抗菌类药物的合理应用.doc

黑龙江农垦科技职业学院前言 抗菌药物(antibacterial agents)按其来源分抗生素、半合成抗生素、抗菌素三类。抗生素(antibiotics):由各种微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）在生长繁殖过程中，为了生存竞争，产生抑制或杀灭其他微生物的化学物质。如: 青霉素G、红霉素、四环素、庆大霉素。 半合成抗生素(semisynthetic antibiotics)：以微生物生物合成为基础，对其结构改造获得的新的合成物。如：氨苄西林、头孢唑啉、二甲氨四环素、利福平。 抗菌药(antibacterial drug)：完全由人工合成，如：磺胺类药物、喹诺酮类药物。 抗菌药物是防治疾病的主要手段，临床应用广泛，而在国内，抗菌药物不合理应用甚至滥用的现象十分普遍，不仅造成医疗资源的浪费，而且易使细菌对抗生素产生耐药性。一旦产生了耐药性，将会难以控制感染，对治疗造成极大的困扰，严重者甚至危及患者的生命。正常情况下，大多数新启用的抗生素在若干年内都会因病原菌产生抗药性而失去原有效力，而不正确的使用，更加重了耐药细菌的急剧增长。一般来说，几乎所有临床医师都基本了解抗生素在应用过程中可能出现的不良反应如-内酰胺类的致敏性；氨基糖甙类的耳毒性；大环内脂抗生素在临床上应用量大，面广、品种多、更新快、各类药品之间相互作用关系复杂，联合用药日趋增多，预防用药日趋广泛。因此临床上抗菌药物的不良反应发生率及耐药性仍然逐年增加。这些问题的发生，除抗生素本身的因素外，与药物的有效选择、合理应用都有重要关系。而合理使用抗生素需具体病人具体分析，制定出个体化治疗方案。绝没有一个固定方案可以在不同情况下套用。选择针对性较强的抗生素是及进取得抗感染疗效关键。因此，抗菌药物的合理选用与合理用药是合理使用抗生素的两个关键性问题。 1.抗菌药物发展简史1929年，弗来明 (Alexander Fleming) 发现青霉素。 194O年，弗劳雷 (Florey and Chain) 分离提纯青霉素成功，开创了抗生素化学治疗的新纪元。 1950年: 链霉囊、氯霉素、多粘霉素、金霉素、土霉素、红霉素、卡那霉素、利福霉素。 60年代: 1959年英国 Beecham 研究组从青霉素发酵液中分离提纯青霉素母核6氨基青霉烷酸(6-APA)成功。半合成青霉素迅速发展，头孢菌素萌芽。 70年代: 头孢菌素迅速发展，半合成青霉素推出酰脲类青霉素。 80年代: 第三代头孢菌素类、单环类、B-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类抗菌药崛起。 90年代-现在，针对细菌耐药性开发新品种。主攻-内酰胺类抗生素和喹诺酮类抗菌药。 2.抗菌药物的分类及代表药物2.1 抗菌药物的分类及代表药物：抗菌药主要分为八大类，包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、含酶抑制剂的-内酰胺类及单环酰胺类等；氨基糖苷类；四环素类；氟喹诺酮类；叶酸途径抑制剂类；氯霉素；糖肽类：包括万古霉素和替考拉宁；大环内酯类。2.2 抗菌药物药效与体内浓度和细菌药敏的关系：抗菌药物吸收后，应在体内达到杀灭细菌的有效浓度，但又不产生毒性反应。抗菌药物的有效浓度可用细菌药敏(最低抑菌浓度 MIC)作为指标。