龙津卫生院妇科.doc

龙津卫生院病程记录姓名：王银 性别：女 年龄：37岁 科室：妇科 床号：5住院号2010-08-11 2010年8月11日9时 首次病程记录患者 王银 ，女 37岁，因“下腹部胀痛、腰酸伴阴道分泌物增多一月余”。于2010-08 11 09 ：00 入院。患者孕 2产2 ，平时月经周期正常，无停经史，末次月经：2010年8月05日，自从7月份开始下腹部胀痛不适，腰酸，同时伴阴道分泌物明显增多，有时白带夹血，曾在门诊以宫颈炎治疗。否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认“高血压”“肾炎”、“冠心病”“心脏病”病史，无外伤史，无手术史，无输血史，无药物过敏史。无吸烟史，无饮酒史。体温：36.5 度；脉搏：75 次/分；呼吸：20 次/分；血压：120/80 mmHg。入院查体：清楚，自主体位。全身皮肤粘膜正常无黄染，扁桃体无肿大，咽部无充血、水肿。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，呼吸动度两侧对称，语颤两侧对称，无增强或减弱，未触及胸膜摩擦感。两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内1cm，未触及震颤及心包摩擦感。叩心脏相对浊音界无扩大及偏移。心率 75 次/分，律齐，触全腹软，下腹部稍压痛，无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。移动性浊间阴性，肝区及双侧无肾区叩击痛阴。肠鸣音5次/分，未闻及振水间及血管杂音。四肢无畸形，双下肢无明显水肿，四肢无红肿、疼痛，活动自如。妇科检查：左侧附件囊肿辅助检查：B超提示：左侧附件囊肿；初步诊断；1.子宫内膜炎 2.宫颈息肉诊断依据：1、 病史：王银，女，37岁，下腹胀痛，时好时坏，一月余。2、 妇检：外阴发育正常，分泌物增多，宫颈1级糜烂。3、 B超提示：子宫大小正常，内膜稍毛糙。 4、 鉴别诊断：1、 兰尾炎：转移性右下腹部疼痛，麦氏点压痛及反跳痛明显，常合并胃、肠症状，可以排除。治疗计划：1.对症2.抗菌消炎3.完善相关检查等。 医生签名：杨海群 2010- 08 11 09：00 患者一般情况良好，自诉下腹部胀痛明显好转，仍稍腰酸，阴道分泌物较前减少。查体：体温36.5度，脉搏75次/分，呼吸20次/分，心肺无异常。腹平软，双附件区轻压痛，无反跳痛。阴道分泌物血性，量少，无异味。继续给予扩炎等对症治疗，观察病情。 医师签名：杨海群2010-08-12 9：40 患者精神软，自诉下腹胀痛轻微，稍腰酸，阴道少许分泌物。查体：体温36.5 度，脉搏72次/分，呼吸18次/分，心肺无异常。腹平软，双附件区无压痛无反跳痛。阴道分泌物血性，量少，无异味。治疗同前。 医师签名：杨海群 2010- 08-13 14：45 患者一般情况好，自诉无下腹胀痛，无腰酸，阴道无分泌物。查体：体温36.5 度，脉搏72次/分，呼吸20次/分，心肺无异常。腹平软，双附件区无压痛，无反跳痛。患者今日精神好，大小便正常，今日出院，嘱注意休息及卫生，有情况随诊。 医师签名:杨海群 龙津镇卫生院入院记录姓名：王银 性别：女 年龄：37岁 科室：妇科 床号：5住院号2010-08-11 姓名：王银 出生地：江西安义万埠性别： 女 名族：汉年龄： 37 入院时间：2010-08-11 09：00婚姻： 已 记录日期：2010-08-11 09：10职业： 农民 病史陈述者：患者本人工作单位： 个体 地址：江西安义万埠郭上村主诉：小腹疼痛,及腰酸一月余现病史：患者孕2产2 ，平时月经周期正常，无停经史，末次月经：2010.8.05 自从 7月份开始下腹部胀痛不适，腰酸，同时伴阴道分泌物增多，有时白带夹血，曾在门诊以宫颈炎治疗，发病以来，患者无发烧，呕吐，无尿频尿急等。神志清醒，精神尚可，饮食正常，睡眠正常。既往史：平素体健，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认“高血压”、“肾炎”、“冠心病”“心脏病”病史，无手术史，无输血史，无药物过敏史。预防接种随当地进行。个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史。家庭条件良好，疫区居住史选择，无疫水，无疫源接触史，无饮酒史，无吸烟史，无治游史。无放射物、毒物接触史。月经史： ，经量正常，颜色正常，无痛经，经期规则，已结扎。婚姻生育史：22岁结婚，壬辰2次，足月产2次，育1子1女，子女健康情况：体健，配偶健康情况：体健，夫妻关系和睦。家族史：父母体健，家族中无相关疾病记载，否认家族中有传染病及遗传史。体温 36.5 ，脉搏 70次/分，呼吸 18 次/分，血压120/80 mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，精神尚可，面容泽润，表情自然，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤正常无黄染，未见皮下出血点，未见皮疹。皮肤有弹性，未见明显水肿，全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头部大小正常无畸形，五官端正。眼睑无水肿，下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜无充血、水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常无畸形，外耳到通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常无畸形，无鼻翼煽动，鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，各鼻窦区无压痛。口腔无异味，口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，扁桃体无肿大，咽部无充血、水肿。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未触及明显震颤，未及包块。胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽或变窄，胸壁静脉无曲张。双侧乳房对称，无异常。呼吸动度两侧对称，语颤触觉语颤，未触及胸膜摩擦感。两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。语音传导两侧对称。心前区无隆起，心尖搏动正常，心尖搏动点位于左侧两肺第五肋间锁骨中线内1cm，未触及震颤及心包摩擦感。叩心脏相对浊音界无扩大及偏移。心率82次/分，律齐，心音无强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无额外心音，未闻及心包摩擦音。无异常周围血管征。腹部平坦，腹壁静脉不明显，未见肠形及蠕动波，触全腹柔软，下腹部稍压痛，无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及明显异常，墨菲氏征阴性。叩全腹呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区及双侧肾区叩击痛阴性。肠鸣音5次/分，未闻及振水音及血管杂音。肛门及生殖器无明显异常。脊柱无畸形，生理弯曲存在，棘突无叩击痛，活动自如。四肢无畸形，双下肢无明显水肿，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如。肱二头肌反射、肱三头肌反射及跟腱反射等反射存在，格氏征、布氏征等病理反射阴性。妇科检查：外阴发育正常，分泌物增多，宫颈1级糜烂。 辅助检查：B超提示：子宫大小正常，内膜稍毛糙。 出院诊断：子宫内膜炎 入院诊断：子宫内膜炎 医师签名：杨海群 医师签名：杨海群 2010-08-11 09：00 2010-09-05 14：45 龙津镇卫生院出院记录姓名：王银 性别：女 年龄：37岁 科室：妇科 床号：5住院号2010-08-11入院日期：2010-08-11 出院日期：2010-08-13 住院 3天入院情况（简单病史、体格检查及主要辅助检查）： 患者因下腹部胀痛、阴道分泌物增多一月余入院。查体：体温36.5 ，脉搏70 次/分，呼吸20 次/分血压 120/82 mmHg,心肺无异常。妇科检查: 外阴发育正常，分泌物增多。宫颈1级糜烂。辅助检查：B超提示: 子宫大小正常，内膜稍毛糙。入院诊断：子宫内膜炎诊疗经过（包括手术日期和手术名称）： 患者入院后完善相关检查，予抗炎等对症治疗。患者今日自诉无下腹部