抗菌药物合理使用.ppt

抗菌药物合理使用 国家基本药物制度 基本药物是适应基本医疗卫生需求 剂型适宜 价格合理 能够保障供应 公众可公平获得的药品 2009年版国家基本药物目录包括两部分 基层医疗卫生机构配备使用部分和其他医疗机构配备使用部分 政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物 其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物 2012年版与2009年版比较 一 适用范围不同1 新版适用范围为各级医疗卫生机构 2 旧版适用于基层医疗卫生机构 二 组成结构不同1 新版注重与常见病 慢性病特别是重大疾病以及老年人 妇女和儿童用药相衔接 补充了抗肿瘤和血液病 终末期肾病 妇儿用药等类别 基本满足重大疾病临床基本用药需求 2 旧版注重满足基层医疗机构常见病 多发病和传染病预防 治疗的需求 缺少妇儿 肿瘤等专科用药 在实施中存在一定的局限性 2012年版与2009年版比较 三 品种数量不同1 新版分为化学药品和生物制品 中成药 中药饮片三个部分 其中 化学药品和生物制品317种 中成药203种 共计520种 2 旧版分也为化学药品和生物制品 中成药 中药饮片三个部分 其中 化学药品和生物制品205种 中成药102种 共计307种 3 新版和旧版对中药饮片的规定相同 2012年版与2009年版比较 四 剂型规格不同1 新版规范了剂型 规格 初步实现标准化 520种药品涉及剂型850余个 规格1400余个 2 旧版剂型规格宽泛 307种药品涉及剂型780余个 规格2600余个 五 增补政策不同1 新版规定以省为单位统一增补 不得将权限下放到市 地 县 市 区或基层医疗机构 2012年版与2009年版比较 六 使用权限不同1 新版中的部分药品规定应在具备相应处方资质的医师或在专科医师指导下使用 如特殊使用级抗菌素及抗精神病类药 抗肿瘤类药 基层医疗机构绝大多数医生无处方权 2 旧版中的药品没有处方权限规定 对基层医疗卫生机构配备使用国家基药的建议 1 严格选用专科药 基层医疗卫生机构应依据自身的功能定位 服务范围 服务能力水平合理选择配备和使用基本药物 对相应处方资质要求的专科药 抗肿瘤药等药品要严格控制 保证临床用药安全 2 合理控制中成药 新版中成药 主治功能相同的中成药品种较多 辅助性治疗品种较多 基层医疗机构应合理控制中成药的选用品种数 防止临床不规范使用中成药 第六章附则第五十八条各省级卫生行政部门应当于本办法发布之日起3个月内 制定本行政区域抗菌药物分级管理目录 第五十九条本办法自2012年8月1日起施行 第一章总则 第六条 分级管理原则 抗菌药物临床应用实行分级管理 根据安全性 疗效 细菌耐药性 价格等因素 将抗菌药物分为三级 非限制使用级 限制使用级与特殊使用级 具体划分标准如下 一 非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全 有效 对细菌耐药性影响较小 价格相对较低的抗菌药物 二 限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全 有效 对细菌耐药性影响较大 或者价格相对较高的抗菌药物 三 特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物 具有明显或者严重不良反应 不宜随意使用的抗菌药物 需要严格控制使用 避免细菌过快产生耐药的抗菌药物 疗效 安全性方面的临床资料较少的抗菌药物 价格昂贵的抗菌药物 抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定 报卫生部备案 第三章抗菌药物临床应用管理 第十九条 抗菌药物供应目录的调整 