由于抗菌药物在组织中浓度低于血浓度，如要使组织中达到有效浓度则血浓度应达到细菌的最低抑茵浓度(MlC)的210倍。 3.抗菌药物的体内过程3.1 吸收药物被机体吸收后进入病人体内，这是药物治疗的最初阶段。药物能否被机体迅速、完全吸收，取决于药物的制剂、给药途径和给药方法。生物利用度(bioavailability)表示药物被吸收利用的程度。不同的抗菌药物的吸收程度和速率亦不相同，一般口服12小时，肌注后 0.51小时药物吸收入血，血药浓度达高峰。同一药物的不同剂型，同一剂型的不同批号的药物的生物利用度都可有较大差异。抗菌药物口服后吸收程度很不一致。 口服吸收比较完全：氯霉素、氯洁霉素、氯林可霉素、头孢立新、克林霉素、头孢氨苄、头孢拉定、阿莫西林、利福平、强力霉素、复方新诺明、喹诺酮类抗菌药，口服后一般均可吸收给药量的80%90% 。口服不吸收或吸收甚少：青霉素类易被胃酸破坏，口服氨苄青霉素、苯唑青霉素类可被胃酸破坏，口服后只吸收给药量的30%40%；氨基糖甙类，头孢菌素类的大多数品种、多粘菌素类、万古霉素、两性霉素B，口服后均吸收甚少，约为给药量的0.5%3.0%。由于各类药物的吸收过程的差异，在治疗轻、中度感染时，可选用病原菌对其敏感、口服易吸收的抗生素而对较重的感染宜采用静脉给药，以避免口服或肌注时多种因素对其吸收的影响。3.2 分布进入体内的药物，随血液分布到个脏器组织达到病变部位，使该病变部位的药物浓度达到能起治疗作用的有效浓度。抗菌药物在体内分布，一般而言，血液供给丰富的组织，如：肝、肺、肾组织中浓度较高。3.3 代谢在体内代谢失去抗菌活性的药物有：红霉素、氯霉素、头孢噻肟、林可霉素、磺氨药等。如氯霉素在肝内与葡萄糖醛酸结合失去抗菌活性；头孢噻肟在体内代谢生成去乙酰头孢噻肟与药物原形共同存在于体内，去乙酰头孢噻肟亦具抗菌活性，但较原药低。3.4 排泄大多数抗菌药物从肾脏排泄，尿药浓度可达血药浓度的十至数百倍，甚至更高，下尿路感染时多种抗菌药均可应用，但最好选择毒性小、使用方便，价格便宜的磺胺类、呋喃类、喹诺酮类等。药霉素、林可霉素、利福平、头孢唑酮、头孢三嗪等主要或部分由肝胆系统排出体外，因此胆汁浓度高，可达血浓度的数倍或数十倍；氨基糖甙类和广谱青霉素类如氨苄青霉素、氧哌青霉素等在胆汁中亦可达一定浓度；但氯霉素、多粘菌素的胆汁浓度低，故该类药物不宜作胆系感染的首选药物，必要时氯霉素可作为联合用药。4.抗菌药物的滥用现状及耐药问题4.1 抗菌药物的滥用现状国家食品药品监督管理局公布的数据表明，我国抗菌药物不合理使用情况严重。据介绍，我国抗菌药物不合理使用的比例超过40%，有46%的家庭在没有医生指导的情况下自行使用抗菌药物。据国家药品不良反应监测中心统计，在其监测到的病例报告中，抗菌药物的不良反应病例报告数接近中西药报告总数的一半，其熟练和严重程度排列在各类药品之首。 4.1.1滥用抗菌药物的自我判断 假如您服用抗生素时，有下面5点中任何一点，那么您必须引起高度注意：您在滥用抗生素。a、您用抗生素治疗感冒、腹泻吗?抗生素不是治疗感冒、腹泻的灵丹药，但是您是否觉得，不吃抗生素，您的病就好不了。b、您是否喜欢频繁更换抗生素?抗生素要坚持用一段时间以上才有效，假如您 刚用一种抗生素12天没有见疗效，又自行更改或要求医生更换抗生素。c、您是否特喜欢用新药、贵药、好药?有经验的医生都喜欢开价格比较便宜、效果比较好的一线抗生素比如青霉素等。