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161 第 1 3 卷 第 4 期 2011 年 4 月 辽 宁 中 医 药 大 学 学 报 JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCM Vol 13 No 4 Apr 2011 大论 提出了 春夏养阳 秋冬养阴 以从其根 故与 万物沉浮于生长之门 伤寒论 继承和发展了 内 经 学术思想 提出 上工治未病 上工救其萌芽 之养生观 是为了尽终其天年 而既病之后 时时顾 护阳气 尤其是伤寒之后 时时处处必须顾护人身之 阳气 仲景认为 伤寒早期常用汗法 汗法虽然好用 但也难用 如发汗太过 或发汗不及 都可以伤阳而 产生更为错综复杂的变证 故 伤寒论 中有服药将 息法 关键就在于两个字 即 护阳 清代医家叶 天士对温病治疗过程中阳气的调护也有较详细精辟 的论述 如温邪流连气分 战汗邪解后 宜养阳 湿 热病 阳虚之体 寒凉用药适可而止 慎防伤阳 4 纳 阳 纳阳 是潜纳人体由于阴寒内盛而逼迫在外或 在上之浮阳 以使浮火下潜 阳归阴位 达到阴平阳 秘的状态 其不同于潜阳 虽二者的目的都是为了 救逆 纠正气机的紊乱 但所谓潜阳 是 治疗阴虚 而肝阳上亢的方法 仲圣 伤寒论 有回阳之法 亦可归于纳阳法 用于阴寒偏胜 阳微欲绝的严重证 候 以急救为目的 所谓 回阳救逆 针对阴盛格阳 而设 如白通汤证 通脉四逆汤证等 清代程钟龄 医学心悟 谈及虚火时云 肾气虚寒 逼其无根失 守之火 浮游于上 当以平热杂于壮水药中 导元下 行 所谓导龙人海 引火归元 如八味汤之类是也 此即虚阳浮越之证也 近代名医祝味菊先生对纳阳 法有进一步发展 提出 温潜法 所谓 虚阳浮越 温潜治之 他认为虚人而躁甚者 气怯于内 阳浮 于上也 其为兴奋 乃虚性之兴奋也 甘凉之剂可 令小安 缓和之效也 因其小效而频服之 则气愈怯 而阳愈浮矣 此非亢阳之有余 乃阳衰不能自秘也 宜与温潜法 温以壮其怯 潜以平其逆 引火归源 导龙入海 不可因其外形之兴奋而滥与清滋之药也 温 常用附子 潜 常用龙骨 牡蛎 磁石等 此使纳 阳法在临床有了更广泛的应用 参考文献 1 茅晓 扶阳法历史沿革剖析 J 上海中医药大学学报 2000 14 2 6 9 2 王永贞 胡英 张利英 略论易学的扶阳抑阴思想及其对中医 学的影响 J 光明中医 2006 21 2 12 13 3 申秀云 内经 与儒家学说注重阳气之比较研究 J 甘肃 中医学院学报 2003 20 2 8 9 4 刘杨 伤寒论 扶阳气 概念识 J 国医论坛 2004 19 3 1 5 吕景和 钱晔 钱中立 汉字古今形义大字典 M 哈尔滨 黑 龙江人民出版社 1993 146 147 6 周子干 慎斋遗书 M 南京 江苏科学技术出版社 1987 6 历代以来对 伤寒论 中有关协热与协热利的 论述都比较零散且争议较大 如金代成无己在 注 解伤寒论 中讲述到 医见心下结 而反下之 则太 阳表邪乘虚入里 利止则邪气留结为结胸 利不止 至次日复如前下利不止者 是邪热下攻肠胃 为挟热 利也 1 成无己认为协热利为邪热下攻肠胃所致 清代尤在泾在 伤寒贯珠集 中也指出 伤寒下后 邪气变热 乘虚入里者 则为挟热下利 其邪未入里 而藏虚生寒者 则为下利清谷 2 尤在泾在继承成 无己的观点上进一步的发挥 认为协热下利为邪气 变热 乘虚入里所致 清代柯韵伯在 伤寒来苏集 中记述道 上条脉证 指桂枝人参汤证 是阳虚 表 虽有热 而里则虚寒 下条脉证 指葛根黄芩黄连 汤证 是阳盛 虽下利不止 而表里俱热 同一协热 利 同是表里不解 而寒热虚实攻补不同 3 