国际血栓和出血学会弥散性血管内凝血（DIC）评分系统.doc

国际血栓和出血学会弥散性血管内凝血（DIC）评分系统的前瞻性验证研究Kamran Bakhtinari, BSc; Joost C.M. Meijers, PhD; Evert de Jonge, MD ; Marcel Levi, MD摘 要目的：弥散性血管内凝血（DIC）的诊断经常受制于缺乏准确的诊断检验。基于对DIC患者的一项回顾性研究分析，一个简单、可靠的用于常规实验室检查的评分系统（08分）应运而生。本研究的目的在于通过对一系列连续性重症监护患者的前瞻性研究，验证该评分系统并评估其可靠性、敏感性和特异性。实验设计：对重症监护患者的前瞻性cohort 研究（荟萃分析）实验环境：一个三级学院中心的成人重症监护室（ICU）实验对象：临床疑诊DIC的连续性患者干预措施：当患者被转入ICU时即被跟踪监测，每48小时计算DIC评分，并与作为“金标准”的专家意见进行对照。此外，部分凝血活酶时间（APTT）波形分析作为被报道的DIC存在的良好预测指标同步进行。检测方法和主要结果：我们从217名连续患者中分析了660份样本。DIC的发生率为34%。DIC评分的升高和28天死亡率密切相关（DIC评分每增加1分，死亡的相对危险度增加1.25倍）。DIC评分的敏感性为91%，特异性为97%。异常的部分凝血酶原时间（APTT）的波形在32%的DIC患者中观察到，并且与DIC的存在十分吻合（敏感性88%，特异性97%）。其中19%的患者基于部分凝血活酶时间（APTT）波形分析的DIC诊断要早于DIC评分系统的诊断。结论：在本研究中疑似DIC的重症监护患者，通过应用一套简单的评分系统（该评分系统是应用被广泛应用常规凝血功能的检测结果作为评分依据）能够准确地被诊断或排除DIC。部分凝血活酶时间（APTT）波形分析是一个诊断DIC的有意义和理想的辅助工具（Crit Care Med 2004;32:2416-2421）。关键词：弥散性血管内凝血；评分系统；诊断试验弥散性血管内凝血（DIC）是重症败血症、多发创伤等疾患的一种常见并发症1。DIC可导致多器官功能不全，是死亡的独立预测指标2。新的治疗方法目的在于改善和调节诱发DIC的凝血及炎症反应，像应用复合制剂启动蛋白C等，都在临床试验中被证实是有效的方法3。有意思的是，对于接受这些治疗方法，死亡率减少且获益最大的多见于DIC完全爆发的患者亚组。因此，DIC 的诊断就对临床结果意义重大。然而，DIC的准确诊断往往受制于缺乏特异性的诊断检验。还没有哪一项临床征象或实验室检验被发现能够准确诊断或排除DIC4。虽然综合临床表现和实验室检查，包括对血栓形成和纤维蛋白转化的分子标志物的检测，可以对在大多数患者的DIC进行诊断5、6，但这些有用的结果只是在高度特异性和（或）研究性条件下进行，因为这些大多数复杂的检测在常规的检查中是没有提供的。近些年，日本发展起一套DIC评分系统，但由于部分操作的局限而未被广泛采用7。为了简化DIC的临床诊断，国际血栓和出血学会（ISTH）科技与标准委员会DIC分会基于一系列实验室检测的联合预测价值，制定了一套评分系统8。该评分系统的优点之一就是采用简单、被广泛应用的常规凝血检测方法（见表1）。基于回顾性的研究结果，5分作为分界点被单独选中；也就是说分值5分则明确诊断DIC。很显然，前瞻性验证该评分系统十分必要。本文中，我们报道了应用ISTH的DIC评分系统诊断一组疑诊DIC的进行重症监护连续性患者进行诊断的可靠性、敏感性和特异性。此外，由于自动凝血功能检测仪上显示的部分凝血活酶时间（APTT）异常的双向波形准确预测了DIC的存在，我们也对这项分析检测在本组前瞻性患者中进行了评估。表1：ISTH的DIC评分系统1. 