但是您却往往喜欢要求医生给您开比较高档的抗生素。d、您是否喜欢同时服用几种抗生素?一般来说联合用药要合理，可以一种抗生素解决问题的不合用其它抗生素。合用也要讲究一定的规则，红霉素与林可霉素联合应用，不仅因两者的抗菌作用基本相同，而且两药的药性还可产生对抗，反而使疗效降低。e、您服用抗生素时是否注意药物说明书中的特殊人群如老人、孕妇等慎用的特别提示?很多抗生素都有不适用的人群，不顾身体的具体情况而用药，可能招至严重后果。如某医生对一年逾古稀的老人，因为家属要求，竟将庆大霉素、丁胺卡那霉素、头孢拉定等轮番使用，结果老人因发生肾功能衰竭而死亡。4.1.2滥用抗菌药物对人体有如下危害抗菌药物滥用的危害不仅导致药品不良事件和药源性疾病的发生，而且导致抗菌药物耐药性，该事态正在逐步增加并严重威胁着人类生命。正是由于滥用抗生素，一些原本容易治疗的细菌感染性疾病现在有了新的变化，原本有效的抗菌药物已经不能有效控制感染了，一些致病菌耐药滥用抗菌药物对人类有三大危害：诱发细菌耐药。病原微生物为躲避药物，在不断地变异，耐药菌株也随之产生。目前，几乎没有一种抗菌药物不存在耐药现象。a、损害人体器官。抗菌药在杀菌的同时，也会造成人体损害，例如影响肝、肾脏功能；引起胃肠道反应；引起再生障碍型贫血等。b、导致二重感染。在正常情况下，人们处于一个庞大的微生物生存的环境中，人体的皮肤黏膜和与外界相通的腔道，如口腔、鼻、咽、肠道、泌尿生殖道等处，都寄生着大量的细菌，这些数量繁多的细菌，与人体既相互依存又相互制约，对人体不但无害，反而有益。造成社会危害。滥用抗菌药物可能引起一个地区某些细菌耐药现象的发生，对感染的治疗会变得十分困难，这样发展下去，人类将对细菌束手无策。4.2 抗菌药物的耐药问题4.2.1耐药性的分类：a、原有耐药性(intrinsic resistance),又称天然耐药,由细菌染色体基因决定,代代相传。 肠道阴性杆菌 - 青霉素 绿 脓 杆 菌 - 氨苄西林 链 球 菌 - 庆大霉素 b、获得性耐药(acquired resistance),是指细菌在接触抗生素后,改变代谢途径,使自身不被抗菌药物杀灭的抵抗力。这种耐药菌可通过耐药基因的传代、转移、传播、扩散、变异形成高度和多重耐药。 4.2.2耐药性机制分类：a、细菌产生灭活酶，破坏抗生素的结构使其失去活性； b、改变抗生素作用的靶位蛋白结构和数量，使细菌对抗生素不再敏感；c、外膜屏障及外流泵作用使抗生素在细菌体内的积累减少； d、细菌产生灭活酶导致耐药性：4.2.3耐药性机理示范：抗生素类别耐药机理靶位点改变氨基糖甙类核糖体蛋白改变-内酰胺类青霉素结合蛋白改变或新产生红霉素核糖体RNA甲基化喹诺酮类DNA旋转酶改变磺胺叶酸代谢途径改变四环素核糖体保护灭活酶的破坏 氨基糖甙类酶导致分子运转改变-内酰胺类酶破坏-内酰胺环进入减少-内酰胺类细菌细胞膜通透性改变氯霉素细菌细胞膜通透性改变喹诺酮类细菌细胞膜通透性改变 四环素细菌细胞膜通透性改变备注： 1通常革兰氏阳性菌不容易产生耐药性，而革兰氏阴性菌较易产生耐药性；2联合制剂不易产生耐药性； 3磺胺类较易产生耐药性。5. 抗菌药物的合理使用5.1 合理使用减少耐药性5.1.1措施：寻找新的抗菌作用部位和阐明耐药性机理是不够的。下述措施可抑制耐药性的产生：a、对抗生素滥用进行控制；b、提出有针对性的治疗建议；c、对繁殖迅速的细菌病原体进行敏感性试验；d、对受感染的病人进行隔离。