柯韵伯 则认为葛根芩连汤与桂枝人参汤证同为协热利 协 热即为兼挟有表邪 协热利即为兼挟有表邪的下利 医宗金鉴 认为 里因数下而虚 遂协表热而利 利下不止 里虚不固也 太阳病桂枝证 宜以桂 枝解肌 而医反下之 利遂不止者 是误下 遂协表热 陷入而利不止也 4 医宗金鉴 认为协热为兼挟 有表热 协热利为兼挟有表热的下利 至今为止 对于协热与协热利的争论都没有停 止 所以 有必要对这个问题进行更进一步的研究 1 伤寒论 原文记载 首先 伤寒论 中有关协热与协热利的记载一 共有5条 现罗列如下 太阳病 桂枝证 医反下之 利遂不止 脉促者 表未解也 喘而汗出者 葛根黄芩黄连汤主之 葛根 半斤 甘草二两 炙 黄芩三两 黄连三两 上四味 以水八升 先煮葛根减二升 纳诸药 煮取二升 去 滓 分温再服 5 太阳病二三日 不能卧 但欲起 心下必结 脉 微弱者 此本有寒分也 反下之 若利止 必作结胸 未止者 四日复下之 此作协热利也 5 太阳病 下之 其脉促 不结胸者 此为欲解也 脉浮者 必结胸 脉紧者 必咽痛 脉弦者 必两胁拘 急 脉细数者 头痛未止 脉沉紧者 必欲呕 脉沉滑 挟热辨析 徐信义 运城市中医医院 山西 运城 044000 摘 要 文章系统整理了汉代至唐代有关协热利的中医文献资料 结合训诂所得 提出了挟热即为酷热 当为表 里 上下 内外皆热的意思 同时认为桂枝人参汤证并不是典型的协热利 而是协热利日久不愈的变症 关键词 协热 挟热 酷热 七物升麻汤 中图分类号 R241 文献标识码 A 文章编号 1673 842X 2011 04 0161 02 收稿日期 2010 09 14 作者简介 徐信义 1981 男 山西运城人 主治医师 博士 研究方向 经方治疗疑难杂症 162 辽宁中医药大学学报 13 卷 者 协热利 脉浮滑者 必下血 5 太阳病 外证未除而数下之 遂协热而利 利下 不止 心下痞硬 表里不解者 桂枝人参汤主之 桂 枝四两 别切 甘草四两 炙 白术三两 人参三两 干姜三两 上五味 以水九升 先煎四味 取五升 纳桂 更煮取三升 去滓 温服一升 日再夜一服 5 若脉数不解 而下不止 必协热便脓血也 5 单从 伤寒论 原文来看 我们很难分辨出上述 各家孰对孰错 那么 我们就需要更多的文献资料 2 唐以前文献记载 本人选取了比较接近汉代的三国两晋南北朝 时期的文献作为切入点 整理出这个时期有关协热 利的所有记载 罗列如下 集验方 治若挟热者 多下赤脓杂血方 黄 连 灶突中尘 各半两 右二味 末之 酒服方寸匕 日三服 6 深师方 疗天行毒病 酷热下利 七物升麻 汤方 升麻 当归 黄连 去毛 甘草 炙 芍药 桂 心 黄柏 各半两 右三味 以水三升 煮取一升 顿 服之 忌海藻 菘菜 猪肉 冷水 生葱等物 6 葛洪肘后备急方 天行毒病 挟热 腹痛 下 利 升麻 甘草 黄连 当归 芍药 桂心 黄柏各半 两 以水三升 煮取一升 服之 当良 7 从中 我们可以明显的看出 深师方 与 肘后 备急方 中所记载的天行毒病下利方几乎完全一致 而所用词汇略有出入 一个为 酷热下利 一个为 挟热 腹痛 下利 其两书治疗所用方药一致 我 们可以推断 他们治疗的疾病应该是一致的 那么 酷热与挟热是否也应该是同一个意思呢 那又是什 么样的意思呢 3 协 挟 酷三字的字义分析 協 康熙字典 檄頰切从 音挾 8 協 說文解字 衆之同和也 从劦从十 9 从以上记载分析 我们可以知道 协与挟同属一个音 部 协为众之同和的意思 协与挟是同义词 康熙字典 挟 挟 达也 挟 者周匝之义 故为达 10 康熙字典 浃 徹也 谓润泽浃洽相霑徹也 又周浃尤周匝也 又通作挟 10 康熙字典 徹 又 徹 达也 10 康熙字典 达繁 體作達 