湖北省城市社区卫生服务站基本情况调查表.doc

湖北省城市社区卫生服务站基本情况调查表机构名称：_市_区_站单位负责人_电话_填报人_电话_机构地址_邮政编码_填报日期：_ 年_月_日说明： 1. 由于某些地区社区卫生服务站与社区卫生服务中心存在隶属关系，为了避免出现数据重复统计，各站在填写各项内容时，请只填写本站的情况，不要包含上属中心的数据。2. 填表时请注意字迹清晰；3. 请仔细核对数据，避免逻辑上的错误。一、社区卫生服务机构设置基本情况1. 本站建立时间（以卫生行政部门认可的时间为准） _2. 本站的性质为：（1）营利性机构 （2）非营利性机构3. 本站的举办主体为：（1）街道卫生院转制 （2）二级医院办（3）三级医院办（4）国家企业办（5）高等院校办（6）其他事业单位办（7）民营资本办4. 是否已经纳入医疗保险定点机构（1）是 （2）否如果是，认定时间为_5. 本站服务半径_公里，服务人口_人, 服务家庭_户数，离最近的上级医疗机构的距离为_公里6. 本站是否与社区卫生服务中心具有隶属关系（1）有（2）无如有，隶属于_中心，距离该中心_公里7. 本站是否具有独立法人资格（1）是 （2）否二、房屋及建筑物情况1. 机构业务用房使用面积_M22. 业务用房来源：（1）无偿使用 （2）自购 （3）租用 （4）其他3. 若为自购或租用，其资金来源为（1）政府全部提供 （2）政府部分提供 （3）自筹三、人力资源状况1. 本站目前在岗_人，在职离岗_人，离退休_人，聘用人员_人2. 在编在职在岗工作人员结构统计表*：全科医生中医防保医生全科护士药剂医技行管其他合计年龄构成353555职称构成高级中级初级第一学历构成本科及以上专科中专其他最终学历构成本科及以上专科中专其他专业构成临床西医学临床中医学公共卫生卫生管理卫生检验护理药剂助产放射其他参加全科医学岗位培训情况*省级地市级区/县级注：1. 全科医学岗位培训为省级卫生行政部门认可的正规培训；2. 如果本站为民营机构，工作人员均为聘用的，请依然按照此表格形式填写，并在表头加以注明；3. 如果本站有医务人员通过国家全科医生执业资格考试，请随同本表附上资格证书复印件。四、机构基本设备配置情况现有量抢救箱心电图机氧气瓶氧气袋紫外线灯血压计婴儿秤体重身高计电冰箱妇科检查床电视机照相机录放影设备颈椎、腰椎牵引设备（套）红外线治疗机针灸用具（套）普通显微镜普通离心机干燥箱血球计数仪恒温水浴箱尿液分析仪血糖仪B超诊断仪高压灭菌锅救护车投影机电脑洗衣机空调机其他（请注明）：其中：10005000元设备 500010000元设备 万元以上设备注：本次调查内容不作为政策依据，只是了解基本情况，请按照目前客观实际情况填写五、本站近三年财务收支情况（没有的项目请填“”）2003200420051、总收入1.1 财政补助其中：专项补助（其中人员经费） 公共卫生服务补助1.2 业务收入其中：门诊诊疗收入（其中来自医保收入） 门诊药品收入（其中来自医保收入）1.3 其他收入2、总支出2.1 业务支出其中：在职人员经费 离退休人员 药品支出 其他业务支出2.2 其他支出其中：房租医保网络维护费用 建设、维修费用 人员培训费用3、负债总额3.1购置仪器设备3.2修建房屋3.3药品款3.4其它（请具体列出）六、本站卫生服务项目开展情况（在目前能够开展的服务项目栏旁打“”）服务项目是否开展常见病、多发病诊疗慢性非传染性疾病规范化管理中医药服务计划免疫接种服务急救服务家庭出诊家庭护理家庭病床老年保健临终关怀服务心理卫生咨询服务妇女常见病防治孕产期保健儿童常见病、多发病的防治儿童健康体检口腔保健康复服务健康教育宣传计划生育咨询指导外科小手术其他：七、本站近三年卫生服务提供情况（没有的项目请填“”）200320042005门诊总人次数（其中有医保关系的门诊总人次数）急诊人次数建立家庭病床人次数建立家庭健康档案数健康档案微机管理数家庭出诊人次数临终关怀人次数上转病人人次数下转病人人次数双向转诊人次数儿童预防接种建证（簿）人次数五苗接种合格人次数7岁以下儿童系统管理人次数儿童常见疾病防治人次数口腔保健人次数孕产妇早孕建册人数孕产期系统管理人次数产后家庭访视人次数妇女病普查人次数保健咨询人次数康复治疗人次数开展社区健康教育活动次数计划生育服务人次数高血压患者规范化管理人数糖尿病患者规范化管理人数救助与减免人次数（同时请注明救助与减免的费用总额）其他（请列出）：八、社区卫生服务费用情况：1. 社区卫生门诊平均处方费用_元（计算方法：随机抽取两周门诊处方的总费用/处方张数）2. 家庭病床日均费用_元（未开展家庭病床的站不填此项）（计算方法：2005年家庭病床总收入/2005年家庭病床总人日数）3. 门诊次均费用_元（计算方法：2005年门诊业务总收入/2005年门诊总人次数）九、社区卫生服务规范化、科学化管理及监督管理（已建立的在“制度已建立”栏内打“”，已实施的在“制度已实施”栏内打“”，既建立又实施的两栏均打“”）规范化管理条目制度已建立制度已实施1社区卫生服务登记、报告制度2