危险评估：患者是否存在发生DIC的已知异常表现？2. 进行凝血功能检验（血小板计数，凝血酶原时间，纤维蛋白原，可溶性纤维蛋白单体/纤溶降解产物）3. 凝血功能检验结果评分l 血小板计数（100，0分；100，1分；50，2分）l 纤维蛋白相关标志物升高（例如可溶性纤维蛋白单体/纤维蛋白降解产物）（无增加，0分；中度增加，2分；明显增加，4分）l 凝血酶原时间延长 （3秒， 0分；3秒但6秒，1分；6秒，2分）l 纤维蛋白原水平 （1.0g/L，0分；1.0g/L，1分）4. 计算分值5. 如果5分，考虑发生DIC；每天重复计分。 如果5分，表明未发生或不肯定发生DIC；12后重复计分。方 法研究对象：研究在荷兰阿姆斯特丹学院医疗中心的国际回顾版进行。一组连续性被临床或实验室检查怀疑DIC的重症监护患者被纳入研究对象。DIC的诊断标准为通过ISTH列表8，患者存在已知的与DIC有关的异常表现，凝血酶原时间延长或部分凝血活酶时间延长，血小板减少症（150109/L）的出现或血小板计数每24小时减少50109/L。对每个危重症监护患者，至少每24小时检测一次国际凝血时间和血小板计数。排除标准为使用抗凝药物例如治疗剂量的肝素或维生素K拮抗剂，存在已知的先天性或获得性凝血功能障碍或血液系统疾病以及无法获得其本人或家属同意的病患。没有患者接受抗血栓或（激活）蛋白C凝集物治疗。新鲜冰冻血浆和血小板的输注仅限于按照ICU规程处理得出血病例。DIC评分：DIC评分在患者停留ICU治疗期间每48小时进行一次，从怀疑DIC进入ICU到转出。血小板用自动流式细胞仪检测，国际凝血时间和部分凝血活酶时间（APTT）的测量通过自动凝血分析仪（荷兰罗氏诊断公司，STA-R）的单相测量方法检测。血浆纤维蛋白原的测定使用STA纤维蛋白原检测仪（法国Diagnostica Stago公司）通过Clauss法检测10。纤维蛋白相关标志物D-二聚体水平检测使用定量快速酶联免疫D-二聚体检测法（法国梅里埃公司，Vidas,DD）。小于0.4g/mL的水平（此D-二聚体检测方法的正常上限）被认为正常，0.4g/mL到4.0g/mL之间为中度升高，大于4.0g/mL（正常上限的10倍）为显著升高。这些界定值通常以前用于败血症患者的临床研究11。DIC的“金标准”为专家意见。为对照DIC评分系统得诊断准确性，评分结果需与DIC诊断的金标准进行对比。因为没有DIC诊断的金标准，我们决定以专家意见作为“金标准”，同时每个样本进行一系列的大量的凝血功能检验，包括高度敏感和特异的方法如纤维蛋白的产生（纤维蛋白原F1+2片段和纤维蛋白-抗血栓复合体TAT）12以及可溶性纤维蛋白，凝血因子和的血浆水平（评估潜在的维生素K缺乏），蛋白C和抗血栓素的血浆水平。有了这些检测结果，综合出血及器官衰竭的临床表现，两位血栓病或ICU专家进行诊断。两位专家独立对DIC的存在与否进行判断，再将二者结果进行对比。如果结论不一致，则由第三位专家做出诊断结论。这些专家不参与本项病例研究，不知晓病人的DIC评分情况。F1+2和TAT复合物的测量使用酶联免疫方法应用机器测量。可行性纤维蛋白使用 分光光度法测量。血浆凝血物质水平使用单相测量方法通过自动凝血分析仪（STA-R）检测。蛋白C和抗血栓素的血浆水平采用比色法检测。器官功能衰竭使用SOFA评分方法评估13。波形分析：凝血活酶时间（APTT）的波形测量使MDA180（BioMerieux Durham, NC）分析仪。方法学已在其它地方详细描述9。简单来说，MDA 180使用可变换波长的影像及光学探测系统来定量分析血凝块启动和硬化时光线穿过血浆的变化。当血凝块形成前光线穿过减少，在曲线的第一阶段会出现双相型。