内外科医疗质量检查标准.doc

医疗质量检查标准1、内/外科检查标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分 一、质量管理(10)31.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性。缺科室质量管理小组及制度。科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进10.50.5132.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录；利用质量管理指标与数据进行质量管理；未按规定召开科室质量与安全工作会议；质量与安全管理小组活动记录内容简单，改进措施不详细。无质量管理指标与数据；11143.科室开展“三基三严”培训，有年度培训计划，符合制度要求；培训覆盖率100%；培训考核资料齐全；培训内容掌握。未开展三基三严培训或无年度培训计划；培训覆盖率未达100%；培训考核材料不齐全；抽查提问科室人员，培训内容未掌握；1111二医疗规范（8）51.有常见多发病“临床诊疗指南”及“技术操作规范”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作规范”指导临床工作。缺“临床诊疗指南”或不符合医院实际；抽查病历，未落实“临床诊疗指南”；缺“技术操作规范”；科室人员未掌握本科室“临床诊疗指南”及“技术操作规范”；缺少“临床诊疗指南”和“技术操作规范”内容培训记录。1111112.有合理使用抗菌药物的规范， 科室有合理使用抗菌药物的自查记录及处理措施。缺合理使用抗菌药物的规范或医师对规范内容不了解无合理使用抗菌药物的自查记录及处理措施0.50.523.有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的自查记录及处理措施缺合理使用血液与血液制品规范或医师对规范内容不了解无合理使用血液与血液制品的自查记录及处理措施血液与血液制品的应用不合理或存在无明确适应证应用0.50.51 三、医疗安全(22)81.医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故立即报告医务科，并登记、讨论。科室人员对条例内容不了解。缺科室组织学习条例记录。医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程度。未掌握“医疗差错及事故报告处理制度”；医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序未建立医疗差错及事故登记本医疗差错或事故未及时报告医务科，每漏报一次扣1分未登记、讨论发生的差错事故。10.51110.52142.有危急值报告制度与工作流程，并落实执行；熟练掌握本科室危急值项目及内容，能够辨别危急值；做好危急值登记，及时处置，并在病程中详细记录。科室人员未掌握危急值报告制度及流程；科室人员未掌握本科室危急值项目及内容；危急值未登记、及时处置；未在病程中记录处置过程或者记录不详细。111143.有医疗安全不良事件报告制度与流程，有医疗质量安全事件报告暂行规定；科室有相关教育培训，科室人员熟悉相关制度；发生医疗安全不良事件时及时上报，不得瞒报、漏报；科室人员对“医疗安全不良事件报告制度与流程”及“医疗质量安全事件报告暂行规定”内容不了解。科室培训考核材料不齐全；医疗安全不良事件未及时报告相关部门，每漏报一次扣1分；21124.有“医务人员邀请患者主动参与医疗安全管理的规定”及“医务人员邀请患者参与医疗安全的具体措施与流程”；科室人员熟知制度内容，对患者及家属进行健康教育，向患者宣传提供真实病情及有关信息对保障医疗安全的重要性；提供可选择的替代诊疗方案，患者及家属了解所患疾病的不同治疗方案；科室人员对制度内容不熟悉；未对患者及家属进行健康教育；或未向患者宣传提供真实病情及有关信息对保障医疗安全的重要性；未提供可选择的替代诊疗方案，或患者及家属对不同诊疗方案不了解。0.50.5125.建立“新技术新项目准入管理制度”，落实执行。科室人员对制度内容不了解或未执行，每人次扣0.5分；不经审批准入私自开展新项目新技术，或操作人员无资质。1126.履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容对告知内容不了解，每人次扣0.5分；未落实告知程序，每例次扣0.5分；科室未列出告知项目目录；未维护和尊重患者的权益；0.50.50.50.5 四、病种质量控制(30)3考核卫生行政部门规定的单病种病例和临床专科前5位住院病种，重点考核：1.诊断与鉴别诊断。入院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断内容，确定诊断者为主治医师及以上人员。入院诊断与出院诊断不符，每例次扣0.5分缺鉴别诊断内容，每例次扣0.5分确定诊断者为非主治医师及以下人员，每例次扣0.5分11152.治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责，违背1次扣0.5分；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师以及以上人员制定，违背1次扣0.5分；诊疗方案中缺避免并发症的内容；病程记录中缺诊疗方案及实施的内容；对诊疗计划变更或调整的原因与背景未进行讨论及记录；1111163.检查与处理的适宜性（适应证、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等） 医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作要相关。有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作不相关；有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治缺乏适宜性对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对诊疗方案进行变更与调整；22264.