5.1.2理想抗生素具备特点： a、广谱、杀菌；b、长效、高效；给药方便、安全、无副作用；c、感染组织穿透性好；d、不易产生耐药性；配伍性好。5.1.3抗生素治疗失败原因： a、细菌产生耐药性；b、给药途径不当；c、给药时机、剂量不当；d、靶组织（病灶）药物分布差；e、储存不当；判断错误导致误诊；f、混合感染；药物配伍不当。5.1.4抗生素选择原则：a、认真阅读并理解药品的各种说明； b、掌握抗生素适应症，选择敏感度高、抗菌作用强、组织渗透性好、副反应少的药物； c、熟悉细菌获得耐药性的动向及对各种抗生素敏感度的变迁； d、了解各类抗生素的作用特点及同类抗生素中不同品种之间差异。 5.2 临床合理使用抗菌药正常情况下，大多数新启用的抗生素在若干年内都会因病原菌产生抗药性而失去原有效力，而不正确的使用，更加重了耐药细菌的急剧增长。一般来说，几乎所有临床医师都基本了解抗生素在应用过程中可能出现的不良反应如-内酰胺类的致敏性；氨基糖甙类的耳毒性；大环内脂抗生素在临床上应用量大，面广、品种多、更新快、各类药品之间相互作用关系复杂，联合用药日趋增多，预防用药日趋广泛。因此临床上抗菌药物的不良反应发生率及耐药性仍然逐年增加。这些部题的发生，除抗生素本身的因素外，与药物的有效选择、合理应用敢有重要关系。而合理使用抗生素需具体病人具体分析，制定出个体化治疗方案。绝没有一个固定方案可以在不同情况下套用。选择针对性较强的抗生素是及进取得抗感染疗效关键。5.2.1抗菌药物临床应用中存在问题：a、常规固定方案 不同的医院或病房，常根据以往的经验或资料，正式或非正式采用抗菌药物一线治疗方案。如：氨苄西林+庆大霉素、青霉素+庆大霉素、红霉素+氯霉素。由于对致病菌针对性不强，以致延误治疗。 b、抗菌药物品种选择中存在问题 随着医药工业的发展，抗菌药物品种繁增多，同类抗菌药物也有许多品种，虽然同类产品中有其共性，但各有特性，甚至有很大差异，不能相互取代，随意取用，要根据药敏试验和抗菌药物的药敏、药代动力学及患者生理、病理状况来选用。 c、抗菌药物治疗方法中存在问题 选对抗菌药物，不等于取得安全、有效的治疗效果。给药方法也是提高疗效之一。剂量相同，改变给药方法，可迅速改变疗效。如B-内酰胺类抗生素，日剂量相同，采用不同的给药方法，每日静滴一次和每日三次静滴间隔给药，其血药浓度后者是前者的3.3倍。 d、抗菌药物联合应用中存在问题 抗菌药物之间相互作用，表现为协同、相加、无关和拮抗四种关系。联合应用抗菌药物应掌握适应症，注意各个品种的针对性，争取协同联合，避免拮抗作用。 5.2.2抗菌药物临床应用的原则与方法：抗菌药物临床应用的原则是“安全”“有效”。即在“安全”的前提下，确保“有效”。因此临床医生应全面了解患者、致病菌、抗菌药物三者的基本情况和相互关系，才能做到“安全”“有效”地用药。 合理使用抗菌药物应从合理选药和合理给药两方面入手。合理选药应注意以下几点： a、分析可能致病菌并根据其敏感度选药。 b、分析感染疾患的发展规规律及其与基础病的关系选药。 c、熟悉抗菌药物的抗菌作用与药理作用特点。 合理给药方法和剂量应按照抗菌药物的临床药理特点和控制感染的实际需要来选择。如B-内酰胺类抗生素为繁殖期杀菌剂应采用间歇给药。 5.2.3要使抗菌药物发挥良好的治疗作用，临床医生在判定治疗方案时应考虑以下几点：a、必须熟悉细菌对抗菌药物存在的固有耐药和获得性耐药的动向，应根据 细菌对抗菌药物的敏感性来选择抗菌药物。 