在MDA系统中，这种异常的现象可以被参数的斜率1所定量，该参数的变化从光线穿过0时间点（100%）到血凝块形成时的数值。为了区分异常的斜率1，我们分析了150名健康志愿者，并设定了斜率1的域值区间为99%的正常值。双相波形的出现定义为斜率1小于-8（NTU/秒）。统计分析：为了对比DIC组和非DIC组的基线特征，我们采用卡方检验和Wilcoxon秩和检验。为了评估DIC的存在是否是28天死亡率的预测因子，相关因素分析（Logistic回归）模型采用年龄、性别、SOFA分值和ISTH的DIC评分值作为相关因素，各种原因28天死亡率作为结果。ISTH分值与死亡率间的持续性变化关系采用变量分析。结 果研究对象：从2001年1月到12月共有263名连续性ICU患者被临床疑诊DIC。其中46例患者因为使用抗凝药物（10人），血液系统功能障碍（6例）和不同意进行实验（30例）而从研究中排除。从符合标准的患者中，进行了660次DIC评分与金标准诊断的对比分析。专家间回顾性诊断DIC的值为0.81。进入研究的患者特征性研究见表2。入选患者大部分为外科病人，最常见的诊断是严重败血症，创伤，大型综合性手术和肺部感染并呼吸衰竭。DIC的发生率和诊断：74名（34%）在ICU住院的处于DIC病程的患者通过详细的实验室检查和临床表现被专家确诊为DIC。DIC常见于内科病患（内科病人发生率为44%，外科病人为29%，P=0.02）发生严重败血症、脓尿和腹腔脓肿的DIC疑诊患者最后确诊DIC的可能性较大，而疑诊DIC的外科患者则确诊率较低（见表2）。器官衰竭，也就是心血管、肾脏FOFA评分升高，的患者DIC的确诊率显著增高。同样，APACH 评分升高的患者DIC的确诊率也显著增高。有70名（32%）在ICU住院的患者ISTH的DIC评分超过5分（图1）。DIC评分5分在DIC确诊后持续了2.8（2.2）天。经专家意见确诊为DIC的患者28天死亡率为45%，而非DIC患者则为25%。DIC是死亡率的一个独立的预测因子（年龄、SOFA、APATHE评分修正后相对危险度为2.39；59%可信区间伟1.324.33）。死亡率相对于ISTH的DIC评分（研究过程中）已在表2中给出。DIC 评分的升高与死亡率的增加显著相关（DIC评分每提高1分，死亡率的相对危险度约为1.25）。ISTH评分系统诊断的准确性：对照专家意见诊断和排除DIC，ISTH的DIC评分系统（以5分为分界点）诊断的敏感性为91%，特异性为97%。当该评分系统应用于单个个体，敏感性为93%，特异性为98%。这表明，在本ICU的连续性患者，ISTH的DIC评分5分诊断DIC的阳性预测值为96%，评分5分排除DIC的阴性预测值为97%。DIC评分系统中分数的增高主要来自于血小板计数、凝血酶原时间的延长和血浆D-二聚体水平的升高。血浆纤维蛋白原的减少（1.0g/L）仅在4位（5.4%）DIC患者身上发生，仅有一例患者这一结果使ISTH的DIC评分系统的判断结果由阴性变为阳性。因此，我们设想将血浆纤维蛋白原水平的测量从评分系统中删除可能使评分系统的判断准确性大受影响。但实际上，当删除了血浆纤维蛋白原水平的测量再重新计算系统的敏感性和特异性时，敏感性为92%，而特异性为98%。 有趣的是ISTH的DIC评分的增加与抗纤维蛋白物质或蛋白C的血浆水平的降低呈相关（图3）。然而，目前还不清楚抗纤维蛋白物质或蛋白C对于评分系统分界值影响是否会对个体病例的DIC的诊断有所帮助。这种测定抗纤维蛋白物质、蛋白C、TAT复合物活性和可溶性纤维蛋白的方差已在表3中给出。在DIC和非DIC患者这些不同的化验结果间均存在显著性差异。但这些指标无一能够独立的对DIC的确诊具有明显的诊断准确性。