细菌痢疾临床路径.doc

细菌性痢疾的临床路径一、 细菌性痢疾住院流程（一） 适用对象：第一诊断为细菌性痢疾（GB 16002-1995）（二） 诊断依据：GB 4789.494 食品卫生微生物学检验 沙门氏菌检验； GB 4789.594 食品卫生微生物学检验 志贺氏菌检验； GB 4789.694 食品卫生微生物学检验 致泻大肠埃希氏菌检验1、 细菌性痢疾（以下简称“菌痢”）的诊断标准：（1）流行病学资料：患者有不洁饮食或者与菌痢患者接触史。（2）临床表现：a、急性非典型菌痢：症状轻，可仅有腹泻、稀便。b、典型菌痢：急性起病、腹泻（除外其他原因的腹泻）、腹痛、里急后重、可伴有发热、脓血便或者粘液便、左下腹压痛。c、急性中毒型菌痢：发病急、高热、呈现亚种的毒血症状，小儿起病是可无明显的腹泻症状，常需要灌肠或者肛拭做粪检才能发现菌痢。根据临床表现可有以下的类型：休克型（周围循环衰竭型）：有感染性休克症状如面色苍白、四肢厥冷、脉搏细数、血压下降、皮肤发花、发绀等。脑型（呼吸衰竭型）：有脑水肿的表现如烦躁不安、惊厥、嗜睡或者昏迷、瞳孔改变，甚至脑疝、呼吸衰竭等表现。混合型：同时出现休克型、脑型的症候，是最凶险的一型。d、慢性菌痢：急行菌痢的病程超过2个月以上。（3）实验室检查：a、粪便常规检查到白细胞或者脓细胞大于或者等于每高倍镜视野15个，可见红细胞。b、病原学检查、粪便培养找到志贺菌属阳性为确诊依据。（三） 治疗原则 1、急性菌痢（1）一般治疗：消化道隔离至临床症状消失，粪便培养2次阴性。饮食以少渣易消化的流质或半流质为宜。保证水、电解质及酸碱平衡。（2）病原治疗：可选用喹诺酮类药物，如诺氟沙星(norfloxacin)，成人0.20.4g，每日4次口服，小儿2040mg/kg/d,分34次，疗程57日。环丙沙星、氧氟沙星也可选用。复方磺胺甲恶唑(SMZ-TMP)对多数菌痢病人仍有较好疗效；（3）对症治疗：高热可用退热药及物理降温；腹痛剧烈可用解痉药如阿托品；毒血症症状严重者，可酌用小剂量肾上腺皮质激素。2、慢性菌痢（1）一般治疗：如生活规律，适当锻炼，避免过度劳累与紧张，宜进易消化少渣无刺激食物，积极治疗并存的慢性疾病。（2）病原治疗：应抓紧作病原菌分离及细菌药敏试验，选用敏感药物治疗；联合应用种不同抗生素，疗程须长，须重复个疗程；可应用药物保留灌肠，常用的有0.5%卡那霉素、0.3%黄连素、5%大蒜液等,每次100200ml，每晚一次，1014日为一疗程。必要时灌肠液中可加少量皮质激素。（）对症治疗：肠功能紊乱可用镇静、解痉药物；调整肠道菌群失调可用微生态制剂。3、中毒型菌痢（1）一般治疗：密切观察病情变化，做好护理工作。（2）病原治疗：应用有效抗生素静脉滴注，可用环丙沙星或氧氟沙星，也可用头孢菌素等，待病情明显好转后改为口服。（）对症治疗：a、降温镇静：高热可用物理降温和退热药。躁动不安及反复惊厥者，可用亚冬眠疗法。反复惊厥者可予以安定、水合氯醛或苯巴比妥钠。b、防治循环衰竭：扩充血容量及纠正酸中毒，快速滴入低分子右旋糖酐及葡萄糖盐水，待休克好转后继续静脉输液维持；同时予以5% 碳酸氢钠35ml/kg，纠正酸中毒。在扩充血容量的基础上，可应用山莨菪碱，成人1030mg/次，儿童0.22mg/kg静脉推注，每515分钟一次，待面色红润，血压回升后可停用。如血压仍不回升，可用多巴胺和阿拉明。有心力衰竭者，可用西地兰。可短期应用肾上腺皮质激素。c、防治脑水肿及呼吸衰竭：大剂量山莨菪碱治疗（用法同上）；应用20%甘露醇治疗，12g/kg静注，每46小时1次；吸氧，保持呼吸道通畅。如出现呼吸衰竭可应用呼吸兴奋剂，必要时气管切开及应用人工呼吸机。