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第七节中风 概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要 一 定义 中风是以猝然昏仆 不省人事 半身不遂 口眼歪斜 语言不利为主症的病证 病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼歪斜等症状 概述 1 发病特点 发病突然 起病急骤 2 症状表现 病情的轻重是根据有无神昏表现 3 因变化多端而起名为 中风 又因发病突然又称之为 卒中 口角歪斜 二 文献摘要 1 病名及分类2 病因病机3 治疗 概述 中风的理论源于 内经 成形于 金贵要略 发展于金元 成熟于明清 三 范围 概述 急性脑血管病 缺血类 出血类 短暂性脑缺血发作脑血栓形成脑栓塞 原发性脑出血蛛网膜下腔出血 出血性中风 壳核出血 缺血性中风 左大脑中动脉供血区梗死 概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要 中风 一 病因 以示意图讲解 1 内伤积损2 劳欲过度3 饮食不节4 情志所伤5 气虚邪中 病因病机 气血不足 脉络空虚 风邪入侵 痰湿素盛 素体阴亏血虚 年老体衰 将息失宜 烦劳过度 房事不节 肥甘厚味 辛香炙煿 饮酒过度 五志过极以抑郁恼怒为主 烦劳紧张素体阳盛 二 病机 病位及涉及脏腑病理因素 病机关键 病性及转归 病因病机 总属阴阳失调 气血逆乱 在心脑 与肝肾密切相关 风 痰 火 瘀 本虚标实 本虚为肝肾阴虚 气血衰少 标实为风 火 痰 气 瘀 虚 阴虚血虚 肝火心火 风痰湿痰 肝风外风 血瘀 气逆气滞 气 概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要 中风 一 诊断依据 诊查要点 1 特定的临床表现 突然昏仆 不省人事 半身不遂 偏身麻木 口眼歪斜 言语謇涩等 轻症仅见眩晕 偏身麻木 口眼歪斜 半身不遂等 2 起病形式 多急性起病 骤然而至 病情复杂 3 诱发因素 五志过极 烦劳过度 跌仆努力 4 发病年龄 40岁以上多见 5 先兆症 头晕 头痛 肢体麻木 力弱等 二 病证鉴别 中风与口僻中风与厥证 痫证中风与痉证 痿证 诊查要点 三 相关检查 1 血常规 凝血功能 血脂等 2 心电图 心脏彩超等 2 颅脑CT MRI 头颈血管检查 TCD MRA或DSA 诊查要点 概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要 中风 一 辨证要点 辨证论治 中经络 半身不遂 口眼歪斜 语言不利 但意识清楚 中脏腑 昏不识人 或神志昏糊 迷蒙 伴见肢体不用 闭证 属实 证见神志昏迷 牙关紧闭 口噤不开 两手握固 肢体强痉等 脱证 属虚 症见神志昏愦无知 目合口开 四肢松懈瘫痪 手撒肢冷汗多 二便自遗 鼻息低微 2 中脏腑辨闭证与脱证 1 辨中经络中脏腑 意识是否清楚 是虚证还是实证 3 闭证当辨阳闭和阴闭 阳闭 痰火瘀热 身热面赤 气粗鼻鼾 痰声如拽锯 便秘溲黄 舌苔黄腻 舌绛干 甚则舌体倦缩 脉弦滑而数 阴闭 痰浊瘀阻 面白唇紫 痰涎壅盛 四肢不温 舌苔白腻 脉沉滑 4 辨病期 分三期急性期 二周 中脏腑为一个月 恢复期 二周后或一个月至半年内 后遗症期 半年以上 二 治疗原则 辨证论治 中经络 平肝熄风 化痰祛瘀通络为主中脏腑闭 熄风清火 豁痰开窍 通腑泻热脱 急宜救阴回阳固脱内闭外脱 醒脑开窍与扶正固脱兼用恢复期乃后遗症期 多为虚实兼夹 当扶正祛邪 标本兼顾 平肝熄风 化痰祛痰与滋养肝肾 