双相波形分析：在74例DIC确诊病例中，有65例出现异常的双相APTT波形（敏感性88%）。在143例排除DIC的病例中，有5例被发现有异常的双相APTT波形（特异性97%）。ISTH的DIC评分与异常的双相APTT波形出现的情况见图4。14例（19%）DIC确诊病例出现异常的双相APTT波形比ISTH的DIC评分值出现异常早48小时，而2例（3%）样本ISTH的DIC评分值5分则比出现异常的双相APTT波形早48小时。大多数DIC确诊病例出现异常的双相APTT波形与ISTH的DIC评分值出现异常在同一时间点。如果单独与TAT复合物结果和可溶性纤维蛋白的结果（以正常值作为分界点）相比较，双相APTT波形的诊断敏感性较二者为低（TAT复合物93%，可溶性纤维蛋白97%），但其97%的特异性却显著高于二者（TAT复合物79%，可溶性纤维蛋白70%）。出现双相APTT波形的患者较正常APTT波形者死亡率高（45%比32%，P=0.02）。讨 论实际上在所有危重患者身上都可以发现其凝血机能被不同程度的激活5、14。凝血机能的激活可以表现为相当大的一个范围，从高灵敏度检测才能发现的分子水平的微小激活改变到反映为血小板和凝血物质消耗的强烈激活。凝血机能的激活不能被功能受损的生理性抗凝系统例如抗凝血酶和蛋白C所抵消1、2。主要原因是其合成障碍，细胞外间隙的渗漏以及被激活的嗜中性细胞分泌的酶所降解。由于血管内皮血栓调节因子的下调作用导致蛋白C激活下调，而使蛋白C途径被进一步损害。而抗凝血酶这种蛋白酶阻断剂的活性可能由于其与纤维蛋白形成1:1的复合物消耗而部分降低。由于这种复合物的暴发性大量生成，全身性或大范围的凝血机能被激活，导致中、小血管的纤维蛋白沉积而造成器官功能不全，这通常被称之为弥散性血管内凝血。DIC确诊的意义已经在一些临床和实验研究中加以阐述15、16。然而，对于完全发生的DIC的临床处理却因为缺少统一的诊断标准而受阻，并使得临床研究更加困难。2001年国际血栓和出血学会（ISTH）科技与标准委员会DIC学组基于一系列常规实验室检测的联合预测价值，制定了一套简单的评分系统。依据回顾性的观察分析，确定DIC确诊与排除的分界点为5分。在本研究中，我们在一组疑诊DIC连续性重症监护患者中前瞻性验证了该评分系统。对我们从所有病例中可以进行的每一个评分的可靠性，我们都做了分析。用评分系统和基于广泛的、简单的、复杂的检测结果和临床表现而做出的专家意见做比较，我们最终通过这种单盲的方法验证了该评分系统诊断的准确性。DIC评分法诊断的敏感性为93%，特异性为98%。尽管这一结果并不完美，但我们相信使用这一评分系统，临床医师实际上所有临床机构都可以充满自信的诊断和排除DIC。更重要的是，该评分系统可以对危重症患者在进行凝血系统干预性治疗的临床实验中提供更加标准的分组方法。有意思的是，在最近一个关于重度败血症患者重组人活化蛋白C的中心期临床研究的post hoc分析中3发现，DIC的发生（同ISTH的DIC评分计算的一样）可以区分出因激活蛋白C而在数值上显著受益的患者亚组11。在接受蛋白C活化的确诊败血症和DIC（DIC评分5分）的患者其死亡率相对危险度下降38%，而DIC评分5分的患者死亡率相对危险度下降18%。在最近完成的两个抗凝血酶和重组TFPI的临床研究中17、18，重度败血症患者中罹患DIC的亚组是否可能受益于这些干预措施仍不清楚，但经证实对于整组患者得到的是阴性结果。很明显，这样一个应用post hoc分析所进行益处论证需要一个前瞻性的验证试验。DIC评分系统良好的诊断准确性对于测试新的可以提高或简化DIC诊断的诊断方式十分重要。本实验中，我们同样也评估了在MDA凝血功能检测仪上测量APTT时出现的双相波形。以前的试验已经表明，DIC和这种异常波形的出现存