牙周病病因学.doc

重点讲授 海量试题 智能评估 在线答疑第6单元 牙周病病因学牙周病是指牙周支持组织的慢性破坏性疾病。第一节牙周病的始动因素牙周菌斑牙菌斑是一种细菌性生物膜，为基质包裹的互相黏附或黏附于牙面、牙间或修复体表面的软而未矿化的细菌性群体，不能被水冲去或漱掉。一、牙菌斑是引发牙周病的始动因素的证据1实验性龈炎观察 选牙周健康学生，停止口腔卫生措施，使菌斑堆积，1021天内全部发生实验性龈炎。恢复口腔卫生措施，清除牙面菌斑，发炎的牙龈在18天内全部恢复健康。2流行病学调查 发现牙周病的分布、患病率和严重程度，与该人群的口腔卫生情况、菌斑堆积的量成正比。3机械清除菌斑或抗菌治疗效果 机械清除菌斑，可使牙周袋内细菌数明显减少，炎症消退，有效阻止牙周破坏，甚至可促进修复。大量临床观察表明临床应用抗菌疗法，如用甲硝唑、替硝唑、四环素、氯己定、螺旋霉素等对牙龈炎和牙周炎有一定疗效。4动物实验研究 无菌动物仅有局部刺激如结扎等不会引起炎症，加入有菌物，则可造成实验动物的牙周炎症，并有组织学证据。5宿主免疫反应 宿主血清和龈沟液中可检测到对牙周可疑致病菌的高滴度特异抗体，此抗体在牙周治疗后降低。考点掌握牙周病始动因素的证据。二、牙周菌斑的生态学概念牙菌斑内细菌之间以及与宿主之间的相互作用称牙菌斑生态系。牙菌斑因所处的位置不同分为龈上和龈下菌斑，其又各具特殊的决定因素，由不同的细菌组成。牙菌斑的分类：（一）龈上菌斑1部位及组成 位于龈缘以上。主要分布在颈13和牙冠不易清洁的部位。主要是由革兰阳性需氧和兼性菌组成。2龈上菌斑的环境和影响因素直接暴露于口腔，易受口腔内食物、唾液、宿主防御、咀嚼食物的机械摩擦等影响。3龈上菌斑的致病性 主要是龈缘处的菌斑，与龈病的发生、龈上牙石的形成有关。（二）龈下菌斑龈下菌斑是位于龈缘以下分布在龈沟或牙周袋内的菌斑。又分为附着性龈下菌斑和非附着性龈下菌斑。1附着性龈下菌斑（1）部位：是龈上菌斑的延续。附着于牙根面。健康牙龈龈沟浅时量少，当牙龈炎使龈沟加深或形成牙周袋后，龈下菌斑的量随之增加。（2）结构组成：与龈上菌斑相似，主要是革兰阳性球菌及杆菌、丝状菌，可见少量革兰阴性短杆菌和螺旋体等。（3）致病性：与龈下牙石的形成、根面龋、根面吸收及牙周炎有关。2非附着性龈下菌斑（1）部位：位于附着性龈下菌斑的表面，为结构较松散的菌群，直接与龈沟上皮或袋内上皮接触。（2）结构组成：主要是革兰阴性厌氧菌，包括许多能动菌和螺旋体。（3）致病性：为牙周炎的进展前沿，毒力强，与牙槽骨的快速破坏有关。3龈下菌斑的环境和影响因素各类菌斑的主要特征见下表。（1）生长空间受限：菌斑较薄。（2）受宿主先天防御系统的限制。（3）缺少唾液冲洗、自洁、防御作用。（4）相对封闭滞留的环境，有利于能动菌、螺旋体等的生长。（5）氧化还原电势低、相对缺氧的环境，有利于厌氧菌的生长。（6）龈沟液：有利于细菌生长的丰富的营养成分；也有丰富的抗菌成分。各类菌斑的主要特征菌斑分类接触组织优势菌致病性龈上菌斑釉质或龈缘处暴露在牙周革兰阳性需氧和兼性菌龋病、龈炎，龈上牙石附着性龈下菌斑袋内的根面牙骨质革兰阳性兼性菌和厌氧菌根面龋、根吸收、牙周炎龈下非附着性龈下菌斑龈沟上皮、结合上皮袋内革兰阴性厌氧菌和能动菌牙石、牙周炎、牙槽骨快速上皮破坏考点掌握龈下菌斑。