益气养血并用 三 证治分类 一 中经络1 风痰入络证2 风阳上扰证2 阴虚风动证 二 中脏腑1 闭证 a 痰热腑实证b 痰火瘀闭证c 痰浊瘀闭证2 脱证 阴竭阳亡证 三 恢复期1 风痰瘀阻证2 气虚络瘀证3 肝肾亏虚证 辨证论治 概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要 中风 预防 饮食宜清淡 忌肥甘厚味 动风 辛辣刺激之品 禁烟酒 要保持心情舒畅 做到起居有常 饮食有节 避免疲劳调护 既病之后 应加强护理 遇中脏腑昏迷时 须密切观察病情变化 注意面色 呼吸 汗出等变化 以防向闭脱转化 加强口腔护理 及时清除痰涎 喂服或鼻饲中药时应少量多次频服 恢复期要加强偏瘫肢体的被动活动 进行各种功能锻炼 并配合针灸 推拿 理疗 按摩等 偏瘫严重者 防止患肢受压而发生变形 语言不利者 宜加强语言训练 长期卧床者 保护局部皮肤 防止发生褥疮 预防调护 概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要 中风 定义 病因 病机 病变脏腑 治则 结语 中风是以猝然昏仆 不省人事 半身不遂 口眼歪斜 语言不利为主症的病证 病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼歪斜等症状 总属阴阳失调 气血逆乱 内伤积损 劳欲过度 饮食不节 情志所伤 气虚邪中 中经络 平肝熄风 化痰祛瘀通络为主中脏腑闭 熄风清火 豁痰开窍 通腑泻热脱 急宜救阴回阳固脱内闭外脱 醒脑开窍与扶正固脱兼用恢复期乃后遗症期 多为虚实兼夹 当扶正祛邪 标本兼顾 平肝熄风 化痰祛痰与滋养肝肾 益气养血并用 在心脑 与肝肾密切相关 概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要 中风 1 结合辨病 掌握其预后 脑出血急性期 绝大多数表现为中脏的风阳痰火闭证 或中腑之腑实瘀热证 有的可表现为脱象 中经络的重证 多为脑梗塞 脑血管痉挛 如见风阳痰火证 虽然神志清楚 仍应防其病情恶化 临证时须严密观察 临证备要 2 正确使用通下之法 中腑因瘀热内阻 腑气不通 邪热上扰 神机失用 应及时使用通腑泄热之法 有助于邪从下泄 中脏阳闭证 风阳痰火炽盛 内闭神机 有时因邪热搏结 亦可出现腹满 便秘 小溲不通 苔黄腻 脉弦实有力 亦应配人通下之法 使大便畅通 痰热下泄 则神识可清 危象可解 但正虚明显 元气欲脱者忌用 3 出血性中风可配凉血化瘀法 脑出血或蛛网膜下腔出血 可参照血证有关内容 其出血的机理多有瘀热搏结 络伤血溢 临床有时可见面唇青紫 舌络或紫黯 可配合凉血化瘀止血法 以犀角地黄汤为基础方治疗 以行瘀热 有助止血 但应注意活血而不破血 动血 破血逐瘀 泄热醒神法治疗出血性中风 国家科委 八 五 科技攻关课题 1997年获国家中医药管理局科技进步一等奖 1998年获国家科技进步二等奖 4 中风后遗症口眼喎斜的治法 中风后遗 口眼喎斜多由风痰阻于络道所致 治宜祛风 除痰 通络 方用牵正散 方中白附子祛风 化痰 通络 僵蚕 全蝎熄风 化痰 镇痉 本方用散剂吞服较汤剂为佳 口眼润动者加天麻 钩藤 石决明以平肝熄风 山萸肉 枸杞子补肾益精 麦冬 石斛养阴生津 当归 鸡血藤养血和络 谢谢大家 1 病名及分类 内经 中没有中风的病名 但有关中风的论述较详 在病名方面 依据症状表现和发病阶段不同而有不同的名称 如在卒中昏迷期间称为仆击 大厥 薄厥 半身不遂者则有偏枯 偏风 身偏不用 风痱等病名 金贵要略 首创 中风 之名 并根据病情轻重分为 中经 中络 中腑 中脏 四证 王履将中风分为 