又徧也 則達觀于新邑營 通達觀之 言周徧也 又皆也 君子達亹亹焉 達尤皆也 10 从以上记 载分析 我们可以知道 挟即为徹 即为达 即为遍 即为皆的意思 康熙字典 酷 极也 教令穷极 也 10 康熙字典 極 又盡也 易繋辭 極 其數遂定天下之象 10 康熙字典 盡 又 皆也 10 从以上记载来看 我们同样可以 知道 酷即为极 即为尽 即为皆的意思 综上 我们可以看出 协 挟 酷都有皆的意思 即为同时 遍布 周匝的意思 可见协热 挟热 酷 热应当为表里 上下 内外皆热的意思 而协热利即 为表里 上下 内外皆热而伴有的下利症 而桂枝 白芍 炙甘草可以治疗表热 黄连 黄柏 升麻可以 清里热 也从侧面证明了挟热为表里 上下 内外皆 热 4 典型病案 兹引用岳美中老中医的医案作为佐证 证明协 热利为表里皆热之下利也 原文如下 黄某 男 3岁 于1958年8月20日入院 确诊 为流行性乙型脑炎 患儿入院时 高热达40 有 汗 口渴 面赤 唇干 呕吐 舌苔黄而润 大便日2 次 微溏 脉数 右大于左 认为暑邪已入阳明气分 予以辛凉重剂白虎汤加味 药用 生石膏45g 知母 6g 山药9g 连翘9g 粳米9g 炙甘草3g 21日晨二诊 热反加高到40 5 舌黄而腻 大 便日3次 溏薄 仍进原方 石膏量加至60g 午后 再诊 体温升至40 9 更加入人参服之 热仍如故 大便溏泄不减 22日三诊 前后大剂白虎汤连用2天 高热不 但不退 而且溏便增至4次 闻声惊惕 气粗呕恶 病 势趋向恶化 但汗出 口渴 高热 舌黄 脉大而数 均是白虎汤之适应证 何以服后诸症不减反有加重 呢 苦思良久 忽悟到患儿人迎脉数 面赤 高热 汗 出 微喘 是表有邪 舌黄不燥 呕恶上逆 大便溏泻 且次数多 是脾胃蕴有暑湿 乃挟热下利证 前此屡 投清阳明经之白虎 既犯不顾表邪之错误 又犯膏 母凉润助湿之禁忌 无怪服药后高热和溏泻反有增 无减 患儿既属挟热下利 纯系葛根黄芩黄连汤 因亟为处方 葛根12g 黄芩9g 黄连1 5g 甘草3g 1 剂甫下 热即减至39 4 2剂又减至38 8 大便转 佳 呕恶亦止 很快痊愈出院 11 可见 岳美中老中医认为此例病人为挟热下利 证 并且是表有邪而里有湿热 所用药物为葛根芩连 汤 根据葛根芩连汤的方义 我们可以推断 此例患 者之表邪当为表热之邪 从而 我们可以知道岳美 中老中医的经验也是符合本文挟热即为表里俱热的 观点的 5 桂枝人参汤证 首先 成无己 柯韵伯 尤怡等都不认为桂枝人 参汤证为协热利 而后 结合以上论述 本文认为桂 枝人参汤证条文 应该如此断句 太阳病 外证未 除而数下之 遂协热而利 此为第1段 描述协热利 的缘由 利下不止 心下痞硬 表里不解者 桂枝人 参汤主之 此为第2段 也是桂枝人参汤证的核心 条文 通过文义分析 桂枝人参汤证并不是典型的 协热利 而是协热利发展为利下不止 心下痞硬 表 里不解的变症 6 总 结 通过系统整理汉代至唐代有关协热利的中医 文献资料 并结合训诂所得 本文提出了挟热即为酷 热 挟热当为表里 上下 内外皆热的意思 同时认为 桂枝人参汤证并不是典型的协热利 而是协热利日 久不愈的变症 参考文献 1 成无己 注解伤寒论 M 北京 人民卫生出版社 1963 101 2 尤怡 伤寒贯珠集 M 北京 中国中医药出版社 1998 55 3 柯韵伯 伤寒来苏集 M 北京 中国中医药出版社 2006 248 4 吴谦 李毓籓 花三格 等 医宗金鉴 M 北京 人民卫生出 版社 1963 34 35 5 张仲景 伤寒论 M 北京 中医古籍出版社 1997 22 23 36 40 50 6 严世芸 李其忠 三国两晋南北朝医学总集 集验方 M 北 京 人民卫生出版社 2009 94