掌握牙周菌斑的优势菌三、牙周菌斑的致病机制菌斑细菌一方面可通过毒性产物或细菌本身侵入牙周组织，直接破坏牙周组织；另一方面细菌及其产物引发的宿主免疫反应和炎症反应，间接地损害牙周组织。直接致病作用有以下四个方面：（一）细菌侵袭早期对体表的攻击作用有三：细菌直接或间接附着于组织表面，生长繁殖，致病。细菌抗原成分和毒性产物等引发白细胞趋化、吞噬以及炎症过程，造成表面组织的损伤。细菌及产物通过上皮细胞或细胞间质进入表皮下组织。（二）体内繁殖有毒力的细菌必须在宿主局部增殖或在组织中繁殖或扩散而不被宿主杀死或清除，才能引起疾病。（三）抑制或躲避宿主的防御功能有毒力的细菌必须抑制或躲避宿主的防御功能、非特异性免疫功能、特异性免疫功能特别是吞噬细胞的功能，疾病是两者相互作用的结果，如牙周病表现的静止期和活动期。（四）损害宿主的牙周组织1菌体表面物质（1）内毒素：是革兰阴性菌细胞壁的外膜中的脂多糖成分，为革兰阴性菌独有的一种致病物质，可在革兰阴性菌细胞死亡或菌体崩解时释放出来，也可由活的细菌以胞壁发泡的形式释放出来，对牙周组织具有很高的毒性和抗原性，是牙周炎症的重要病因之一，在牙周病的发生发展中起重要作用。可引起炎症；造成牙槽骨吸收；牙骨质坏死；对成纤维细胞具有细胞毒作用；作为抗原激活机体的免疫反应等。（2）脂磷壁酸：是革兰阳性菌所有，可引起骨吸收；具有细胞毒作用；可促使溶酶体酶，碱性磷酸酶等酶的释放。（3）外膜蛋白：对细菌的生存能力和毒力变化有明显影响。（4）纤毛蛋白：许多革兰阴性厌氧菌表面的菌毛或纤毛在黏附过程中起重要作用。（5）膜泡：是由细菌外膜向外膨出释放的一种泡状膜结构。含有细菌表面相同的主要抗原和功能成分，引起炎症和免疫反应。并可作为细菌毒性产物的载体，导致深部组织的破坏。2有关的致病酶（1）胶原酶：宿主和许多细菌均可产生。胶原酶可使结缔组织破坏、附着丧失，造成牙槽骨吸收。（2）蛋白酶：可降解牙周组织细胞的蛋白形成多肽。（3）透明质酸酶：可降解龈沟上皮、牙龈结缔组织、牙骨质中的透明质酸，使细菌及其产物在牙周组织中穿透，炎症迅速扩散。（4）链激酶：链球菌产生，致血凝块破坏，促使细菌在感染部位扩散。（5）硫酸软骨素酶：水解牙骨质、骨组织及牙周结缔组织基质中的硫酸软骨素。（6）精氨酸苷酶：促使牙菌斑的形成和成熟。3毒素（1）白细胞毒素：这是一种伴放线放线杆菌产生的外毒素。细胞毒性，损伤多形核粒细胞和单核细胞，进而造成牙周组织的破坏。同时具有强烈的抗原性，可刺激宿主产生相应的IgG型抗体。（2）中性粒细胞趋化因子：使中性粒细胞的形态及其趋化性发生缺陷。4代谢产物 直接对宿主的上皮细胞和成纤维细胞有不同程度的毒性，导致牙周组织损伤。四、牙周病的可疑致病菌与牙周病有关的可疑致病菌见下表。