真中风 和 类中风 明代医家李中梓将中风中脏腑明确分为闭 脱二证 概述文献摘要 2 病因病机 内经 在病因方面 认识到感受外邪 烦劳暴怒可以诱发本病 东汉 张仲景认为 络脉空虚 风邪入中是本病发生的主因 在唐宋以前 以 外风 学说为主 多从 内虚邪中 立论 唐宋以后 特别是金元时期 突出以 内风 立论 是中风病因学说的一大转折 明代张景岳认为本病与外风无关 而倡导 非风 之说 并提出 内伤积损 的论点 清代叶天士始明确以 内风 立论 王清任指出中风半身不遂 偏身麻木是由于 气虚血瘀 所致 近代医家张伯龙 张山雷等总结前人经验 进一步探讨发病机理 认识到本病的发生主要在于肝阳化风 气血并逆 直冲犯脑 概述文献摘要 3 治疗 东汉 张仲景认为 络脉空虚 风邪入中是本病发生的主因 在治疗上 主要以疏风散邪 扶助正气为法 千金方 小续命汤和 素问病机气宜保命集 大秦艽汤 均为代表方 临证指南医案 中风 并提出滋液熄风 补阴潜阳 以及开闭 固脱等法 王清任指出中风半身不遂 偏身麻木是由于 气虚血瘀 所致 立补阳还五汤治疗偏瘫 至今仍为临床常用 概述文献摘要 病因 以示意图讲解 内伤积损 肝肾阴虚 肝阳偏亢 水不制火 阳亢风动 劳欲过度 损伤肾阴 饮食不节脾失健运热极生风聚湿生痰痰湿生热 情志所伤 以郁怒为主 肝气不舒气郁化火肝阳暴亢引动心火 长期烦劳紧张阴精暗耗肝肾阴虚 气虚邪中 风邪痹阻经络痰浊闭阻经络 脉络空虚 气血上逆 蒙蔽神窍 风火痰湿窜犯络脉 将息失宜 素体心肝火旺 素体阴亏或年老 病性及转归 病因病机 中经络 中风 中脏腑 闭证 脱证 阴闭 阳闭 急性期 恢复期 后遗症期 2周或1月后 阴阳回复 神志变化 半年以后 阴阳离决 死亡 好转 中风与口僻鉴别 诊查要点 口僻俗称吊线风 主要症状是口眼歪斜 多伴有耳后疼痛 因口眼歪斜有时伴流涎 言语不清 多由正气不足 风邪入中脉络 气血痹阻所致 不同年龄均可罹患 中风病口舌歪斜者多伴有肢体瘫痪或偏身麻木 病由气血逆乱 血随气逆 上扰脑窍而致脑髓神机受损 且以中老年人为多 附示意图 A 中风 口舌歪斜 中枢性面瘫 B 口僻 口眼歪斜 周围性面瘫 附 面神经支配图 鉴别示意图 面神经支配图 中风与厥证 痫证的鉴别 诊查要点 共同症状 突然仆倒不省人事 厥证 口吐涎沫 两目上视 四肢抽搐 异常叫声 多 中风与痉证 痿证鉴别 诊查要点 中风与痉病鉴别痉病以四肢抽搐 项背强直 甚至角弓反张为主症 病发亦可伴神昏 但多出现在抽搐以后 无半身不遂 口舌歪斜等症状 中风与痿病鉴别痿病有肢体瘫痪 活动无力 但多起病缓慢 起病时无神昏 以双下肢瘫或四肢瘫为多见 或见有患肢肌肉萎缩 或见筋惕肉瞬 中风病亦有见肢体肌肉萎缩者 多于后遗症期由废用所致 中经络风痰入络证 主症 舌脉 病机概要 治法 代表方 常用药及加减 肌肤不仁 手足麻木 突然发生口眼歪斜 语言不利 口角流涎 舌强语塞 甚则半身不遂 或兼见手足拘挛 关节酸痛等症 舌苔薄白 脉浮数 脉络空虚 风痰乘虚入中 气血闭阻 祛风化痰通络 真方白丸子加减 辨证论治 中经络风阳上扰证 主症 舌脉 病机概要 治法 代表方 常用药及加减 平素头晕头痛 耳鸣目眩 突然发生口眼歪斜 舌强语蹇或手足重滞 甚则半身不遂等症 舌质红苔黄 脉弦 肝火偏旺 阳亢化风 横窜络脉 平肝潜阳 活血通络 天麻钩藤饮加减 辨证论治 中经络阴虚风动证 症状 舌脉 病机概要 治法 代表方 常用药及加减 平素头晕耳鸣 腰酸 突然发生口眼歪斜 言语不利 手指瞤动 甚或半身不遂 舌质红 苔腻 脉弦细数 肝肾阴虚 风阳内动 风痰瘀阻经络 滋阴潜阳 熄风通络 镇肝熄风汤加减 辨证论治 中脏腑闭证痰热腑实证 症状 舌脉 病机概要 治法 代表方 