及诊疗结果与效果；与现症有关的阴性症状；发病后饮食、睡眠等情况的变化缺一部分扣2分。其它疾病情况无记录扣1分。既往史2分既往一般健康状况及疾病史，有无传染病史、手术、外伤史、预防接种史、输血史，有无药物过敏史等。缺一项扣0.5分个人史1分出生地、居留地、烟酒嗜好、职业特点、居住条件、生活习惯、等。缺一项扣0.5分月经史1分月经初潮的年龄、周期、量、色，有无痛经史、末次月经时间或闭经年龄，白带量、色、味。缺一项扣0.5分家族史2分父母、兄弟姐妹、子女健康情况，病故应说明年龄及原因。家族中有无精神病、高血压、先天性心脏病、糖尿病、癌症及血友病等。项目不全扣0.5分。体格检查15分生命体征单独一行书写。详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。各系统循序检查、内容齐全，必要时做肛肠、生殖器检查。与诊断疾病相关的常见体征记录不详细扣3分；遗漏一般检查一项扣0.5分，遗漏一个系统检查扣3分，遗漏一般阳性体征扣3分、缺鉴别诊断的阴性体征扣3分，无序检查扣2分，该做肛肠、生殖器检查未做的扣2分。专科情况2分按各专业的特点要求书写，要求重点突出。重点不突出扣2分，不全面扣1分。辅助检查3分必要的各种检查，如化验、心电图、X线、B超、CT等，并注明检查日期及医疗机构名称（在本院检查除外）。入院时无辅助检查资料时，可写空缺。入院前及入院当天所做的必检项目及检查日期、医疗机构名称缺一项扣0.5分。初步诊断2分疾病的诊断尽可能完整。几种疾病并存时按主要疾病、并发病、伴发病排列。诊断不明时按疾病可能性大小排列，将可能性最大的疾病排在第一项。初步诊断的疾病名称不规范扣2分；诊断错误扣2分，诊断不确切、不完整扣1分，主次排列颠倒扣1分。医师签名5分住院医师以上职称者方可在病历中签字。执业医师以下的只可在病程记录中签字。病历中执业医师签名少一处扣1分病程记录14分1、首次病程记录：入院8小时内当班完成（危重、抢救病人随时记录），书写重点突出、内容全面，包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断）、诊疗计划等。2、上级医师查房记录：首次查房的记录于患者入院48小时内完成。上级医师查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，记录补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见，末行右顶格记录医师的签名。3、日常病程记录：重点显示确定诊断的时间和依据，治疗用药依据和疗效的判定，病情变化情况，临床观察指标，预测可能出现的病情变化和处理方法，疑难病例讨论摘要和会诊意见及实施方案。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；病重患者至少天记录一次；病情稳定的患者至少3天一次；出院应写病程记录。4、其它记录：有创诊疗操作记录、交接班记录、专科记录、阶段小结、术前记录、抢救记录和死亡情况记录、成出院记录和死亡记录。1、各种记录缺少一种扣3分。2、不能反应确诊的时间、疾病名称诊断依据扣2分。3、重要检查结果无记录和分析每处扣2分。4、重要治疗措施的依据和观察指标记录不具体扣2分。5、上级医师查房记录的时间和内容不符