各型牙周病有关的可疑致病菌牙周病类型可疑致病菌种类慢性龈炎粘放线菌（actinomyces viscosus，Av）内氏放线菌（actinomyces naeslundii，An）微小消化链球菌（peptostreptococcus micros）黄褐二氧化碳嗜纤维菌（capnocytophaga orchracea）牙龈二氧化碳嗜纤维菌（capnogingivalis）妊娠期龈炎中间普氏菌（prevotella intermedia，Pi）急性坏死性溃疡性龈炎具核梭杆菌（fusobacterium nucleatum，Fn）中间普氏菌（Pi）奋森密螺旋体（treponema vincenti，Tv）慢性牙周炎齿垢密螺旋体（treponema denticola，Td）牙龈卟啉单胞菌（porphyromonas gingivalis，Pg）(续表)牙周病类型可疑致病菌种类中间普氏菌（Pi）福赛拟杆菌（bcteroides forsythus，Bf）直肠弯曲菌（campylobacter rectus，Cr）局限性侵袭性牙周炎具核梭杆菌（Fn）伴放线放线杆菌（actinobacillus actinomycetemcomitans，Aa）（一）伴放线放线杆菌（actinobacillus actinomycetemcomi tans， Aa ）革兰阴性短杆菌，为微需氧菌。与侵袭性牙周炎有密切关系。致病性和临床意义惟一能分泌白细胞毒素的细菌，可导致白细胞死亡，进一步造成牙周组织的破坏。可产生多形核白细胞趋化抑制因子，淋巴细胞抑制因子，杀上皮毒素等，降低机体防御功能。可通过膜泡释放内毒素、破骨细胞激活因子等骨吸收因子，造成牙槽骨破坏。成纤维细胞抑制因子能抑制成纤维细胞合成胶原；胶原酶能降解牙周组织中的胶原，促使附着丧失，牙周袋形成。（二）牙龈卟啉单胞菌（porphyromonas gingivalis，Pg）革兰阴性球杆菌，专性厌氧。是牙周炎尤其是慢性牙周炎病变区或活动部位最主要的优势菌。致病性和临床意义Pg可附着于颊黏膜、牙周袋上皮及菌斑中其他细菌的表面。抵抗宿主先天性免疫反应：如阻断白细胞、单核细胞趋化功能。还能释放外膜膜泡或脱落胞壁断片。能侵入牙龈上皮细胞，隐藏在宿主细胞内，进入逃避宿主先天性防御的安全区，提供再次感染的病原菌。分泌大量的毒力因子、代谢产物，均可对牙周组织产生破坏作用。（三）福赛拟杆菌（bcteroides forsythus，Bf）革兰阴性梭形拟杆菌，专性厌氧、生长缓慢、营养要求很高。与重度牙周炎有关。因培养困难研究较少。（四）具核梭杆菌（fusobacterium nucleatum，Fn）革兰阴性梭形杆菌，专性厌氧。在菌斑生物膜形成、细菌定植和混合感染中起重要作用。也是口腔坏疽性病变的主要病原菌。Fn能作用于甲硝唑使其失去杀菌作用，从而保护Pg生长，具有抗药性。（五）中间普氏菌（prevotella intermedia， Pi）和变黑普氏菌（prevotella nigrescens，Pn）革兰阴性杆菌，专性厌氧。致病性和临床意义：有许多毒力因子，可造成牙周组织的破坏。与中重度牙周炎、急性坏死性溃疡性龈炎和慢性牙周炎有关。可从牙周袋、冠周炎、感染根管和头颈部感染部位中检出。妊娠期龈炎Pi常为主要优势菌，分娩后会减少。（六）黏性放线菌（actinomyces viscosus，Av）革兰阳性杆菌，兼性厌氧。致病性和临床意义：可能在形成龈炎的初期起作用。