循证医学有争议-科学进步无极限.doc

。循证医学有争议 科学进步无极限循证医学是过去二十年以来整个临床研究领域的霸主。无论是大样本前瞻性临床试验（大样本随机对照试验）、Meta分析还是循证指南，都是循证医学的有力武器。更有人认为Meta分析是 “最高级别”的临床证据，被认为是制定指南以及指导临床医生进行诊疗决策最重要的科学依据。但是最近，循证医学遭到了质疑，有专家认为循证医学有着很大的缺陷。Meta分析的起步可以说是从样本量的需求而来的。由于临床医学的样本量不够大，而很多不同地区不同时期的临床医学研究又有着相同的目的，所以可以通过一定的规范化处理后，将这些研究合并到一起，然后看看结果与原来的单个研究有什么不同或者相同之处。可以说，在Meta分析兴起之初，对于若干重要临床争论的解决提供了很好的路径，成为划时代的临床科学研究工具。但实际上Meta分析在方法学上有着先天不足。就是所谓的异质性。也就是说，即使临床试验是针对同一类疾病、同种治疗手段而开展的，但是样本和样本之间、研究对象与对象之间、实验环境与环境之间总是有差异的。异质性指的就是这种存在于研究之间的、根本上的差异性。本质上不同的研究不应当合并，不解决异质性问题而进行的任何Meta分析，是不科学的。当然，这样的问题我们的前辈们早就已经考虑到了。所以他们要努力寻找出测量异质性的方法，也就是定量化评估方法。但是前不久发表的一篇文章却证明了这一方法是有缺陷的。由于Met-分析需要大量的临床研究，而样本量一大，样本之间的具体差异就会被放大。以至于要证明能够将来自不同研究的数据合并在一起分析在数学上是可接受的并不是那么容易。定义异质性并加以定量评价，一直是循证医学发展过程中在其方法学领域最为重要的问题之一。异质性检验本质上是为保障Meta分析的可靠性，使其能够将来自多个临床试验的数据进行合并，扩大样本量从而实现检验假设所必须的效应量。但是这项研究证明，随着研究数量的增加，合并了临床试验并使得样本量增加的Meta分析，其异质性检验的结果完全不可靠。具有讽刺意味的是，现代临床试验在面对各种矛盾和似是而非的结论的时候往往乞灵于“更大样本的试验”。这两方面不可调和的矛盾说明了Meta分析在逻辑上不能自洽，方法学基础存在重大缺陷。所以说，当我们意识到循证医学有一定缺陷的时候，我们不应该躲避，而应该面对这些问题。因为挑战是进步道路上不可回避的问题。归根结底，RCT、队列研究以及病例-对照研究，其原理其实并没有太大差别。但是研究往往就是细节决定成败，如何解决这些异质性是科学家们要亟待解决的问题。好在随着大数据的发展，巨大样本量的临床研究似乎已经不再是一个梦想。但是这样大范围的数据开源，还需等待一个较长的过程。在这过渡时期，各学科应该加强对数据报告规范性的要求，引入并开发一些适合于这些数据的模型。可以说，循证医学先驱们所开创的临床研究哲学依然是强有力的。而随着时间的推移，科学的进步，新一代的医生和科学家发现前人的问题与不足也是进步的一种提前先。他们应当勇敢的接过前辈的接力棒，直面挑战，努力学习，毫不犹豫地跨过学科之间的界限与鸿沟，发展出全新一代的循证医学研究范式。我们深信，临床医学彻底的革命，或将以我们难以预计的速度到来。解决世界性医疗资源紧缺难题的钥匙，也正蕴