医疗机构应当定期调整抗菌药物供应目录品种结构 并于每次调整后15个工作日内向核发其 医疗机构执业许可证 的卫生行政部门备案 调整周期原则上为2年 最短不得少于1年 第二十条 购进抗菌药物的原则 医疗机构应当按照国家药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物 优先选用 国家基本药物目录 国家处方集 和 国家基本医疗保险 工伤保险和生育保险药品目录 收录的抗菌药物品种 基层医疗卫生机构只能选用基本药物 包括各省区市增补品种 中的抗菌药物品种 第三章抗菌药物临床应用管理 第二十八条 越级使用的处理 因抢救生命垂危的患者等紧急情况 医师可以越级使用抗菌药物 越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证 并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续 第二十九条 控制静脉输液比例 医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例 村卫生室 诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动 应当经县级卫生行政部门核准 第三章抗菌药物临床应用管理 第三十三条 建立公示和报告制度 医疗机构应当建立本机构抗菌药物临床应用情况排名 内部公示和报告制度 医疗机构应当对临床科室和医务人员抗菌药物使用量 使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示 对排名后位或者发现严重问题的医师进行批评教育 情况严重的予以通报 医疗机构应当按照要求对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总 并向核发其 医疗机构执业许可证 的卫生行政部门报告 非限制使用级抗菌药物临床应用情况 每年报告一次 限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况 每半年报告一次 第三十四条 加强信息化管理 医疗机构应当充分利用信息化手段促进抗菌药物合理应用 第四章监督管理 第四十条 建立抗菌药物临床应用排名 公布和诫勉谈话制度 县级以上地方卫生行政部门应当建立抗菌药物临床应用情况排名 公布和诫勉谈话制度 对本行政区域内医疗机构抗菌药物使用量 使用率和使用强度等情况进行排名 将排名情况向本行政区域内医疗机构公布 并报上级卫生行政部门备案 对发生重大 特大医疗质量安全事件或者存在严重医疗质量安全隐患的各级各类医疗机构的负责人进行诫勉谈话 情况严重的予以通报 第四十一条县级卫生行政部门负责对辖区内乡镇卫生院 社区卫生服务中心 站 抗菌药物使用量 使用率等情况进行排名并予以公示 受县级卫生行政部门委托 乡镇卫生院负责对辖区内村卫生室抗菌药物使用量 使用率等情况进行排名并予以公示 并向县级卫生行政部门报告 抗菌药物管理 基层医疗卫生机构只能选用基本药物 包括各省区市增补品种 中的抗菌药物品种 医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例 村卫生室 诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动 应当经县级卫生行政部门核准 县级卫生行政部门负责对辖区内乡镇卫生院 社区卫生服务中心 站 抗菌药物使用量 使用率等情况进行排名并予以公示 受县级卫生行政部门委托 乡镇卫生院负责对辖区内村卫生室抗菌药物使用量 使用率等情况进行排名并予以公示 并向县级卫生行政部门报告 抗菌药物的作用机制 抑制核酸代谢 抑制蛋白质合成 影响胞浆膜的通透性 抑制细菌细胞壁合成 头孢菌素类抗生素 