主要是间接影响牙周健康，如：Av定植后的环境，适合许多有毒力的或需复杂营养的革兰阴性厌氧菌生长；另Av刺激炎症反应的作用较强，能引起宿主对Av抗原的过敏反应，间接影响牙周健康。（七）齿垢密螺旋体（treponema denticola， Td）和奋森密螺旋体（treponema vincenti， Tv ）Td为细长螺旋形细胞，以颠簸的迅速移动的方式运动。Tv为螺旋形细胞，以迅速颠簸摆动的方式活跃地运动。在厌氧条件下生长。致病性和临床意义：是口腔的常居菌丛之一，可入侵牙周组织，并产生一系列毒性物质，酶、毒素、代谢产物等在一定条件下具有致病性。考点掌握牙周病的可疑致病菌。第二节 牙周病发病促进因素一、局部性促进因素（一）牙石牙石是一种沉积于牙面或修复体表面的矿化或正在矿化的菌斑及软垢，由唾液或龈沟液中的钙盐等无机盐逐渐沉积而成，形成后不易除去。根据沉积的部位以龈缘为界可分为龈上牙石和龈下牙石。1龈上牙石 位于龈缘以上的牙面和龈沟处的牙石。2龈下牙石 沉积于龈缘以下，附着在龈沟或牙周袋内的根面。3牙石的临床特征 见下表。牙石的临床特征特 征龈上牙石龈下牙石沉积部位龈缘以上的牙面和龈沟处龈沟或牙周袋内的根面色 泽较浅淡黄色或灰色，或因茶、烟、食物、药浅或深褐色、黑褐色物着色形 状不定形，体积大与龈袋、牙周袋一致，体积较小质 地中等硬度，新形成者松软多孔较坚硬致密，表面可覆盖菌斑数 量与个人口腔卫生习惯等有关与牙周袋深度有关观 察肉眼可以直视看到需探针探查到，大块可X线片显示4致病作用 牙石和菌斑互为促进因素，菌斑比牙石更为重要，预防牙石首先预防菌斑的形成和钙化。牙石的致病作用表现在：表面粗糙易形成菌斑。表面多孔结构易吸附大量毒素。牙石对牙龈的机械刺激作用。（二）食物嵌塞在咀嚼过程中，由于各种原因，食物碎块或纤维被咬合压力楔人相邻牙的牙间隙内，称为食物嵌塞。食物嵌塞的类型：根据食物嵌塞的方式，可分为两大类型。1垂直型食物嵌塞 咀嚼时由于咬合力量或充填式牙尖的楔入作用，致使对牙间的接触点发生瞬间分离，食物从面方向垂直通过接触区嵌入牙间隙。（1）临床特征及致病性 食物嵌入较紧不易剔除，局部挤压感、胀痛感明显。常引发龈乳头炎、龈脓肿、龈乳头退缩，甚至形成牙周袋或垂直型骨吸收、引起邻面龋等。（2）垂直型食物嵌塞的原因 咬合面磨损可见：面过度磨损形态异常。不协调的边缘嵴。对充填式牙尖。接触关系异常可见：无接触关系。接触点的位置形态异常。2水平型食物嵌塞 由于牙龈退缩使龈外展隙增大，进食时食物碎块由于咬合力和颊、舌的运动被从水平方向压入牙间。老年人由于生理性牙周萎缩易发生。临床症状较轻。3食物嵌塞的危害机械刺激。有利于细菌聚集、繁殖。引起牙龈炎症。机械压迫和炎症造成牙龈乳头退缩，牙龈乳头退缩进一步加重食物嵌塞。（三）创伤1创伤的概念 由于咬合关系不正常或咬合力量不协调引起的牙周支持组织损伤，称创伤或牙周创伤。凡造成牙周损伤的咬合状态称为创伤性。2创伤的分类 根据其发病原因分为原发性创伤、继发性创伤和混合性创伤。原发性创伤是指由于不正常的过大合力因素，使正常的牙周组织受到损伤。继发性创伤是指由于牙周炎等原因，使牙周组织本身支持力不足，不能胜任正常力，致使牙周组织进一步损伤。