b、要了解抗菌药物发展动向，选择针对性强的抗菌药物。应掌握新、老各类抗菌药物作用特点和同类抗菌药物中不同品种之间的差别。 c、要了解抗菌药物制剂的生物利用度，药代动力学特征和与临床治疗有关的药代动力学参数，如：清除率CL肾清除率CLr，清除半衰期T1/2，稳态血浓度Css，高峰血浓度Cmax，表现分布容积Vd等。 d、要熟悉抗菌药物的抗菌作用和药理作用特点，不少医生和病人都以为抗菌药愈新愈好，而忽略了治疗针对性。如：金黄色葡萄球菌感染，三代头孢菌素疗效不及一代和二代头孢菌素。临床上还有一种误解以为同类抗菌药物抗菌作用，治疗适应症都相似的。实际上有的同类抗菌药物之间抗菌作用有明显的差别，(如广普青霉素中氨苄西林对绿脓杆菌无效，羧苄西林有抗绿脓杆菌作用，但作用不强，呋苄西林对绿脓杆菌有强大的抗菌作用。对克雷白氏肺炎杆菌感染应选用头饱菌素类抗生素、喹诺酮类抗菌药。耐药金黄色葡萄球菌感染不宜选用红霉素，应从一代头孢菌索、耐酶半合成青酶素、氨基糖苷类抗生素中选择两种抗生素联合应用，如无效时应改用万古霉素。 e、注意患者的肝、肾功能：肝、肾功能减退时抗菌药物的应用一般原则是：肝功能减退时应避免使用在肝内代谢，经肝、胆系统排泄或具有肝毒性的抗菌药物。肾功能减退应避免使用经肾排泄或具有肾毒性的抗菌药物。必须使用时，应调整剂量。 f、注意病人的依从性(Compliance)，指病人应遵照医嘱，按给药方案用药及坚持完成整个疗程。药物的实用性有效性依从性%。如一种药物有效性为90，依从性50，其实用性只剩45。为了保证药物实用性，改善病人依从性，疗程医生应保持与病人的联系和指导，加强病人对疾病及治疗的认识，尽量采用简单的给药方案，选药代动力学优良的长效药品，减少白天用药次数。新的大环内酯类抗生素阿奇霉素(azihromycin)由于其有优良的药代动力学特性(半衰期长，组织浓度高，有药后效应等)，每天用药一次，疗程短，有效地提高病人的依从性。5.3 日常合理使用抗菌药物5.3.1日常合理使用抗生素的基本原则：在安全的前提下确保有效：首先应明确是否是细菌感染，要掌握不同抗生素的抗菌谱，各种抗生素都有不同的作用特点，因此所选的药物的抗菌谱务必使其与所感染的微生物相适应。如果是病毒感染抗生素是无效的。如出现扁桃体炎、流黄脓鼻涕、血常规中白细胞总数及中性分类增高等现象时，才考虑使用抗生素，且应在医生的指导下应用，同时应注意：正确选药、适当的剂量和疗程。一定要有严格的用药指征。病毒感染或非细菌性发热，应视为抗生素使用的禁忌症。正确的选药对于确属细菌感染的疾病，要根据引起疾病的不同菌种选择有针对性的药物，确定给药途径，防止经济上的浪费。一些人认为只要是抗菌药物就能消炎，甚至为使疾病早日痊愈同时使用几种抗菌药物。殊不知用药不当，轻则达不到理想疗效或使药效降低，重则增加药物毒副作用，危及健康。如克林霉素与红霉素等大环内酯类抗生素合用，会产生拮抗作用。如能检出细菌，最好做药敏试验，选用最敏感的抗生素。适当的剂量和给药间隔许多人患病后，病情较重时尚能按时按量服药，一旦病情缓解，服药便随心所欲。要知道抗菌药物的药效依赖于有效的血药浓度，如达不到有效的血药浓度，不但不能彻底杀灭细菌，反而会使细菌产生耐药性；服药间隔也大有讲究，通常所说的一天三次，大部分人都是在三顿饭时吃药，白天已把三次药吃完，这样的吃法通常不符合抗菌药物的特点。严格的说一天三次，应为每隔八小时吃一次。