（四） 标准住院日：1-2周（五） 进入路径标准：1、第一诊断必须符合GB 16002-1995菌痢的诊断标准。2、当患者同时具有其他的疾病的诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程的实施时，可以进入路径。（六） 住院期间检查项目：1、入院后必须完成的检查项目：（1）血常规、大便常规、小便常规、大便培养+药敏+鉴定。（2）肾功+电解质（3）腹部平片及B超、心电图（4）脑脊液常规、生化、培养+药敏+鉴定。2、根据患者的具体情况可以选择：妇科B超、血培养、头颅CT、脑电图（七） 出院标准：1、腹痛腹泻、发热、里急后重等症状消失，大便查不到红细胞或者脓细胞；2、如果有休克症状抗休克治疗成功并且、腹痛腹泻、发热、里急后重等症状消失，大便查不到红细胞或者脓细胞；3、如果有脑型菌痢脑水肿等症状消失并且、腹痛腹泻、发热、里急后重等症状消失，大便查不到红细胞或者脓细胞。（八） 变异及原因分析：1、出现并发症（如并发代谢性酸中毒、并发肠套叠、并发急性肾功能损害等）转入相应的路径。2、合并肠道的病毒感染、合并菌血症、合并中枢神经系统感染等转入相应路径。细菌性痢疾临床路径表单编码 ：A03.901 疾病名称：细菌性痢疾 适用对象：急性细菌性痢疾 拟行：内科治疗 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日预期住院天数：7天 实际住院天数： 天住院日数第一天（住院日）第二天第三天日期临床评估病史询问及体格检查评估基本生命体征护理级别：一级 首程及入院记录住院诊查床位费 评估基本生命体征护理级别：一级 住院诊查床位费归档已经回报实验室检查结果评估基本生命体征护理级别：一级 住院诊查床位费归档已经回报实验室检查结果处置测血压 测体温准备病史资料静脉输液肌注静脉注射静脉采血测血压 测体温静脉输液肌注静脉注射测血压 测体温静脉输液肌注静脉注射检查血常规 尿常规 粪常规 粪便细菌培养药敏肝功能肾功能 电解质 乙肝五项 会诊药剂10葡萄糖注射液0.9氯化钠注射液三代头孢水溶性维生素 10氯化钾10葡萄糖注射液0.9氯化钠注射液三代头孢水溶性维生素 10氯化钾10葡萄糖注射液0.9氯化钠注射液三代头孢水溶性维生素 10氯化钾卫生材料营养排泄活动适当活动适当活动适当活动医疗卫教给患者告知书并进行说明护理及卫教入院宣教；入院护理评估；患者检查指导；住院基础护理；饮食指导病情观察；分级护理；用药指导；康复指导病情观察；分级护理；用药指导；康复指导变异有 无有 无有 无护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名住院日数第四天第五天第六天日期临床评估评估基本生命体征护理级别：二级 住院诊查床位费评估基本生命体征护理级别：二级 住院诊查床位费评估基本生命体征护理级别：三级 住院诊查床位费处置静脉输液肌注静脉注射测体温静脉输液肌注静脉注射测体温静脉采血静脉输液肌注静脉注测体温检查粪便细菌培养血常规 粪便细菌培养粪常规 会诊药剂10葡萄糖注射液0.9氯化钠注射液三代头孢水溶性维生素 10氯化钾10葡萄糖注射液0.9氯化钠注射液三代头孢水溶性维生素 10氯化钾10葡萄糖注射液0.9氯化钠注射液三代头孢水溶性维生素 10氯化钾营养排泄活动适当活动适当活动适当活动医疗卫教给患者告知书并进行说明护理及卫教病情观察；分级护理；用药指导；康复指导病情观察；分级护理；用药指导；康复指导病情观察；分级护理；用药指导；康复指导变异有 无有 无有 无护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名住院