用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适应证、禁忌证、配伍禁忌等），重点是感染患者抗菌药物使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗菌药物选用档次、联合应用的适应证等），抗菌药物应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报抗菌药物应用缺乏适应证或长期用药者无细菌培养与药敏检查结果的支持；药物过敏无记载；对药物不良反应无处置意见；发生药物不良反应未填表上报或病历中无记录同类药物重复应用应用与本病诊治无关的药物对可能发生的药物不良反应与注意事项未向患者交待抗菌药物越级使用，或应用特殊使用级药物未经审批。110.50.510.50.5185.处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人中能确保按时到位缺科室处理急危重症患者应急预案科室人中对处理急危重症患者应急预案不熟悉未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章缺抢救设备操作规程科室人员不能熟练操作相关抢救设备对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或联系通讯工具不畅通11.510.512126.住院超30日患者管理：科室所有住院时间超30日患者均在“住院时间超30天患者专项登记表”中登记，并有科主任重点查房记录，有阶段小结，病程记录中有住院时间超30日详细原因分析及下一步处理措施；无住院超30日患者登记表或漏登；住院时间超30日患者无科主任重点查房记录，无阶段小结，病程记录未详细分析住院时间超30日详细原因及下一步处理措施。11 五、医疗核心制度(30)81.三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数，查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论其病情，以保护医密.查房次数不足查房准备工作不充分查房形式不规范病历中缺三级医师查房记录或记录内容不规范查房内容未能结合本学科当前进展查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用查房过程中泄露医密，加重了患者思想负担及精神压力1.5111.511172.首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”及“专病专治”原则，按“科室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责未执行“首诊医师负责制”；首诊医师拒绝诊治患者或出现推诱患者现象；如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者，每人次扣1分；对疑难病例，首诊医师未请示上级医师；222143.死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并记录于病历中死亡病例未讨论讨论时间超过规定期限病历中缺死亡病例讨论记录21164.疑难危重病例讨论与会诊制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中。会诊医师应为主治医师及以上人员（急会诊除外），在24h内完成相关病例未进行科内会诊或科间会诊或邀请院外专家会诊会诊、讨论不及时病历中缺会诊讨论记录会诊医师不具备会诊资格，每发现1人次扣1分211255.值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班。危重患者未进行书面及床头双交接班；未坚守工作岗位，出现脱岗；有事外出未告知值班人员去向；交接班本存在漏交或漏接情况；2111 六、围手术期管理制度(30)5科室应制定手术分级目录，以规范医师的诊疗行为，落实“手术分级管理制度”、“围手术期管理制度”，加强围手术期关键环节的管理。每个患者的外科治疗（手术、麻醉）都必须有方案1.术前讨论制度：三级及三级以上手术要进行术前讨论，重大、疑难、致残手术及新开展手术、有关领导手术要填写重大/特殊手术审批报告单报告医务科 三级及三级以上手术未进行术前讨论 病历中缺术前讨论记录 手术治疗方案讨论不全面，未能充分预见手术中可能发生的意外情况 重大、疑难、致残手术及新开展手术、外宾和有关领导手术未填写重大/特殊手术审批报告单报告医务科 患者手术前准备不充分或必查项目未做 预防性应用抗菌药物超出规格及时限要求11110.50.532.手术签字知情同意制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，医患双方应各有二人参加。新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。签订手术麻醉同意书。对手术目的、必要性、危险性、合并症等应进行充分说明，应使用能够理解的语言，对患者及家属提出的问题要予以解答非规定人员与患方进行术前谈话及签字，每人次扣0.5分；未履行告知义务，在未征得患者、家属或委托人同意情况下进行手术或改变术式（特殊情况除外）；未签订手术麻醉同意书或医师无签字；11143.手术分级管理制度：科室根据科内具体情况确定本科手术分级目录，明确各级医师手术权限，特殊情况下如需实施超权限手术要经科主任批准，一级手术由主治医师批准签发手术通知单，新开展与大型手术由科主任批准签发手术通知单科室无本科室手术分级目录及医师手术权限授权证明；科室人员未掌握自己所开展手术范围；未经科主任批准，医师实施超权限范围手术；医师越权限签发手术通知单；111144.术中管理制度：科室要制定常规手术操作规范，术中发生意外情况及改变术式要按规定流程进行，落实术中查对制度，遇事要沉着、冷静。凡手术标本都应实施病理诊断，对于肿瘤或怀疑肿瘤手术应进行术中快速病理诊断。未制定常规手术操作规范；术中出现意外情况或改变术式未按规定要求进行操作；未落实术前及术中查对制度；手术标本未进行常规病理检查或肿瘤标本未进行快速病理诊断111125.术后管理制度：术后要加强患者全身情况观察，对并发症要进行早期预防，做到早期发现、及时处理术后首程未即时完成；手术记录未在手术结束后24小时内完成；出现不应该发生的并发症0.50.5126.手术室出入基本标准与程序，落实病房与手术室之间检查与交接制度运送患者时未采用至少两种方法进行查对确认无识别标志带牌患者交接时无记录及签字0.50.51107.手术安全核查、风险评估制度：手术安全核查由术者、麻醉师、护士在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前共同核对，科室应认真填写手术安全核查、手术