一般是早六点、下午两点、晚上十点吃。而每天两次应为每十二小时吃一次。一般是早八点和晚上八点吃。这样才有利于药物发挥其疗效。另外，值得注意的是，有些抗生素宜空腹服用，因为饭后服用，食物会影响药物吸收或者使药物利用率降低。宜空腹用的抗菌药物有头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定，诺氟沙星（氟哌酸）、环丙沙星，红霉素、四环素、林可霉素，异烟肼（雷米封）、利福平等。在我们的日常生活中，感冒很常见，但感冒主要是由病毒感染引起的，是自限性疾病。一般是35天，就可自愈。不需使用抗生素，只需对症治疗，多喝水、多休息即可。当怀疑合并细菌感染，如出现体温升高持续不退、有脓鼻涕、咳嗽越来越重、有黄色粘痰等情况，应及时就诊，并应在医生指导下使用抗生素。5.3.2合理使用抗生素的具体方法：a、病毒性疾病不宜用抗生素治疗。上呼吸道感染以及咽痛、咽峡炎，大部分是病毒感染所致，因此这类疾病无需抗生素而应使用病毒灵、病毒脞等抗病毒药物以及中草药治疗。b、应根据细菌培养和药敏试验结果选用抗生素。但如果受条件限制或病情危急，亦可根据感染部位和经验选用，然而可靠性较差。一般情况下，呼吸道感染以革兰氏阳性球菌为多见。尿道和胆道感染以革兰氏阴性菌为多见。c、抗生素可以治病，同时也会产生副作用，没有一个抗生素是绝对安全而无副作用的。如链霉素、庆大霉素、卡那霉素等可损害第八对脑神经而造成耳聋。青霉素可发生过敏性休克，还会引起皮疹和药物热。应用广谱抗生素如四环素等会使体内耐药细菌大量生长繁殖，而引起新的更严重的感染，因此使用抗生素应有的放矢，不可滥用。d、新生儿、老年人和肝肾功能不全的人应避免或慎用主要经肝脏代谢和肾脏排泄的毒性较大的抗生素。e、预防性应用抗生素要严加控制，尽量避免在皮肤、粘膜等局部使用抗生素，因其易导致过敏反应。5.4 特殊情况下抗菌药物使用5.4.1儿童选用抗菌的药物的注意事项1.新生儿药物体内过程的特点：（1）体内酶系统不成熟、影响某些药物（如氯霉素）代谢灭活，致血浓度异常增高；（2）肾脏发育不全，许多经肾排泄的药物如氨基糖苷类排泄减少，毒性反应发生增多；（3）细胞外液容量较大，药物消除相对缓慢，消除半衰期延长；（4）血浆蛋白与药物结合能力较成人为弱，游离药物浓度较高，且易进入组织。如磺胺药与胆红素竞争血浆蛋白结俣，血中游离胆红素增高并沉积于脑组织，引起核黄疸。2.抗菌治疗原则：（1）用药量宜适当减少；（2）避免应用毒性明显的药物如氨基糖苷类、氨霉素、多粘菌素类等,磺胺药、呋喃类、喹诺酮类亦不宜应用；（3）尽量避免肌注给药。 儿童患了病毒性感冒后一般不需要服用抗菌药物，只要加强护理，适当休息，多喝开水，给予易消化的饮食，通常很快恢复健康。引起感冒的病原体主要是病毒。病毒的种类很多，而且十分容易发生变异。所以，儿童对感冒一般没有免疫力，如果体质和抵抗力较弱的儿童，反复发生感冒的可能性就更大。如果感冒合并了细菌性感染，如并发化脓性扁桃体炎、支气管炎或肺炎，往往病情较重，表现为高热不退、呼吸急促、咳脓痰等，这时应到医院就诊，一般需应用足量的抗菌药物进行治疗。 儿童感冒时使用抗菌药物的指征主要有：有明确的并发感染指征，如细菌培养有病原菌；服用抗病毒药物后仍不退热；为防止6个月以下月龄婴儿发生继发性细菌感染；血象检查白细胞总数明显增高；经常患扁桃腺炎者；出现气管炎（咳嗽、脓痰）或肺炎征兆者。 