医疗安全与不良事件上报制度.docx

医疗安全（不良）事件报告制度为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保患者安全，结合患者十大安全目标，制定医疗（安全）不良事件报告制度与流程，具体如下:1、 医疗安全（不良）事件的定义：是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。发生或者发现医疗安全不良事件时，医务人员应立即采取有效措施，防止损害扩大，并及时向所在科室负责人报告。报告原则应遵照国务院2002年9月1日颁布的医疗事故处理条例（国务院令第351号）、卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定（卫医管发2011第4号）。二、医疗安全（不良）事件范围1、 诊疗失误导致患者出现非正常死亡、严重并发症、严重功能障碍及住院时间延长、住院费用增加等医疗事件。2、 病人在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、烫伤、误吸或窒息及其他与安全有关的意外。3、 不符合临床诊疗规范的操作；4、 严重药物不良反应或输血不良反应。5、 因医疗设备器械原因给医患带来的损害。6、 因医务人员或陪护人员给患者带来的损害。7、 严重院内感染。8、 门急诊、后勤、保卫、信息等不良事件。9、 及时发现错误未造成事实的隐患事件以及各类可能引发医疗纠纷的事件。10、 可能给医院带来经济损失的事件；11、 可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；12、 可能给医院带来信誉等各种损失的事件；13、 提供何种服务时发生：手术、转运、镇痛、门诊、输血、留观、介入诊疗（导管）、洗浴、医技检查、清扫、康复治疗、计划免疫、饮食、其他。三、医疗安全不良事件分级：1、一级不良事件（警告事件）：非预期死亡或是非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失。会发展成三级以上医疗事故。2、二级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。会发展成四级医疗事故。3、三级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误，但未造成患者机体与功能任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全恢复。不属于医疗事故。4、四级事件（隐患事件）：及时发现错误，未形成事实。不属于医疗事故。四、上报形式：1、书面报告：工作日期间发生安全（不良）事件后24小时内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面医疗安全（不良）事件报告表，一式两份上报至质管办及相应职能部门（医务科、护理部、药学部、设备科、总务科、保卫科等）。2、紧急电话报告：仅限于在安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报。3、夜间及节假日发生时，所在科室则立即上报总值班，总值班在接到医疗安全不良事件报告后，应协助或协调当事科室或当事人采取有效措施，控制事态发展，必要时汇报值班院领导。并在上班后第一时间履行书面补报。五、报告流程：1、强制性报告一级、二级事件：工作日期间医护人员发生或发现一级、二级事件时，除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，同时向所在科室负责人报告，科室负责人及时向质管办和相关职能部门报告，并在规定时间内履行书面报告。相关职能部门接到医疗安全不良事件信息后，对所报信息立即进行调查、甄别后，报告分管院领导，需向上级主管部门报告的，按照有关规定报告。2、自愿性、保密性、非处罚性报告三级、四级事件：对于三、四级事件的报告，各部门、科室和个人均有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人的自愿行为。其报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚依据。报告人也可通过各种形式具名或匿名直接上报质管办，质管办将严格保密。工作日期间医护人员发生或发现三级、四级事件时，当事人需及时报告科室负责人，提出初步的质量改进建议，履行书面报告。相关职能部门接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，与相关科室共同分析问题，制定对策及整改措施；在7个工作日内提出建议，反馈给科室，督促相关科室限期整改。于每月底将本月本部门医疗安全不良事件解决结果上报质管办。3、质管办在接到医疗安全不良事件报告后，根据其报告内容对相关职能部门对此不良事件处理情况进行跟踪。每季度进行总结分析，依据评定标准，提出奖惩意见，经医院医疗质量与安全管理委员会讨论，上报院长办公会决议。4、质管办和相关职能部门应将上报的医疗安全不良事件报告表分别存档。六、职责1、科室及医务人员：科室识别与报告各类医疗安全不良事件，填报医疗安全不良事件报告表，并提出初步的质量改进建议。每月对科室发生的不良事件进行汇总分析，提出科室质量与安全改进措施。落实医院针对上报医疗安全不良事件提出的质量持续改进措施。2、相关职能部门：相关职能部门指定专人负责医疗安全不良事件报告表的接收、统计和分析工作。职能部门应对科室上报安全（不良）事件及时给予调查及核实，给出改进意见，并于每月底将本月医疗安全不良事件解决结果送交质管办。每季度对本部门发生的医疗安全不良事件进行统计分析，并提出改进建议，上报质管办。负责进行医疗安全不良事件报告相关知识培训。3、质管办：专人负责接收全院各科报送的医疗安全不良事件报告表。专人负责根据接到的医疗安全不良事件报告内容对相关职能部门对此不良事件处理情况进行跟踪。负责将各职能部门送交的医疗安全不良事件汇总结果提交医院质量管理委员会讨论。每季度对医疗安全不良事件进行分析，并提出改进建议，为院领导决策和科室医疗质量持续改进提供依据。完善相关制度和工作流程。根据事件性质、是否主动报告，提出给予报告的个人或科室的奖惩建议。4、医院医疗质量与安全管理委员会在每月召开的质量管理例会上讨论质管办提交的医疗安全不良事件，决定给予报告医疗安全不良事件的个人或科室的奖惩事宜。制定相关事件的质量持续改进措施。七、医疗安全（不良）事件奖惩原则1、对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据事件分级、报告顺序、事件是否能促进质量重大改进等，给予适当的奖励。2、 已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按照院内关于防范和处理医疗纠纷的实施方案执行。3、 鼓励自愿报告，事件发生后未及时上报，导致事件进一步发展，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦，延长治疗时间，或增加经济负担的，予以当事人或科室相应的处罚。对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚。4、 鼓励积极主动上报四级事件（隐患事件），对个人报告者保密的前提下给予不具名的公开表彰，上报一例予奖励50元。5、 定期对收集到的不