15 降压药本-09.ppt

第十七章抗高血压药 长沙医学院药理教研室 本章内容 抗高血压药的分类常用的抗高血压药其他类型抗高血压药抗高血压药物的应用原则 第一节抗高血压药的分类 高血压 以体循环动脉血压增高为主要表现的一种临床综合症高血压分型 原发性高血压 95 病因不明继发性高血压 5 病因明确 高血压分型舒张压 mmHg 收缩压 mmHg 正常60 8590 130正常高值85 89130 139 级 轻度 90 99140 159 级 中度 100 109160 179 级 重度 110 180高血压危象 110200 第一节抗高血压药的分类 诊断标准 1999年WHO将高血压定义为 在未服抗高血压药时 收缩压 140mmHg或舒张压 90mmHg 高血压病 目前依靠国外技术 发病率高 控制率低 服药人群大 中国1 6亿 终生服药 神经调节 交感神经系统 体液调节 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 肾脏邻球肾素转化酶小动脉收缩旁器血管紧血管紧血管紧张素原张素 张素 醛固酮分泌 水钠潴留 血压的调节及降压药作用环节 利尿药 交感神经抑制药肾上腺素受体阻断药中枢性降压药神经节阻断药去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药 肾素 血管紧张素系统抑制药血管紧张素转化酶 ACE 抑制药血管紧张素II受体阻断药肾素抑制药 钙拮抗药 血管平滑肌舒张药 第一节抗高血压药的分类 第一节抗高血压药的分类 一线抗高血压药 利尿药 钙通道阻滞药 受体阻滞药 血管紧张素转换酶抑制药 降压特点 作用确切 温和 持久 平稳 不良反应少收缩压和舒张压成比例下降卧位和立位血压均能降低 无体位性低血压长期用药无耐受性 可降低高血压并发症的发病率和死亡率单用降压作用较弱 起效缓慢 第二节常用抗高血压药 一 利尿药 常用药物 噻嗪类氢氯噻嗪最常用 一 利尿药 药理作用 用药初期 排钠利尿 使细胞外液和血容量减少而降压长期用药 血管壁细胞内Na 减少 Na Ca2 交换 使胞内Ca2 减少 血管平滑肌舒张胞内Ca2 减少可使血管平滑肌对缩血管物质反应性降低可诱导动脉壁产生扩张血管物质 如激肽 前列腺素等 临床应用 单独用药 作为治疗轻度高血压的首选药联合用药 治疗各期高血压如 受体阻断药 ACE抑制药 钙拮抗药 血管扩张药 可增强疗效肥胖 老年高血压患者降压反应较好 一 利尿药 不良反应及注意事项 剂量 小 12 5 25mg 次 日 治疗高血压电解质紊乱 如低血钾代谢紊乱 血脂 血糖 尿酸血浆肾素活性升高 一 利尿药 可改用吲达帕胺 合用 受体阻滞药 二 钙拮抗药 又称 钙通道阻滞药 能选择性阻滞钙通道 抑制细胞外Ca2 内流的药物 电压门控钙通道 L型 外钙内流T型 调节心脏自律性N型 P型 二 钙拮抗药 L型 二氢吡啶类 硝苯地平硫氮卓类 地尔硫卓苯烷胺类 维拉帕米其它电压依赖性钙通道 T型米贝地尔 苯妥英钠 具有血管选择性特别是针对病变血管 心脏和血管均有影响 二 钙拮抗药 药理作用 心肌作用血管平滑肌作用抗动脉粥样硬化抑制血小板聚集肾脏保护作用 负性肌力 心肌收缩性负性频率 窦房结自律性 心率 负性传导 房室传导 舒张效应动脉 静脉 冠脉最突出 心绞痛脑血管 脑血流量 脑缺血 脑血栓外周血管 解痉 高血压病 外周血管痉挛性疾病 三 药理作用及临床应用 阻钙内流1 心肌 正 负性肌力 心肌收缩性扩血管 血压负性频率 窦房结自律性 心率 负性传导 房室传导 耗氧量 ver dil 室上性心速 nif 2 平滑肌 舒张 1 血管平滑肌 A V冠脉 供血 心绞痛 变异型 nif 稳定型 三代均可 不稳定型 ver dil 