两种原因同时存在为混合性创伤。临床上常难以区分，多为混合性。其分类无实际意义。3创伤与牙周炎（1）单纯创伤不形成牙周袋，也不引起炎症。（2）有牙周炎伴发时，会加重牙周袋和牙槽骨的吸收。（3）创伤可造成牙周膜增宽、牙槽骨吸收，加重牙齿松动度。但牙齿松动并不能诊断创伤，因牙齿松动可由很多原因引起。（4）自限性牙齿松动在没有牙龈炎症的情况下不造成牙周组织的破坏。牙周治疗消除炎症是第一位的，正畸治疗前必须先治疗已有的龈炎。创伤是一个重要的局部促进因素。（四）不良习惯1磨牙症 是指在不咀嚼或不吞咽时，在白天或夜晚，不自主地磨动上下颌牙齿。紧咬牙是不由自主地磨动上下颌牙的现象。过度咀嚼运动使牙周组织负担过重造成牙周损伤。2咬粗硬物品（1）非功能性咬合习惯：咬指甲、瓶盖、笔等。（2）不良剔牙习惯：粗大牙签、暴力。3单侧咀嚼习惯 不用侧发生废用性改变，大量牙石堆积。4不良刷牙习惯 牙膏粗、牙刷硬、用力猛等。5口呼吸 上唇过短、鼻塞、习惯性开等造成上前牙牙龈外露，牙龈炎牙龈增生。（五）其他局部促进因素1不良修复体 常见造成牙周损害的不良修复体有：（1）充填悬突。（2）修复体龈缘的位置，密合程度不良。（3）修复材料的光洁度不足，未充分磨光。（4）冠的外形、凸度、及接触关系恢复不良。2不良局部义齿（1）基托边缘压迫牙龈造成牙龈退缩。（2）设计不当造成基牙力过大，引起创伤。（六）不良正畸治疗不易清洁；力量过大或不合适，引起创伤。如橡皮圈用于上中切牙。彻底治疗原有龈炎；做好菌斑控制；正确加力。考点掌握牙周病局部性促进因素。二、牙周病的全身易感因素大量的研究共识，局部因素是牙周病的始动因素，但只有细菌尚不足以引起牙周病。大量的临床事实和流行病学调查表明，口腔卫生不良的人群也可以不发生牙周病，或长期停留在牙龈炎阶段；相反，菌斑量少，却可能快速进展为牙周炎。宿主易感性是影响牙周病的方式、类型、进程和治疗的反应的重要因素。全身因素与牙周病之间构成复杂的相互关系，而非简单的因果关系。研究较多的有以下几种：（一）遗传因素牙周病不是遗传性疾病，但某些遗传因素可增加宿主对牙周病的易感性是某些早发性或重度牙周炎的主要决定因素之一。依据来源：牙周炎与某些遗传性疾病的关系。对双生子牙周病的研究。早发性牙周炎患者的家族性。对一些早发性和成人牙周炎的研究显示：一些特定染色体的特异基因位点与牙周炎的易感性增加有关，目前已识别出几种相关基因。增加牙周病易感性的遗传性疾病有：周期性或永久性白细胞减少症、白细胞黏附缺陷病、Down综合征、掌趾角化牙周破坏综合征、Chediak-Higashi综合征等，这些疾病均具有PMN数目或功能的异常，因而大大增加了牙周炎的易感性。（二）吞噬细胞数目减少或功能缺陷中性粒细胞是维护牙周健康的重要细胞，其降低或功能缺陷均可造成严重的牙周疾患。慢性牙周炎和侵袭性牙周炎的不同就是菌斑的量和牙周破坏严重程度不符。有研究表明局限性青少年牙周炎和广泛性早发性牙周炎，有粒细胞趋化和抗菌功能的降低，但并无机体其他部位的感染。然而也有否定意见。（三）性激素妊娠期、口服避孕药等牙周炎的易感性增加。可能是由于血液、龈沟液中的雌激素和黄体酮水平增高有利于菌斑内的中间普氏菌繁殖，造成菌斑成分的改变，而不是量的改变。