用药时应注意剂量不宜过大，服用时间不应过长；注意多喝开水，促进药物的吸收与排泄；3岁以下的小儿肝肾功能尚未发育成熟，故应注意选择肝肾毒性小的药物。5.4.2妊娠期使用抗菌药物的注意事项1.妊娠期药物体内过程的特点：（1）血浆容积增大、肾血流量增多、药物分布容积增大，血药浓度较无妊娠者低，给药剂量宜略增；（2）对某些药物的毒性作用较敏感，如应用四环素或红霉素酯化物时易致肝损害；（3）某些药物可通过胎盘，易对胎儿产生不良反应。2.抗菌药物应用原则：药物对母体和胎儿有一定毒性或影响者应避免在妊娠全过程中应用，其中某些抗菌药物如有绝对指征应用时可充分权衡利弊后再予采用，如氨基糖苷类抗菌药物。有致畸作用者妊娠早期不宜应用；某些药物可引起新生儿严重不良反应，妊娠后期不宜应用。6.抗菌药物研究的最新进展6.1新抗生素研究风起云涌： 新抗生素的筛选仍然是新抗菌药物发现的重要途径。当前各大类抗生素均有所发展，-内酰胺类抗生素特别是头孢菌素在抗生素领域仍占主导地位。出现第四代头孢菌素头孢匹罗(Cefpirom)、头孢吡肟(Ce鄄fepime)、头孢唑兰(Cefozopran)与头孢噻利(Cefoselis)；发现兼具免疫调节作用的头孢菌素头孢地秦(Cefodizime)；一批第三代口服头孢菌素和性能优于已有品种的第一、 二代口服头孢菌素也陆续上市；碳青霉烯类在保持对肾脱氢肽酶稳定的基础上，其抗菌活性、安全性和药代动力学特征不断得以改善。 科研人员对四环素类抗生素的耐药性问题也在探索。新研究表明，从Dactylospo鄄rangium发酵液中分离出的4种Dactylocy鄄cline，对耐四环素的革兰阳性菌有作用。甘氨酰四环素(Glycylcycline)是经过结构修饰的半合成四环素，对起源于核糖体保护和外排机制的耐药菌有作用；叔丁基甘氨酰米诺环素tigilcycline(TBG-MINO、GRA-936)对临床重要致病菌（包括耐四环素、糖肽与氟喹诺酮的革兰阳性菌）有广泛的活性，抗MRSA、PRSP（耐青霉素的肺炎链球菌）、VRE（耐万古霉素肠球菌）作用优于万古霉素。 值得一提的是，对多肽抗生素的研究近年来十分活跃。迄今为止,已在昆虫、鸟类、动物及植物等生物中发现了700多种内源多肽抗生素。其高效广谱的抗菌活性引起了各国学者的重视。一般认为多肽抗生素分子可以在细菌质膜上形成跨膜离子通道，从而使细菌不能保持其正常渗透压而死亡，细菌将难以对其产生耐药性。 6.2合成抗菌药物花样翻新： 近年来各国上市了十几种新喹诺酮类抗菌药。与过去的第三代品种相比，或在抗菌作用或在药代动力学性能等方面有所改善。新近正在开发的新喹诺酮类药物既保留了抗革兰氏阴性菌的高活性，又明显增强了抗革兰氏阳性菌活性，并对厌氧菌、支原体、衣原体等也有一定作用。克服喹诺酮类耐药性的研究也有新进展。 6.3备受关注的新动向： 过去的抗菌药都是直接作用于细菌病原体。近年来的抗菌药物开发，除继续致力于筛选对耐药菌有效的、具有新抗菌谱和新作用机制或新作用靶位的抗菌药之外，还注意寻找提高与保护抗菌药效能、增强机体防御机能和衰减微生物病原性的物质。 抗生素增强剂可以明显增强抗生素的抗菌效力。最近发现的-内酰胺类增强剂MC-270252、MC-200616与-内酰胺类联合使用可使-内酰胺类抗生素对铜绿假单胞菌的最低抑菌浓度（MIC）下降到原来的1/500。 6.4研究展望：微生物及其代谢产物的多样性，为新抗菌药物的筛选提供了丰富来源，但过去半个多世纪以来的药物筛选还只触及到其中很小的一部分。