急性缺血性脑卒中中西医治疗.doc

急性缺血性脑卒中诊治卒中的西医诊断与治疗一 急性缺血性脑卒中诊断 ：参照中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010）（一） 诊断：急性缺血性脑卒中的诊断可依据：（1）急性起病 （2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损 （3）症状和体征持续24小时以上（4）排除非血管性脑部病变 （5）脑CT或MRI排除脑出血和其他病变，有责任缺血灶。（二 ）病因分型当前国际广泛使用TOAST病因分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等5型。 （三） 诊断流程急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤：（1）是否为脑卒中？（2）是否为缺血性脑卒中？（3）脑卒中严重程度？（4）能否进行溶栓治疗？（5）病因分型？二 治疗方案（参照中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010）一般处理：（一）吸氧与呼吸支持（1）吸氧（血氧饱和度低于92%），气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。（二）心脏监测与心脏病变处理常规进行心电图检查，必要时进行心电监护（三）体温控制（1）明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。（2）对体温38.5的患者应给予退热措施。（四）血压控制1、高血压的处理：（1）准备溶栓者，应使收缩压180mmhg、舒张压 100mmhg。（2）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应紧慎处理。血压持续升高，收缩压=200mmhg舒张压=110mmhg或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予缓慢降压治疗，并严密观察血压变化。2、脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。（五）血糖控制（l）血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗。（2）血糖低于2.8mmol/L时给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗。（六）营养支持（1）正常经口进食者无需额外补充营养。（2）不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经自己本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘（PEG）管饲补充营养。特异性治疗（一）改善脑血循环1溶栓：溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）和尿激酶（UK）是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内。（l）静脉溶栓：静脉溶栓的适应证与禁忌证：适应证：A年龄1880岁；B发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）；C脑功能损害的体征持续存在超越1h，且比较严重；D脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；E患者或家眷签署知情同意书。（2）动脉溶栓：有适应症，要求动脉溶栓者，转上级医院，并及时通知上级医院。2抗血小板：处理意见：（1）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300mg/d。急性期后可改为预防剂量（50150mg/d），（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗3抗凝、降纤、扩容（个体情况决定）（二）神经维护（个体情况决定）急性期并发症的处置（一）脑水肿与颅内压增高处理意见：（1）卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。（2）可运用甘露醇静脉滴注；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等（3）对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术（4）对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理（二）出血转化（1）症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物；（2）何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后710d开始抗栓治疗；关于再发血栓风险相对较低或全身状况较差者，可用抗血小板药物替代华法林。（三）癫痫（1）不推荐预防性使用抗癫痫药物（四）吞咽困难（1）于患者进食前采用饮水实验进行吞咽功能评估（2）吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食，吞咽困难长期不能恢复者可行PEC进食（五）肺炎（l）早期评估和处置吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎（2）疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性运用抗生素（六）排尿障碍与尿路感染（1）对排尿障碍进行早期评估和康复治疗（2）尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定期使用便盆或便壶（3）尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿。（4）有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（七）深静脉血栓构成（deep veinthrombosis，DVT）和肺栓塞（1）鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液（2）对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗。（3）可联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物预防DVT，不推荐常规单独运用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独使用加压治疗预防DVT和肺栓塞（4）对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗卒中的中医诊断与治疗（参照国家中医管理局脑病急症科研协作组中风病的诊断疗效评定标准1995）一、病名诊断：统一病名为中风病，又名卒中（内中风）。1.主症：半身不遂，口舌歪斜，神识昏蒙，舌强言蹇或不语，偏身麻木；2.急性起病；3.病发多有诱因，未发前常有先兆症状；4.好发年龄多在40岁以上；具有主症两个以上，急性起病，结合舌、脉、诱因、先兆、年龄等方面的特点即可确定诊断。 二、病类诊断：结合临床也可按有无神识昏蒙分为中经络与中脏腑两大类病。三、证名诊断：1.中经络肝阳暴亢，风火上扰证：风痰瘀血，痹阻脉络证：痰热腑实，风痰上扰证：气虚血瘀证：阴虚风动证2.中脏腑 风火上扰清窍证：痰湿蒙塞心神证：痰热内闭心窍证：元气败脱、心神散乱证：（注明：按上述诊断三个层次，中医完整的诊断应包括：病名病类；证名。如：中风病中经络；肝阳暴亢，风火上扰证）四、分期标准：1.急性期：发病后2周以内。中脏腑最长至1个月。2.恢复期：发病2周或1个月至半年以内。3.后遗症期：发病半年以上。五、卒中的中医治疗1辩证选择中成药或汤剂基本方：成都中医药大学经验方：中风醒脑口服液基础方红参20g 川芎15g 三七12g(冲服) 生大黄5g（1）肝阳暴亢，风阳上扰证候：平素头晕头痛，耳鸣目眩，突然发生口眼斜，舌强语謇，或手足重滞，甚则半身不遂，或伴麻木等症，舌质红苔黄，脉弦。治法：平肝潜阳，活血通络方药：天麻钩藤饮加减常用药物：天麻 钩藤 石决明 川牛膝 桑寄生 杜仲 山栀 黄芩 益母草 茯神 夜交藤 （2）风痰瘀血，痹阻脉络证候：肌肤不仁，手足麻木，突然口眼斜，语言不利，口角流涎，舌强语謇，甚则半身不遂，或兼见手足拘挛，关节酸痛，恶寒发热，舌苔薄白，脉浮数。治法：祛风化痰通络方药：半夏白术天麻汤加减常用药物：半夏 天麻 茯苓 橘红 白术 甘草 生姜 大枣 （+桃仁 红花 地龙等）（3）痰热腑实，风痰上扰证候：半身不遂，舌强语謇或不语，口眼斜，偏身麻木，口黏痰多，腹胀便秘，头晕目眩，舌红苔黄腻或黄厚燥，脉弦滑。治法：通腑泻热，化痰理气。方药：星蒌承气汤加减常用药物：胆南星 全瓜蒌 生大黄 芒硝 （+黄芩 山栀 生地 麦冬 郁金 石菖蒲等）（4）气虚血瘀证证候：肢体不遂，软弱无力，形体肥胖，气短声低，面色萎黄，舌质淡暗或有瘀班，苔薄白，脉细弱或沉弱。方药：补阳还五汤加减常用药物：当归尾 川芎 黄芪 桃仁 地龙 赤芍 红花（+ 牛膝 川断 桑寄生 杜仲 桂枝 枸杞 首乌藤等）(5)阴虚风动证证候：半身不遂，口舌斜，舌强语謇，偏身麻木，烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热，舌红少苔，脉细弦。治法：育阴潜阳方药：镇肝息风汤加减常用药物：怀牛膝 生赭石 生龙骨 生牡蛎 生龟板 生杭芍 玄参 天门冬 川楝子 生麦芽 茵陈 珍珠母 夏枯草(6)脉络空虚，风邪入中证证候：手足麻木，肌肤不仁，或突然口眼斜，语言不利，口角流涎，甚则半身不遂，或见恶寒发热，肢体拘急，关节酸痛，舌苔薄白，脉浮弦或弦细。治法：祛风通络，养血和营方药：大秦艽汤加减常用药物：秦艽 甘草 川芎 当归 白芍 细辛 羌活 防风 黄芩 石膏 白芷 白术 生地 茯苓 独活 红花(7)痰热内闭清窍证证候：突然昏仆，口噤目张，气粗息高，或两手握固，或躁扰不宁，口眼斜，半身不遂，昏不知人，颜面潮红，大便干结，舌红，苔黄腻，脉弦滑数治法：清热化痰，醒神开窍方药：首先灌服（或鼻饲）至宝丹或安宫牛黄丸 (8)痰湿雍闭心神证证候：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，痰涎雍盛，静而不烦，四肢欠温，舌淡，苔白滑而腻，脉沉。治法：辛温开窍，豁痰息风方药：急用苏合香丸灌服(9)元气败脱，心神涣散证证候：突然昏仆，不省人事，目合口开，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多不止，二便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉微欲绝。治法：益气回阳，救阴固脱方药：立即用大剂参附汤合生脉散加减常用药物：人参 附子 麦冬 五味子 黄芪 龙骨 牡蛎 山萸肉 生姜 大枣2.辩证选择静滴中药注射液3针灸治疗、.推拿治疗、康复训练（生命体征平稳后可尽早用针灸治疗，选曲池、手三里、外关、合谷、阳陵泉、足三里等穴位)，请康复科会诊，协助治疗。中医适用技术：1. 昏迷中药灌肠法-生大黄30g枳实30厚朴30石菖蒲30郁金30玄明粉12黄芩30，水煎取汁250ml，左侧卧位，抬高臀部灌肠，插入肛管15-20cm,保留灌肠40min,药温37度左右。每日一次，连续14次。2. 中药熏洗-当归、赤芍、红花、桑枝、鸡血藤、络石藤各20g，木瓜、川芎、稀俭草各15g,上药加水3000ml,煮开后文火煎煮15min20m