cephalosporiins 其母核为头孢烷酸 同时在7位都有氨基 在2位都有羧基 而成为7 氨基头孢烷酸 7 aminocephalosporanicacid 7 ACA 抗菌药物介绍 由于头孢菌素类是一类以破坏细菌细胞壁为靶点的抗生素 这种靶点是人体细胞所不具备的 因此对细菌的选择性高 而对人体几乎没有毒性 所以是一类高效低毒 在临床应用的最主要抗生素类别 抗菌药物介绍按抗菌作用特点 一般将头孢菌素分为四代 抗菌药物介绍 头孢菌素对 内酰胺酶的稳定性 4代 3代 2代 1代对肾的毒性 4代3代 2代 1代 头孢菌素各代性质比较 口服头孢菌素因限于消化道的吸收性和耐受性临床上主要用于轻 中度感染 第一代 头孢氨苄 头孢拉定 头孢羟氨苄等户化型 第二代 头孢克罗 非酯化 头孢呋辛 头孢丙烯 头孢替安 酯化 等 第三代 头孢妥仑酯 头孢他美酯 头孢地尼 头孢克肟 口服头孢菌素类 抗菌药物介绍 抗菌药物介绍 头孢唑啉 国家基本药物 I类切口预防使用抗菌药物推荐品种 对G 杆菌的作用较强 一代头孢中居首位 半衰期较长 t1 2 1 5 2 0h 有效血药浓度较持久 80 90 给药量经尿呈原形排泄 不良反应 胃肠道反应较大 头孢拉丁 国家基本药物 可能导致血尿 儿童易感人群 头孢氨苄 国家基本药物 空腹服用 一天四次 抗菌药物介绍 头孢羟氨苄第一代口服头孢菌素中疗效较好 广谱 生物利用度约94 不宜长时间服用 以免引起假膜性肠炎 胃肠道疾病者慎用 头孢呋辛 国家基本药物 I类切口预防使用抗菌药物推荐品种能够透过血脑屏障头孢呋辛酯脂溶性强 口服吸收好 餐后口服绝对生物利用度高达52 抗菌药物介绍 头孢克洛第二代口服头孢菌素 口服剂型兼顾儿科用药 使用广泛 空腹吸收好 头孢丙烯 第二代口服头孢菌素 广谱 空腹口服95 可吸收 兼有抗厌氧菌作用 头孢替安 二代头孢 难以透过血脑屏障 主要以原形经肾排泄 其次经胆汁排泄 抗菌药物介绍 头孢三嗪 国家基本药物 半衰期长T1 2 6 8h 透过血脑屏障 可进入羊水和骨组织 原形2 3肾脏 1 3肝脏排出体外 尿液和胆汁的浓度高 禁与含钙离子的药物配伍 在第三代头孢菌素中对肠杆菌科抗菌活性最强 头孢他啶 国家基本药物 对铜绿假单胞菌活性较高 尤其适用于多种耐药G 杆菌免疫缺陷患者的抗感染治疗 双硫仑样反应 用药期避免饮酒或含乙醇食品 不易透过正常脑膜 脑膜炎症时可增加透入量 能透过胎盘屏障 也能经乳汁分泌 抗菌药物介绍 头孢噻肟钠不易透过正常脑膜 脑膜炎症时可增加透入量 可透过胎盘屏障进入胎儿血液循环 在肝内代谢为活性的代谢物 去乙酰头孢噻肟 抗菌活性为头孢噻肟的1 10 连同一些原形物由尿排出 尿中有较高的有效浓度 头孢哌酮 舒巴坦通过肾和胆汁排泄 尿液和胆汁的浓度较高 可透过胎盘 血 脑屏障渗透性差 长期使用可能引起维生素K 维生素B缺乏 双硫仑样反应 可影响乙醇代谢 抑制乙醛去氢酶的活性 用药期避免饮酒或含乙醇食品 头孢地嗪具有免疫调节作用 能刺激淋巴细胞增生及分化 可用于免疫力低下患者的抗菌治疗 抗菌药物介绍 头霉素是一类在结构上具有头孢菌素母核 而在7位C原子上有一个反式的甲氧基 作用特点 作用与二代或三代头孢相近 对革兰阴性杆菌产生的 内酰胺酶稳定 对革兰阳性菌作用低于一代头孢菌素 对厌氧菌如脆弱拟杆菌有较强作用 这是一般第一代到第三代头孢烯不具备的特点 拉氧头孢 可能引起维生素K 维生素B族缺乏 抗菌药物介绍 头霉素类抗生素 抗菌药物介绍 分类 青霉素类 青霉素 普鲁卡因青霉素 苄星青霉素 青霉素V 耐酶青霉素 苯唑西林 氯唑西林 氟氯西林 广谱青霉素 氨苄西林 阿莫西林 匹氨西林 抗铜绿假单胞菌广谱 哌拉 羧苄 磺苄 呋布 阿洛 美洛 抗G 杆菌青霉素 美西林 替莫西林合理使用 T1 2 0 5 1h使用频率 青霉素类 抗菌药物介绍 青霉素 水溶液不稳定 易水解 应新鲜配制酸性或碱性增强 