而对海洋微生物和极端微生物的研究为新型抗菌药物开发提供了更广阔的前景。 当前各国学者正致力于将传统的随机筛选转变为目标明确的理性筛选，运用抗生素作用机制、耐药原理和分子药理学与病理学等方面的新成就，创建新的筛选模型，利用高新技术建立自动、快速、高通量的筛选程序；广开菌源，并采用基因工程、细胞工程等技术构建生物工程菌株，运用电子计算机辅助设计和组合化学等手段大量获取新化合物。已经完成的对重要致病基因组的研究初步揭示了许多潜在抗生素作用新靶点的存在，尽管目前相关研究开展的还比较少，但人们已着手探索。无疑，二十一世纪的抗菌药物必将获得更大的发展。7.结论7.1通力协作 多措并举推动抗菌药物的合理使用：目前在我国，抗菌药物已经成为应用最广泛最普遍的药物，自从20世纪40年代青霉素问世以来，抗菌药物的品种不断更新、数量不断增加，在临床预防和治疗各种细菌感染性疾病中发挥了非常重要的作用。但随着抗菌药物的大量应用，混用和滥用现象也不断发生。据世界卫生组织WHO调查显示，目前我国已经成为世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一。由于抗菌药物的不合理使用，不仅增加了药品不良反应和药源性疾病的发生，同时大大造成了细菌耐药性的增强，严重威胁着广大人民群众的身体健康和生命安全。此问题的严重性已经引起了医药卫生界和社会各界的极大关注。据有关权威统计报告显示，我国抗菌药物的消费85%发生在医院、个体诊所等医疗机构，而住院患者抗菌药物的使用率高达80%，其中使用广谱抗菌药和联合使用两种以上抗菌药的就占58%，远远高于30%的国际平均水平。每年我国有20万人死于药品不良反应，其中有40%是由于滥用抗菌药物造成的。为维护人民群众用药安全有效，促进抗菌药物合理使用，防止日益严重的滥用抗菌药物现象的继续蔓延，应从以下几个环节着手，使滥用现象得到根本遏制。7.2从使用源头着手，使抗菌药物的滥用现象得到有效控制： 医院、个体诊所等医疗机构作为使用抗菌药物的主要单位，要严格规范医生的医疗行为，加强对使用抗菌药物的监督管理，只有这样才能从根本上抑制和防止滥用现象的不断发生。7.3从流通领域着手，加强零售药店的抗菌药物管理： 当前我国零售药店的抗菌药物基本上处于自由销售状态，许多老百姓一发现头痛发热、感冒咳嗽就直接到零售药店盲目购买抗菌药物，殊不知抗菌药物只对细菌有效，对病毒却起不到治疗效果。不但造成了药品资源的重大浪费，而且增加了药品不良反应的发生和细菌耐药性的增强。零售药店作为药品流通领域的重要环节，可通过抓好以下几方面工作来发挥自己的作用。7.4从监管环节着手，规范抗菌药物的生产、经营和使用行为： 为加强对抗菌药物的监督管理，促进合理用药，国家食品药品监督管理局于2003年10月24日发布了关于加强零售药店的抗菌药物销售监管促进合理用药的通知，规定从今年7月1日起，未列入非处方药药品目录的各种抗菌药物(包括抗生素和磺胺类、喹诺酮类、抗结核、抗真菌类药物)，在全国范围内所有零售药店必须凭执业医师处方才能销售。此项规定有效切断了患者自主到零售药店购买抗菌药物的渠道，将大大降低滥用现象的发生率。7.5从患者自身着手，提高合理用药和自我保健意识： 常有这样一些患者，由于治病心切，一遇到感冒发热、咽喉疼痛、上呼吸道感染等疾病时，就要求医生使用抗菌药物，而且要越贵越新越好，其实90%