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第六章外科病人围手术期的评估与处理ClinicalAssessmentandManageinPerioperativePeriodfortheSurgicalPatient北京大学首钢医院外科教研组雷福明 1 一个概念 围手术期概念 perioperativeperiod Patiententerward cure gohome 手术前期 preoperativephase 手术中期 intraoperativephase 手术后期 postoperativephase 2 外科治疗是手的艺术手术手法换药 3 手术 双刃剑 挽救了成千上万患者的生命病人死亡现象也是不争的事实 4 现实问题 为何会出现这种现象如何规避或最大限度的减少患者的不幸死亡实践 认识 再实践 再认识 5 如何解决问题 为什么要手术不作手术行吗 手术准备如何 6 概述生命体征包括体温心率呼吸血压尿量神志 第一节围手术期生命体征的监测和支持 常规观察 尚未重视 7 第一节围手术期生命体征的监测和支持 如何评估 两种方法 点 病人与正常人相比较反映病人当前生理变化的程度 线 自身的比较疾病状态的变化过程以及变化的趋势 8 一 神志观察方法以及检查方法定向力检查头颅神经检查肢体的感觉运动功能基本的生理病理反射Glasgow评分方法CT MRI 对头颅损伤以及部分肿瘤患者出现消化道症状而与颅压改变症状难于区别时是一种较好的办法 第一节围手术期生命体征的监测和支持 9 第一节围手术期生命体征的监测和支持 一 神志神志的观察对于大多数非神经外科的择期手术病人并不难但有如下情况时应注意 遇急症 群伤 复合外伤要注意安静的病人严重肝 肾及内分泌疾病 极度营养不良的病人全身麻醉病人 特别手术后4 6小时仍未苏醒的患者 以及给予药物催醒的病人 10 第一节围手术期生命体征的监测和支持 二 尿的观察尿量尿的颜色比重PH值 肾脏的功能也间接反映了有效循环血量 血浆渗透压以及心脏的功能 反映 11 正常成人尿量少尿无尿 第一节围手术期生命体征的监测和支持 1200ml d至少700ml d30 50ml h 在100 500mL d 少于100mL 12 第一节围手术期生命体征的监测和支持 尿的颜色在排除了黄疸 溶血及部分药物等因素外 也间接反映了组织灌注和有效循环血量的状况 尿量以及性状 较之心率和血压更灵敏地提示机体内脏器官微循环灌注状态的变化 13 尿崩症 下丘脑病变 第一节围手术期生命体征的监测和支持 抗利尿激素产生部位 垂体后叶释放作用 增加远曲小管和集合管对水的通透性 使尿量减少 有效刺激有 血浆晶体渗透压升高 出汗 吐 泻 循环血量减少 出血 动脉血压降低 休克 痛刺激 14 第一节围手术期生命体征的监测和支持 术后体温异常 高 低 吸收热 一般不需要干预 中枢性高热 给予物理降温和化学降温 感染 注意泌尿 呼吸系统的感染输液 输血反应 手术室低温综合症 15 第一节围手术期生命体征的监测和支持 循环功能检测主要包括心脏功能血容量周围血管阻力 16 第一节围手术期生命体征的监测和支持 心脏功能P ECG X RAY R 心率小于100次每分心率基本正常心功能三级以上心胸比基本正常无严重的瓣膜疾病导致的血流动力学改变 在静息情况下患者可以平卧 且无颈静脉和肢端静脉无明显怒张 既往有心肌梗死的患者 一般应在心肌梗死后6个月之后再接受手术 且要求心功能3级以上近期内没有明显的心肌缺血改变和频发的不稳定性心率失常 17 第一节围手术期生命体征的监测和支持 血容量判断指标体表静脉的充盈度 心率 血压 尿量以及CVP注意因肠梗阻 低蛋白血症 