脑血管 脑血流量 脑缺血 脑血栓 氟桂嗪 偏头痛 pro 外周血管 解痉 高血压病 nif aml 外周血管痉挛性疾病 nif nim 等 2 其它平滑肌 支气管 支气管哮喘 nif 3 抗动脉粥样硬化4 抑制血小板聚集和增加红细胞变形能力 改善组织供血 阻止冠脉损伤5 肾脏 肾血流量 排钠利尿 保护肾脏 尼卡地平 非洛地平 不良反应 1 颜面潮红 头痛 眩晕 恶心 便秘2 低血压和心肌缺血及心绞痛心动过缓和房室传导阻滞3 低血压 禁用钙拮抗药 二 钙拮抗药 治疗高血压的一类重要药物阻滞钙通道 松弛小动脉平滑肌降低外周阻力亦能逆转高血压所致左心室肥厚常用药物硝苯地平 氨氯地平等 二 钙拮抗药 作用机制 抑制胞外Ca2 内流 血管平滑肌细胞内游离 Ca2 扩张小动脉 降低外周血管阻力减弱缩血管物质的升压反应拮抗内皮素对血管平滑肌的收缩反应 增加大血管的顺应性 硝苯地平 降压特点作用强 快 临床上使用该药的缓释剂或控释剂反射性心率 心输出量 肾素活性 临床应用 各型高血压 尤以低肾素性高血压疗效好可单用或与利尿药 受体阻滞药 ACEI合用 以增强疗效 减少不良反应 硝苯地平 不良反应 常见面部潮红 头痛 眩晕 心悸 踝部水肿本品短效制剂可能会加重心肌缺血 故不应用于伴心肌缺血症 氨氯地平 降压特点起效和缓 渐进降压 维持持久选择性舒张血管平滑肌 无明显心肌抑制作用常见不良反应有头痛 水肿 头晕 恶心等 三 肾上腺素受体阻断药 受体阻滞药除用于治疗心律失常 心绞痛外 也是疗效确切的抗高血压药 主要有普萘洛尔及美托洛尔 阿替洛尔 纳多洛尔 吲哚洛尔等 三 肾上腺素受体阻断药 作用机制 阻断心脏 1 R 抑制心肌收缩力 减慢HR 减少CO阻断肾脏 1 R 抑制肾素释放 阻碍RAS系统对血压的调节抑制外周交感神经活性 阻断突触前膜的 2 R 减少NA中枢性降压 阻断血管运动中枢的 R作用于中枢 受体 改变中枢性血压调节机制增加前列环素 PGI2 的合成 三 肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔降压作用 口服2 3周 舒张压降低10 15 合用利尿药增加降压效果 特点 不引起体位性低血压长期用药不易产生耐受性降压作用缓慢 温和 普萘洛尔 临床应用 对心输出量偏高或血浆肾素水平偏高的高血压疗效较好对伴有心绞痛 心律失常 脑血管病变的高血压病人也有显著效果 不引起直立性低血压 较少引起头痛和心悸与利尿药合用对多数高血压患者有效心肌梗死后患者 高血压伴心绞痛 焦虑症支气管哮喘 严重心衰竭及重度房室传导阻滞者禁用 不良反应 影响代谢 中度升高血浆三酰甘油 降低HDL 不改变血浆总胆固醇突然停药使心绞痛加剧 甚至诱发急性心肌梗死支气管哮喘 心动过缓或房室传导阻滞者 胰岛依赖型糖尿病患者应避免使用 普萘洛尔 内在拟交感活性的 受体阻断药 兼有 受体阻断作用的 受体阻断药 如拉贝洛尔对血脂质代谢无显著影响 在 受体阻断药中 选择性 1受体阻断药美托洛尔 阿替洛尔的作用优于普萘洛尔 它们在低剂量时主要作用于心脏 而对支气管的影响小 对伴有阻塞性肺疾患者相对安全些 肾素 血管紧张素系统抑制药 血管紧张素 Ang 受体拮抗药 血管紧张素转化酶抑制药 ACEI 血管紧张素元 血管紧张素I 血管紧张素II AT1受体 AT2受体 血管收缩交感神经兴奋细胞生长增殖血管再生 醛固酮 缓激肽 失活肽 缓激肽受体 激肽酶II NO 前列环素 肾素 ACE ACEI ACEI 血管紧张素转化酶抑制药 作用特点 不伴有反射性心率加快 对心排血量无明显影响防止或逆转高血压患者的血管壁增厚 心肌肥大和心肌重构增加肾血流量 保护肾脏改善胰岛素抵抗 不引起电解质紊乱和脂质代谢改变久用不易产生耐受性 停药无反跳现象 