医疗广告申请表(最新).doc

附件1.医 疗 广 告 审 查 证 明医疗机构第一名称医疗机构执业许可证登记号法定代表人（主要负责人）诊疗科目地 址接诊时间联系电话广告发布媒体类别广告时长（影视、声音）区县级初审意见年 月 日审查结论按照医疗广告管理办法（国家工商局、卫生部令第26号，2006年11月10日发布）的有关规定，经审查，同意发布该医疗广告（具体内容和形式以经审查同意的广告成品样件为准）。 本医疗广告申请受理号：本审查证明有效期： 自 年 月 日至 年 月 日止医疗广告审查证明文号： 市医广【 】第 号注：本审查证明原件须与医疗广告成品样件审查原件同时使用方具有效力。（注意事项见背面）西安市卫生局年 月 日注 意 事 项1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。2、医疗机构必须持医疗广告审查证明原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。3、对医疗广告审查证明中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。医疗广告必须与卫生行政部门审查同意的医疗广告产成品样件保持一致。4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和医疗广告审查证明文号，且足以辨认。5、发布户外医疗广告，应按照有关规定向工商行政部门登记。6、医疗广告内容需要改动或者医疗机构的执业情况发生变化，与经审查的医疗广告成品样件内容不符的，医疗机构应当重新提出审查申请。7、本广告审查证明公示网址：/ 审查机关联系方式申请受理号医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）申请日期；年月日 医疗机构第一名称法定代表人（主要负责人）医疗机构执业许可证登记号发证卫生行政部门校验有效期自 年 月 日起，至 年 月 日止地 址邮 编电 话床 位 数传 真诊疗科目接诊时间所有制形式机构类别发布媒体类别影视 广播 报纸期刊 户外 印刷品网络 其他广告时长（影视、声音）秒提交申请材料目录1医疗广告成品样件（附后，共 页）2医疗机构执业许可证副本复印件经办人联系电话医疗机构法定代表人签名 加盖医疗机构公章 年月日申请受理号医 疗 广 告 成 品 样 件 提交日期: 年 月 日 广告主情况第一名称地 址机构类别执业许可证登记号法定代表人（主要负责人）联系电话拟发布媒体种类影视 广播 报纸 期刊 户外印刷品 网络 其他广告成品样件粘贴处：（医疗机构盖章） （审查机关盖章）注：1. 广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。2申请审批时需提交本文书一式三份。广告样件粘贴处加盖骑缝章 。核准后，本文书两份审查机关存档，一份交医疗机构与医疗广告审查证明一并作为审定凭证申请办理医疗广告证明应提交的材料一、应提供的文件资料1.医疗广告审查证明和医疗广告审查申请表一式3份，申请表须盖医疗机构公章，填写经办人及联系电话。2.医疗广告成品样件表，一个媒体类别一式3份，设计好的医疗广告成品样件直接打印到表内。内容包括有：.设计好的平面广告成品样件，如在报纸、户外、期刊、印刷品发布的广告等。.广播文稿、电视镜头脚本（分镜头设计的画面、配音、字幕）。.广告成品样件设计时，应在样件内标明发布医疗广告审查证明文号的地方。3. 医疗机构执业许可证复印件1份，复印件须加盖医疗机构公章和核发证机关公章。二、应提供的电子文件提供医疗广告审查证明、医疗广告审查申请表、医疗广告成品样件表的word文档的电子版，以及相应的医疗广告的图片、影像、音频的电子文件，并将上述文件压缩成一个文件包里，文件