常用药及加减 素有头痛眩晕 心烦易怒 突然发病 半身不遂 口舌歪斜 舌强语蹇或不语 神识欠清或昏糊 肢体强急 痰多而粘 伴腹胀 便秘 舌质暗红 或有瘀点瘀斑 苔黄腻 脉弦滑 痰热阻滞 风痰上扰 腑气不通 通腑泄热 熄风化痰 桃仁承气汤加减 辨证论治 中脏腑闭证痰火瘀闭证 症状 舌脉 病机概要 治法 代表方 常用药及加减 闭证症状加面赤身热 气粗口臭 躁扰不宁 苔黄腻 脉弦滑而数 肝阳暴张 阳亢风动 痰火壅盛 气血上逆 神窍闭阻 熄风清火 豁痰开窍 羚羊钩藤汤加减 辨证论治 中脏腑闭证痰浊瘀闭证 症状 舌脉 病机概要 治法 代表方 常用药及加减 闭证症状加面白唇暗 静卧不烦 四肢不温 痰涎壅盛 苔白腻 脉沉滑缓 痰浊偏盛 上壅清窍 内蒙心神 神机闭塞 化痰熄风 宣郁开窍 涤痰汤加减 辨证论治 中脏腑脱证阴竭阳亡证 症状 舌脉 病机概要 治法 代表方 常用药及加减 突然昏仆 不省人事 目合口张 鼻鼾息微 手撒肢冷 汗多 二便自遗 肢体软瘫 舌痿 脉细弱或脉微欲绝 正不胜邪 元气衰微 阴阳欲绝 回阳救逆 益气固脱 参附汤合生脉散加减 辨证论治 恢复期风痰瘀阻证 症状 舌脉 病机概要 治法 代表方 常用药及加减 口眼歪斜 舌强语蹇或失语 半身不遂 肢体麻木 苔滑腻 舌暗紫 脉弦滑 风痰阻络 气血运行不利 搜风化痰 行瘀通络 解语丹加减 辨证论治 恢复期气虚络瘀证 症状 舌脉 病机概要 治法 代表方 常用药及加减 肢体偏枯不用 肢软无力 面色萎黄 舌质淡紫或有瘀点 苔薄白 脉细涩或细弱 气虚血瘀 脉阻络痹 益气养血 化瘀通络 补阳还五汤加减 辨证论治 恢复期肝肾亏虚证 症状 舌脉 病机概要 治法 代表方 常用药及加减 半身不遂 患肢僵硬 拘挛变形 舌强不语 或偏瘫 肢体肌肉萎缩 舌红脉细 或舌淡红 脉沉细 肝肾亏虚 阴血不足 筋脉失养 益滋养肝肾 左归丸合地黄饮子加减 左归丸功专滋补肝肾真阴 用于精血不足 不能荣养筋脉 腰膝酸软 肢体不用等症 地黄饮子功能滋肾阴 补肾阳 开窍化痰 用于下元虚衰 虚火上炎 痰浊上泛所致之舌强不语 足废不用等症 辨证论治 风痰入络证常用药及加减 常用药 半夏 南星 白附子 祛风化痰 天麻 全蝎 熄风通络 当归 白芍 鸡血藤 稀莶草 养血祛风 加减 语言不清 加菖蒲 远志痰瘀互阻 酌加丹参 桃仁 红花 赤芍 风阳上扰证常用药及加减 常用药 天麻 钩藤 平肝熄风 珍珠母 石决明 镇肝潜阳 桑叶 菊花 清肝泄热 黄芩 山栀 清肝泻火 牛膝 活血化瘀 引气血下行 加减 夹有痰浊 胸闷 恶心 苔腻 加陈胆星 郁金 头痛较重 加羚羊角 夏枯草以清肝熄风腿足重滞 加杜仲 寄生补益肝肾 阴虚风动证常用药及加减 常用药 白芍 天冬 玄参 枸杞 滋阴柔肝熄风 龙骨 牡蛎 龟板 代赭石 镇肝潜阳 牛膝 当归 活血化瘀 且引血下行 天麻 钩藤 平肝熄风 加减 痰热较重 苔黄腻 泛恶 加胆星 竹沥 川贝母清热化痰 心中烦热 加栀子 黄芩清热除烦 痰热腑实证常用药及加减 常用药 桃仁 大黄 芒硝 枳实 通腑泄热 凉血化瘀 陈胆星 黄芩 全瓜蒌 清热化痰 桃仁 赤芍 丹皮 凉血化瘀 牛膝 引气血下行 加减 头痛 眩晕严重者 加钩藤 菊花 珍珠母平肝降逆 烦躁不安 彻夜不眠 口干 舌红 加生地 沙参 夜交藤养阴安神 痰火瘀闭证常用药及加减 常用药 羚羊角 或山羊角 钩藤 珍珠母 石决明 平肝熄风胆星 竹沥 半夏 天竺黄 黄连 清热化痰 菖蒲 郁金 化痰开窍 加减 若痰热阻于气道 喉间痰鸣辘辘 可服竹沥水 猴枣散以豁痰镇惊 肝火旺盛 面红目赤 脉弦劲有力 宜酌加龙胆草 山栀 夏枯草 代赭石 磁石等清肝镇摄之品 腑实热结 腹胀便秘 苔黄厚 宜加生大黄 元明粉 枳实 痰热伤津 舌质干红 苔黄糙者