急性腹腔出血以及使用ASTROPIC等药物引起的隐匿的低血容量性改变容量冲击试验时间液体的性质量 18 Centralvenouspressure Thepressurebetweenvenacavaandrightatriumisfrequentlycalledascentralvenouspressure CVP Heartfailure CVPAnindexforthetransfusionofbloodorfluid 19 第一节围手术期生命体征的监测和支持 周围血管阻力血压高血压病人 围手术期血压控制在不超过160 100mmhg 降压药物的用法术前口腹 术后静脉 能口服时仍改为口腹休克病人 尽量使得血压接近正常 特别重要的是任何情况下力争平均动脉压为大于60mmhg 术后高血压疼痛出血常为手术后最早出现的合并症 血压下降 心率加快 但要注意假性血压升高 应加强观察 避免误用降压药 20 P1 P2 Resistance R R Pressure P 21 P1 P2 Resistance R R Quantity Q Pressure P P1 P2 QR 22 23 P1 P2 QR P2 0 P QR 24 P meanarterialbloodpressureQ veryactiveR peripheralresistanceR 8L r4L nochangeinaperiodoftime occasionallychangeabler veryactive 25 第一节围手术期生命体征的监测和支持 呼吸氧合监测 通气 换气 呼吸频率呼吸形式 血氧饱和度动脉血气分析 辅有呼吸机通气的监测潮气量和气道压力 26 呼吸氧合 27 呼吸氧合 28 呼吸氧合 29 肺泡表面张力 30 肺泡表面张力 31 第一节围手术期生命体征的监测和支持 呼吸氧合 32 第一节围手术期生命体征的监测和支持 呼吸氧合监测常用的几个正常值 呼吸频率12 20次 分 呼吸频率大于30次每分 迟早会导致呼吸肌疲劳乃至衰竭 血氧饱和度应为大于92 动脉血氧分压大于60mmhg 除COPD外 33 肺功能 34 第一节围手术期生命体征的监测和支持 特别需要注意氧合功能变化的几种情况 脑干以及临近部位的手术睡眠呼吸暂停综合症酣症上腹部手术 尤其上腹部巨大切口疝容易出现ARDS胸腔手术 COPD的患者术前必须查肺功能和血气分析 特别是的FEV1 0肝硬化晚期和阻塞性等严重肝部疾病 急性胰腺炎 全身麻醉患者 严重贫血 胃肠道手术 尤其肠梗阻手术 35 肺动脉栓塞PulmonaryembolismPE 第一节围手术期生命体征的监测和支持 定义 肺动脉主干或多发的栓塞 36 肺动脉栓塞PulmonaryembolismPE 高危因素长期卧床下肢骨科手术有效循环不足血流缓慢 37 临床表现 肺动脉栓塞PulmonaryembolismPE 突然发生 进行性加重的呼吸困难单纯低氧血症 不伴有PCO2升猝死 急性左心衰 co 冠脉痉挛 急性心梗 38 肺动脉栓塞PulmonaryembolismPE 诊断方法ECG S1 Q3 T3导连以及部分心前区导联的异常超声心动 下肢超声多普勒 APTT等检查CT DSA 有确诊和治疗意义 39 肺动脉栓塞PulmonaryembolismPE 治疗抗凝呼吸机 纠正低氧 减小VT PEEP 手术取栓 40 第二节围手术期的代谢调节与营养 代谢是生命活动的中心内容 早在半个世纪以前美国著名外科学家FrancisMoore就在其著作中引入代谢评估的内容其内容主要是从生理 生化和病理的角度描述了水电解质平衡以及代谢紊乱 营养不良 低蛋白血症对外科手术的影响 提出相应的治疗措施 首次提出机体热卡与氮的合理摄入比例 