手术科室医疗质量管理考核标准.doc

手术科室医疗质量管理与持续改进考核标准 考核项目考核标准考核方法分值扣分标准一、科室质量管理工作1 科室有质量与安全管理小组。2 科室有质量与安全控制目标与计划。3 质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。4 质控工作能体现质量持续改进。5 按时参加医院、科室会议并及时传达内容。6 科室质控资料记录齐全。7 科室管理规范、符合标准。1、 检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。2、 是否按时参加医院及科室会议。3、 是否及时传达会议内容。4、 科周会是否记录齐全。5、科室排班等资料是否及时上报。1、每项不符合要求扣2分。2.科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分二、依法执业1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。2、严格执行人员准入制度。3、严格执行技术准入制度。4、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。2、检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）。3、检查科室开展新技术准入及质控记录。4、有无私自外出会诊、手术或讲座。5、有无越权操作记录。每项不符合要求扣2分。三、住院患者诊疗工作1、按照临床诊疗指南、疾病诊疗规范等规范诊疗行为2、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。3、治疗及时、规范、安全、有效、经济。4、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。 5、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。1、抽查住院病历、重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例。2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症的诊断。3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。5、常规会诊是否24小时内完成。每项不符合要求扣1分。四、医疗文书质量1、科室有病历质控人员及措施2、按照病历书写基本规范（2010年版）书写病历，对病历质量进行监控与评价。3、入院记录要求在24h完成；首次病程要求在8h完成，入院前3日每日至少记录一次病程，抢救记录应在抢救结束后6h据实补记，出院记录应在患者出院后24h完成。4、手术记录应在术后24h内完成，必须有术者签字；有术后连续3天的病程记录5、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。6、甲级病历90%，无丙级病历。7、申请单、处方等文书书写规范。8、病历及时打印，医护人员及时签字。9、出院病历应按时交回档案室。1、科室病历质控人员定期开展质控活动2、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。3、抽查申请单、处方，检查书写质量。4、病历未及时打印视为未完成。1、每项病历缺陷扣1分。2、每处医师未签字扣0.2分。3、病历出现复制扣2分。4、出现丙级病历该项不得分。5、未能按时交回档案室的每份病历扣1分五、医疗工作、核心制度执行情况1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、新技术新项目准入制度等核心制度。2、严格执行术前讨论制度3、严格执行医嘱制度。4、对住院时间30天的患者进行管理与评价。5、执行患者评估管理制度。6、严格执行医疗技术准入与管理制度。7、对高风险技术操作的卫生技术人员实行授权管理，定期进行技术能力与质量绩效的评价8、严格执行传染病报告登记制度，医务人员熟悉传染病报告流程，传染病报告率达100%9、按我院医患沟通制度要求进行医患沟通，严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。10、规范执行手术分级管理制度、手术能力评价与再授权制度1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况。2、检查三级医师查房及会诊等情况，检查交接班记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录。3、检查住院时间超过30天患者管理记录，需有分析记录与持续改进。4、检查科室医疗技术管理资料5、检查高风险技术操作科室授权及审批情况6、查传染病报告率是否达标7、抽查病历，检查医患沟通、知情告知执行情况。包括病情、诊疗计划、特殊检查及操作、术前等。8、对患者进行调查，了解沟通情况。9、检查科室手术分级目录及人员授权情况1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分。2、危重病人未及时下病危和抢救扣2分。3、无住院超过30天患者评价的扣1分4、无完整的医疗技术管理资料扣0.5分5、无需要授权的高风险技术目录扣0.5分6、无患者评估管制度扣1分7、传染病漏报1例扣1分8、医患沟通、知情告知不达要求，每项扣0.2分。