卡托普利 巯甲丙脯酸 开博通 体内过程 口服F约70 空腹服用增加其吸收 口服后15 30min开始降压 降压维持续8 12h 主要以原形中尿排出 不易透过血脑屏障 卡托普利 卡托普利 五 血管紧张素 受体拮抗药 氯沙坦1 对AT1受体选择性为对AT2受体的10000倍 2 口服有14 在体内代谢成其活性代谢物EXP3174 对AT1受体作用比氯沙坦强10 40倍 血管紧张素元 血管紧张素I 血管紧张素II AT1受体 血管收缩交感神经兴奋细胞生长增殖血管再生 醛固酮 肾素 AT2受体 细胞分化 再生抗细胞增生 凋亡血管扩张 血管紧张素原肾素血管紧张素 ACE抑制剂ACE卡托普利 依那普利血管紧张素 洛沙坦 PD123319 AT1受体AT2受体血压 细胞增殖 细胞分化 再生细胞外液容积 抗细胞增生 凋亡血管扩张 第三节其他抗高血压药 一 交感神经抑制药 一 中枢交感神经抑制药CNS内存在着控制外周交感神经兴奋或抑制的神经元 抑制性神经元 兴奋 外周交感神经功能下降 血压 一 中枢性降压药可乐定甲基多巴莫索尼定 甲基多巴可乐定莫索尼定选择性非选择性选择性 2受体 1 咪唑啉受体唾液腺蓝斑核NTSRVLM口干镇静抑制交感神经活性抑制去甲肾上腺素释放扩张血管降压 二 血管扩张药 肼屈嗪1 降压作用 直接扩张小动脉血管平滑肌 降低外周阻力而降压 降压机制可能是干预血管平滑肌细胞Ca2 内流 2 降压时伴有反射性心率 心输出量 血浆肾素活性 及水钠潴留 从而减弱其降压作用 故一般不单独使用 合用利尿药和 受体阻滞药可增效 硝普钠 亚硝基铁氰化钠 作用机制 在血管平滑肌内代谢产生NO 与血管舒张因子 EDRF 相似 NO激动鸟苷酸环化酶 使cGMP增加而舒张血管 降压作用 快 强 短 扩张小A 小V血管平滑肌 减少心脏前后负荷 利于改善心功能 硝普钠 亚硝基铁氰化钠 3 口服不吸收 需静脉注射 4 用于高血压危象 亦用于高血压合并难治性心衰 嗜铬细胞瘤引起的高血压等 5 不良反应 过度降压引起呕吐 出汗 头痛 心悸 6 该药遇光易破坏 故滴注的药液应新鲜配制和避光 二 1受体阻断药 哌唑嗪 降压机制 选择阻断 1受体 血管扩张 Bp 对 2受体无阻断作用 故无反射性地心率 特点 降压作用中等偏强 口服易吸收 F为60 降血脂 降低血浆TG TC LDL VLDL 增加HDL 减轻冠脉病变 抗高血压药的应用原则 确切平稳持续降压以药物治疗为主 力求将血压控制在138 83mmhg以下 降低并发症的发生率 死亡率 从小剂量开始 避免降压过快 过剧 而损害靶器官长期用药高血压病的治疗需要长期系统用药甚至终生用药 应坚持按医嘱用药 即使血压趋向正常也不能随便停药 抗高血压药的应用原则 根据高血压程度选用药轻度 应选择作用比较温和的降压药 如氢氯噻嗪 卡托普利 硝苯地平等中的一种或两种合用中度 可采用两种药物联合治疗 如氢氯噻嗪合用 受体阻滞药 可乐定 哌唑嗪中的一种或三种药联用重度 可采用三药联用 如氢氯噻嗪 钙离子阻滞药 受体阻滞药 抗高血压药的应用原则 根据合并症选药合并室性心动过速 宜用 受体阻断药合并消化道溃疡 宜用可乐定 禁用利舍平合并精神抑郁 不宜用利血平或甲基多巴合并心衰 心脏扩大者 宜用氢氯噻嗪 硝苯地平 ACE 等 不宜用 受体阻断药 抗高血压药的应用原则 合并肾功能不全 宜用卡托普利 硝苯地平 甲基多巴合并哮喘 慢性阻塞性肺疾病 不宜用 受体阻断药合并糖尿病或痛风 不宜用噻嗪类 抗高血压药的应用原则 剂量个体化 根据病人的年龄 性别 种属 病情 并发症等情况 采用个体化治疗方案 改变生活方式 减轻体重 减少乙醇摄入限制氯化钠 戒烟有规律地轻度活动未能有效控制血压升高 160 90mmHg 药物治疗 首选药 利尿药 受体阻断药钙