从而在理论上奠定了外科营养支持的基础 减少了手术并发症 提高了治愈率 缩短了住院时间 41 第二节围手术期的代谢调节与营养 代谢评估的评估内容机体营养状态的评估代谢状态的评估 42 第二节围手术期的代谢调节与营养 一 营养状态的评估营养状态评估的概念 指对人体组成 特别是三大物质以及水 电解质 维生素 微量元素等水平的测量 它反应了机体的储备能力 是一种 静态 的指标营养不良的概念 过去指 营养不足 现在指 营养不良 以及 营养过剩 43 第二节围手术期的代谢调节与营养 营养状态的方法以及指标病史 导致营养不良的原因 体查 体重低于标准体重20 以下 高于30三头肌皮皱厚度 上臂周径低于标准值10 以下 44 第二节围手术期的代谢调节与营养 实验室检查 A 内脏蛋白测定 白蛋白 14 21D 转铁蛋白 5 8D 前白蛋白测定 3 5D B 淋巴细胞计数 TCL 800 1200提示中度营养不良 800提示重度营养不良 1500提示营养不良 C 三甲基组氨酸测定和氮平衡试验D 血浆甘油三脂和胆固醇E 迟发型超敏反应 DTH 0 表示无反应 1 表示硬结范围小于5MM 2 表示硬结范围大于5MM 45 第二节围手术期的代谢调节与营养 预后营养指数 prognosticnutritionalindex PNI PNI 158 16 6 ALB 0 78 TSH 0 2 TFN 5 8 DTH PNI60 表示危险性显著升高 46 第二节围手术期的代谢调节与营养 代谢状态的评估主要指对机体在应激状态下是否能够利用能源底物 以及外援能源党的利用与自身组织 能量 消耗之间的平衡状态 即队机体的 合成 与 分解 代谢的强弱对比变化进行评估 是一种动态的过程 47 第二节围手术期的代谢调节与营养 代谢状态的评估外科的多数疾病与炎症 创伤 感染 和肿瘤有关 此时机体分解代谢加强 对于外界的能源物质利用能力下降 甚至出现机体组织的 自身相噬 而导致所谓的 恶病质 在这一基础上 手术创伤应激有可能会加重病人的分解代谢状态 进一步加剧上述代谢失衡 造成分解代谢失控而未及病人的生命 48 第二节围手术期的代谢调节与营养 二 代谢状态的评估评估的方法 SIRS 诊断标准为代表的临床体征血糖水平血清氮质产物 49 第二节围手术期的代谢调节与营养 SIRS诊断标准T 38 C或90次 分R 20次 分或PaCO212X109 L或10 说明 全为代谢指标准确的反应了炎症的本质与预后有明显的关系 50 第二节围手术期的代谢调节与营养 组织蛋白质分解代谢亢进肝脏合成能力受损 BUN Cr 40 mg mg 血清蛋白水平下降 提示 51 第二节围手术期的代谢调节与营养 外科大手术后糖代谢特点 胰岛素 胰高血糖素 糖原分解及糖异生 血糖 若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担增加 外科大手术后注意控制含葡萄糖溶液的输注速度 0 2 0 3g kg h给予胰岛素控制血糖于正常范围 52 第二节围手术期的代谢调节与营养 肠内营养 EnteralNutrition 优点1 消化道功能正常或致少上段小肠 约100cm 吸收功能正常 2 符合生理 并发症少 费用低 容易实施3 有利于肠道功能的恢复4 有利于肠黏膜屏障功能的恢复 53 第二节总结 营养评定 维持治疗 补充治疗 胃肠道能否安全应用 经肠营养 可以 不能 肠外营养 54 促进病人康复 临床营养支持的目的 维持氮平衡保持瘦肉体 leanbodymass 维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官机构维持机体内环境的稳定 内稳态 55 第三节其它脏器的围手术支持 