均可加速分解 生理盐水 灭菌注射用水详细询问过敏史 有过敏史者不宜做皮试过敏性休克抢救更换批号或停药3天以上者须重新皮试星苄青霉素 抗菌药物介绍 阿莫西林 用于敏感菌所致的呼吸道 尿路 胆道感染及伤寒 钩端螺旋体等与克拉霉素 质子泵抑制剂 三联合用根除胃 十二指肠幽门螺杆菌 阿莫西林 克拉维酸钾 孕妇禁用 抗菌药物介绍 苯唑青霉素 耐葡萄球菌青霉素酶 不能透过血脑屏障 对中枢感染不适用 派拉西林 广谱 对肠球菌有较好的抗菌作用 体内分布广 周围器官均可达有效浓度 胆汁和前列腺液中有较高浓度氨苄西林 肠球菌感染首选用药 体内分布广 主要脏器中均可达有效治疗浓度 胆汁中浓度高于血清浓度数倍 透正常脑膜能力低 在脑膜发炎时透膜量明显增加 目前临床应用氨曲南 本品为窄谱抗生素 革兰阳性菌对本品全部耐药 对革兰阴性肠杆菌及假单胞菌高度敏感 对 内酰胺酶稳定 不动杆菌 军团杆菌 产碱杆菌和各种厌氧菌对本品敏感性差 单环类 18岁以下未成年患者避免使用本类药物 避免同制酸剂和含钙 铝 镁等金属离子的药物同用 妊娠期及哺乳期患者避免应用 严重中枢神经系统不良反应 不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者 需根据肾功能减退程度减量用药 以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应 皮肤光敏反应 关节病变 肌腱断裂等 可引起心电图QT间期延长等 用药期间应注意观察 氟喹诺酮类 氟喹诺酮类 左氧氟沙星 国家基本药物 抗菌活性为氧氟沙星2倍 生物利用度约100 对铜绿假单胞菌也有效 环星沙星 国家基本药物 严重抑制茶碱的代谢监测茶碱血药浓度 氟喹诺酮类 莫西沙星呼吸系统疾病常用药 对链球菌 葡萄球菌及胞内病原菌作用突出 肝脏代谢 老年人 肾功能不全患者不需要调整剂量 生物利用度约90 加替沙星产生血糖紊乱和心脏毒性 口服与静脉注射生物等效 利用度90 96 呼吸道感染治疗作用强 无酶诱导作用 不能改变自身或同服药物的代谢消除 主要经肾以原形排泄 大环内酯类 红霉素 克拉霉素强抑制细胞色素CYP3A4酶 禁止与特非那丁合用 以免引起心脏不良反应 禁止与氨茶碱制剂合用 阿奇霉素代谢与细胞色素CYP3A4酶无关 T1 2 35 48h 大环内酯类 克拉霉素为HP治疗一线用药方案药物 乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解 加入生理盐水或5 葡萄糖溶液中 药物浓度不宜超过0 1 0 5 缓慢静脉滴注 肝功能损害患者 需适当减量并定期复查肝功能 肝病患者 妊娠期不宜应用红霉素酯化物 用药期间应暂停哺乳 氨基糖苷类 具肾毒性 耳毒性 耳蜗 前庭 和神经肌肉阻滞作用 因此用药期间应监测肾功能 严密观察患者听力及前庭功能 观察神经肌肉阻滞症状 肾功能减退患者 需根据其肾功能减退程度减量给药 血药浓度监测 个体化给药 新生儿 婴幼儿 老年患者应尽量避免使用 妊娠期应避免使用 哺乳期患者避免使用 用药期间停止哺乳 不宜与其他肾毒性 耳毒性 神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用 与注射用第一代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性 对社区获得上 下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌 溶血性链球菌抗菌作用差 又有明显的耳 肾毒性 门急诊中常见的上 下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗 氨基糖苷类 阿米卡星 国家基本药物 抗菌谱最广氨基糖苷类 对多种氨基糖苷类灭活酶稳定 与B 内酰胺