青春期龈炎可能存在类似的机制。（四）吸烟吸烟属个人行为因素。烟草中含4 000多种毒素。流行病学调查证实吸烟是牙周病的高危因素。增加附着丧失和骨吸收的危险性，并使牙周新附着和修复能力降低。机制：影响局部血液循环。影响体液免疫，细胞免疫和炎症过程，尤其削弱口腔中性粒细胞的趋化和吞噬功能。吸烟降低局部氧张力，有利于局部某些致病菌生长。口腔卫生差。抑制成纤维细胞的生长、抑制成骨细胞，疗效差，愈合困难。（五）有关的系统病1糖尿病 糖尿病有1型和2型糖尿病，1型为胰岛素依赖性（IDDM）占510，2型为非胰岛素依赖性（NIDDM）占90。 1型症状明显，常伴口腔表现。已公认糖尿病是牙周病的危险因素之一。且二者之间存在双向关系。发病机制：白细胞趋化和吞噬功能缺陷。血管基底膜的改变。胶原合成减少以及免疫调节能力下降，抗感染能力下降。伤口愈合障碍。有学者将牙周炎列为糖尿病的第六并发症（前五是血管病变、视网膜病、肾病、神经系统病变及感染体质）。2艾滋病AIDS发现于1981年，而人类免疫缺陷病毒HIV感染相关的牙周表现首次报告于1987年。最初引起的病损为HIV相关性龈炎（线性龈红斑）和HIV相关性牙周炎。牙周炎进程比未感染者快。HIV感染者的牙周表现可预告牙周病的进展，口腔毛状白斑和白色念珠菌感染可预测HIV感染者的长期预后。其危险比无此两种病者大37倍。线性龈红斑龈下念珠菌增多。3骨质疏松 与牙周病的关系尚无定论。（六）精神压力精神压力大可造成激素和免疫介质的释放，影响宿主免疫系统的功能，机体抵抗力降低。精神压力改变生活方式：不能定时刷牙、吸烟饮酒增多等。三、宿主防卫反应牙周炎和牙龈炎都是慢性感染性疾病，微生物和宿主之间的相互作用决定着疾病的过程和进展。一方面微生物本身或通过其产物直接破坏牙周组织；另一方面微生物刺激机体发生炎症和免疫反应。炎症和免疫反应的本质首先是消灭病原微生物，防止局部感染发展为全身感染，防止感染扩散。但过激的炎症和免疫反应也可间接造成牙周组织破坏。非特异性（先天性）免疫反应是机体抗感染的第一道防线，有效的反应可使细菌在未导致明显感染前被清除。包括皮肤、黏膜上皮细胞的物理屏障和炎症反应的血管和细胞成分。特异性（获得性）免疫反应是抗感染的第一道防线，一旦被突破，则适应性免疫系统被激活，对各感染病原产生特异性反应，从而消灭这种病原。这是有效的抗致病菌的免疫反应。包括一系列细胞的相互作用，特异性细胞产物，体液免疫产生抗体，抵抗细胞外微生物。细胞介导免疫，需有活力的效应细胞参与细胞内微生物的去除。宿主的免疫炎症反应在牙周病进展中的作用已得到充分肯定。（一）中性粒细胞和牙周病中性粒细胞在控制牙周微生物中发挥着重要作用：1中性粒细胞的防御机制中性粒细胞是结合上皮内和龈沟中的主要防御细胞，其有效控制细菌感染的功能包括：从血管内皮移出、趋化、上皮移出、吞噬细胞和吞噬后在溶酶体内杀死，这些功能都必须完整无缺才能有效地控制细菌感染。中性粒细胞数目和功能的缺陷与侵袭性牙周炎和重度牙周炎有关。中性粒细胞一旦与细菌结合就吞噬细菌，细菌被卷入膜结构后称为吞噬体。吞噬体或吞噬溶酶体内的细菌可被氧化或非氧化机制杀死。牙周袋中氧化还原电势