生命活动实际上是通过循环和呼吸运动而实现的物质代谢 围手术各个脏器的功能亦即其微循环和细胞呼吸功能状态的间接反应 本节就肝 肾等脏器功能的围手术期管理做一简单介绍 56 肝脏功能 肝脏是人体最大的消化腺 人体重要的脏器 肝脏循环为低压循环 门静脉血流的自主调节性差 因此 一旦手术打击较大而出现失血 休克 肝脏血供早期即可下降 随之氧供也减少造成缺血缺氧性肝损害 即所谓 缺血性肝炎 这种缺血性肝脏损害甚至早于心 脑 肾脏 在临床表现为蛋白合成降低 胆红素代谢障碍和酶学改变 57 肝脏功能 肝脏功能Child Pugh分级123腹水无轻度中度 重度脑病无轻度中度 重度胆红素 mg dl3白蛋白 g l 3528 35 28PT 7040 70 40 测定异常指标的评分 58 肝脏功能 手术前 应尽量使病人处于较好的肝功能状态 除非食管静脉曲张破裂大出血需要急诊手术止血 或肝脏移植手术 否则对3级病人在肝功能宜在肝功能改善后再进行手术 59 肝脏功能 术后肝脏功能的保护有两大重点 防止肝脏缺血 缺氧尽量减少各种药物的损伤 包括过多能源底物的代谢负担 早期利用胃肠道 可以尽快恢复肠黏膜屏障功能 减少肠道细菌毒素移位 同时出进肝内毛细胆管的胆汁排泄 减轻肝脏的淤胆损伤 60 肾脏功能 尿量 尿常规 水与电解质平衡 BUN CR 以及酸碱平衡 手术以及麻醉很少对肾脏造成直接的损害 多数十因为循环和言和地问题造成间接的损伤 肾脏功能的观测指标 61 肾脏功能 外科围手术期保护肾脏需注意的几点问题 对于慢性肾功能损害者要注意纠正其并发症 如纠正贫血 控制高血压等 对于老年病人 因为期肾单位减少 肌酐清清除率下降 肾脏的代谢储备能力明显下降 应在围手术期尽量减少低灌注和肾损害手术后应了解手术中输液的量和质 术后要注意随时调节输液的速度 过快容易发生心功能不全 输液过慢 容易发生低血容量而引起肾功能损害 肾前性 病人出现肾功能损害 首先保证有效循环血容量充足 平均动脉压 60 70mmhg 在此基础上使用利尿剂 机体有效循环血量和氧合状态短期内难于纠正 应积极考虑行CRRT 62 糖代谢功能 围手术期糖代谢为何如此重要 1 糖尿病病人越来越多 2 糖尿病可引起糖 脂肪代谢紊乱 高血压 动脉硬化引起外科感染的机会加大 63 糖代谢功能 支持应注意的问题 发病年龄轻者 病情重 常依赖胰岛素控制血糖 容易病发酮症和心血管疾病 葡萄糖每日供应量不少于100 150克 满足机体的基本需要 防止酮症和酸中毒 了解手术前 血糖的控制方法 术后早期应用胰岛素严格控制血糖3 9 6 1mmol l可以显著降低外科危重病人的死亡率以及并发症发生率 检查血中电解质水平 蛋白以及血脂水平 尿糖 以及肾功能并确定有无感染征象 对急诊手术患者应一面积极的控制血糖 纠正高渗以及酮症 一面积极的手术 64 出血与止血 如何判断有无出血 应认识到出血是手术后最早出现的并发症手术野和伤口引流量连续4小时 200ml h1小时内失血 800ml 同时伴有低血容量表现 65 出血与止血 如何治疗 保守手术 止血 66 出血与止血 止血药物分类如下 凝血因子 凝血因子激动剂 血小板激动剂 纤维蛋白融解激动剂 血管收缩药物等几类 如何选择止血药物 应根据不同原因选择不同的止血药物 如对于肝脏疾病以及严重的营养不良患者 如给予凝血因子激动剂将可能耗尽原本不足的营养底物 诱发更为严重的大出血 67 出血与止血 如何评估出血的可能性 术前 术后应进行凝血指标的常规检查 以及使用止血药物后的动态检测 凝血酶原时间 PT 活动度 PTA 部分凝血活酶时间 APTT 纤维蛋白原 FIB D 二聚体 D Dimmer 纤维蛋白降解产物 FDP 这些指标大致包括 68 胃肠道功能 1 手术前