9、无手术分级目录的扣0.5分，人员未授权的扣0.5分六、围手术期管理1、术前：应对患者诊断、手术适应症，术式选择进行充分评估，特别注重患者其他系统并发症和所涉交叉学科。手术前进行术前讨论，尤其是病情较重或手术难度较大的病历各种知情同意落实到位，包括术前诊断、手术目的和风险、诊疗方法等，手术前各项查对无误。择期手术患者，手术医师和麻醉医师应在术前一天与患者或代理人交代手术或麻醉有关事项。2、术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术中术式改变等及时告知家属或委托人。3、术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理，预防措施符合规范。做好患者手术后治疗与护理计划工作，并记录在病历中。4、手术的全过程应及时、准确地记录在病历中。手术记录应在术后24h内完成，术后首次病程记录，有术后连续3天的病程记录。5、严格执行手术安全核查制度，认真填写手术安全核查表6、加强二次手术管理，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改。 7、规范执行特殊（重大）手术审批制度1、抽查病历，检查书签准备情况是否规范，术前讨论、术前准备、知情告知情况，重点检查术前诊断，手术适应征、术式、输血、预防用抗菌药物情况是否适当2、检查术中、术后管理是否符合规范；医疗文书书写是否及时3、手术核查、风险评估执行率100%4、检查非计划再次手术登记与上报情况，对非计划再次手术有分析、反馈整改记录5、特殊（重大）手术及时上报审批考核要点一项达不到要求的根据程度扣0.5-1分七、合理用药1、抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则等规范，严格执行抗菌药物临床应用管理制度2、严格执行抗菌药物分级管理制度3、住院患者抗菌药物使用率符合本科室抗菌药物目标责任书4、抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检符合规定要求5、抗菌药物使用强度控制在合理范围内6、类切口手术预防性抗菌药使用比例30%；类切口手术预防性应用抗菌药时间不超过24h；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30min到2h7、药品收入占总收入的比例符合规定8、开展药物不良反应监测9、有激素类药物与血液制剂的指南与规范，有意愿的肠道外营养疗法的规范和指南，并严格执行相关规定1、检查科室规范使用抗菌药管理情况2、抽查病历，检查临床用药合理性、抗菌药物分级管理制度执行情况3、检查科室药占比4、检查抗菌药物各项指标达标情况5、检查药物不良反应监测记录6、查看科室是否有激素类、血液制剂以及肠道外营养的规范指南，并有用药评价记录7、查看I类切口手术用药情况是否达标1、科室未执行抗菌药物临床应用管理制度及分级管理制度的扣1分2、抗菌药物相关指标不达标的每项扣0.5分3、药占比超出规定要求的扣1分4、未开展药物不良反应监测的扣1分5、没有有激素类、血液制剂以及肠道外营养的规范指南的扣1分，无用药评价记录的扣0.5分八、输血管理1、正确掌握临床输血指征2、按要求进行输血前检查3、输血四单齐全4、大量输血（1600ml）患者履行报批手续5、开展成分输血比例90%，红细胞使用率80%，全血和成分输血适应症合格率100%抽查输血病历，按照临床用血管理要求逐项检查1、临床用血工作一项达不到要求扣0.2-1分2、成分输血比例和成分输血适应症合格率不达标扣0.5分九、单病种及临床路径管理1、临床路径与单病种工作有专人负责，规范管理，临床路径入组率不低于50%，完成率不低于70%2、建立单病种与临床路径登记与管理，每月按时上报信息平台，并对临床路径工作有分析记录3、做好临床路径工作知情同意，签署知情同意书1、检查单病种管理制度，查相关登记。2、检查临床路径管理工作，检查是否规范执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书、满意度调查。1、未开展单病种管理扣5分。2、未开展临床路径工作扣5分。3、未按时上报临床路径的扣2分。4、无分析记录的扣1分十、患者安全目标1、科室建立查对制度并在工作中落实。2、严格落实危急值报告制度，有登记、签字及6h内病程记录。3、正确、规范执行口头医嘱。4、鼓励患者参与医疗安全管理。5、规范特殊药物管理，提高用药安全。6、严格执行术后病人交接制度1、 抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况。2、 检查危急值登记、签字及处理记录。3、 检查口头医嘱执行情况。1项不合格扣2分。十一、医疗安全管理1、 科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。包括医疗风险识别、评估、分析处理等2、 有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。3、 积极开展不良事件报告制度。4、 不违规向外院介绍、转诊患者，无违规介绍患者院外取药。1、 检查相关记录：不良事件上报记录、医疗纠纷登记等。2、 统计科室投诉及差错、事故情况。3、 有无私自外转病人或院外取药。1 有过失投诉扣1分。2 发生医疗差错扣2分。3 发生医疗事故扣3分。4 其他不符合要求每项扣1分。十二