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诊断学教案 绪 论 【目的要求】 1.掌握诊断学的概念、学习内容。 2.了解诊断学在临床医学中的地位作用及诊断学的发展历史。 3.熟悉诊断学学习的要求方法。 【重 点】 诊断学的概念、内容和学习的要求方法。 【难 点】 诊断学的概念、内容和学习的要求方法。 【教学方法】 讲解、讨论 【课型】理论课 【教学用具】 多媒体 【授课学时】 2 学时 【授课内容】 1.诊断学概念 2.诊断学在临床医学中的地位作用和诊断学的发展历史。 3.诊断学的内容 4.诊断学学习的指导思想、要求和方法。 【课程简介】 诊断学是论述诊断疾病的基本理论和方法的一门课程，它是医学基础课与专业课之间的桥梁，是临床各科的基础。 【课程目标】 通过本课程的学习，能掌握采集病史和进行体检的正确方法；会适当选择和评价实验检查和器械检查；能运用正确的临床思维方法对临床资料进行分析整理，提出疾病的诊断和诊断依据，会书写系统的完整病历。为此，本门课程坚持理论讲授与操作训练、临床实习相结合的原则，增加动手机会，其教学评价应做到理论考试和实践技能考核并重。 【教学步骤】 1.复习旧课：复习基础课生理学、病理学内容，说明诊断学的重要性 2.教授新课： 3.课后小结： 4.复习题： 5.诊断学在医学临床的地位和目前诊断学的发展前景 6.诊断学的学习方法和学习目的 返回发热、咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难 【目的要求】 1.掌握发热的病因、临床表现和特点。 2.掌握咳嗽与咳痰、咯血的病因、临床表现。 3.掌握呼吸困难的病因、临床表现及特点。 【重 点】 1. 发热的病因、热型及临床特点。 2. 咯血的病因。 3. 肺原性呼吸困难与心原性呼吸困难的鉴别。 【难 点 】 肺原性呼吸困难与心原性呼吸困难的鉴别 【教学方法 】讲解、讨论、列举病例 【教学用具 】多媒体 【授课学时 】 2 学时 【授课内容 】 1 、发热 概念 病因 临床常见热型 2 、咳嗽与咳痰、咯血 1 ）咳嗽与咳痰的病因。 2 ）咳嗽与咳痰的临床表现、伴随症状。 3 ）咯血的病因、临床表现。 3 、呼吸困难 1 ）呼吸困难的病因、临床表现。 2 ）心原性呼吸困难与肺原性呼吸困难的鉴别。 【教学步骤】 一、复习旧课 二、教授新课 三、课后小结 四、布置思考题 (一)选择题 1引起发热的病因甚多，临床上 最为常见 的疾病是： A感染性发热疾病 B皮肤散热减少性疾病 C体温调节中枢功能失常性疾病 D心脏、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死 E组织坏死与细胞破坏性疾病 2下列哪项是 错误的 ： A弛张热指体温恒定维持在3940以上水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1 B稽留热指体温常在39以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2，且都在正常水平以上C间歇热指体温升高达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。D波状热指体温逐渐上升达39或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次E不规则热指发热体温曲线无一定规律性 (二)名词解释 1、呼吸困难 2、心源性哮喘 (三)填空题 1发热的临床经过一般分为以下三个阶段： _ _ ； _ _ ； _ _ 。 2临床上常见的热型有： _ _ _ 、 _ _ 、 _ _ 、 _ _、 _ _ 、 _ _ 。 返回 水肿、呕血、咯血、黄疸、意识障碍 【目的要求】 1.掌握水肿的病因及心原性水肿与肾性水肿的临床鉴别。 2.掌握呕血与咯血的鉴别。 3.掌握黄疸和意识障碍的病因和临床表现及分型。 【重 点】 1.心原性水肿与肾性水肿的临床鉴别。 2.呕血与咯血的鉴别。 3.黄疸和意识障碍的临床表现及分型。 【难 点】 黄疸和意识障碍的临床表现及分型。 【教学方法 】讲解、讨论、列举病例 【教学用具】 多媒体 【授课学时】 2 学时 【授课内容】 1 、水肿 1 ）水肿的病因 2 ）水肿的临床表现及分型 2 、呕血 1 ）呕血的病因 2 ）呕血的临床表现及与咯血的鉴别 3 、黄疸 1 ）黄疸的发病机制与临床分型 2 ）各型黄疸的临床鉴别 4 、意识障碍 1 ）意识障碍的病因 2 ）临床表现与分类 【教学步骤】 一、复习旧课 二、教授新课 三、课后小结 四、布置思考题 【名词解释】 1咯血 2黄疸 【选择题】 1心源性水肿者，其水肿常先出现于（ ） A 人体的最低部位 B 眼睑 C 全身 D 胸腔 E 腹腔 2.水肿的产生机理不包括：（ ） A 钠、水潴留 B 毛细血管滤过压升高 C 毛细血管通透性增高 D 血浆胶体渗透压增高 E 淋巴液或静脉回流受阻 3心源性水肿者，其水肿常先出现于（ ） A 人体的最低部位 B 眼睑 C 全身 D 胸腔 E 腹腔 4水肿的产生机理不包括：（ ） A 钠、水潴留 B 毛细血管滤过压升高 C 毛细血管通透性增高 D 血浆胶体渗透压增高 E 淋巴液或静脉回流受阻 【填空题】 1判断咯血量，每日_为小量；_为大量咯血。 2在正常情况下，血清中胆红素(TB)正常值为_mol/L, 其中直接胆红素(CB)为_mol/L 3黄疸按病因学分类分为_、_、_、_。 返回 体检基本方法 【目的要求 】 掌握体格检查的概念和基本检查方法的种类。 掌握体检时的注意事项。 熟悉临床上常见的叩诊音及临床意义。 熟悉嗅诊的异常气味的临床意义。 【重点 】 体格检查的概念及基本检查方法的种类。 体格检查时的注意事项。 【难点】 体格检查时的注意事项。 嗅诊的异常气味的临床意义。 【教法】 讲授、演示、提问 【课型】 理论课 【教具】 投影仪、课件 【学时】 1 学时 【授课内容】 返回检体诊断 概述 概念：检体诊断是医生对患者经过细致的观察和全面的体检后，根据结果对健康或疾病的临床判断。 体格检查：是医生运用自己的感官或借助于简单的诊断工具来检查患者身体状况的一组最基本的检查方法。 注意事项： 医生要举止端庄，态度和蔼，消除患者紧张情绪，争取合作。 检查时环境适宜，操作细致，轻柔，正规。检查力求系统、全面。 体检按一定的顺序进行。 经常重复进行体检，及时发现新的症状和体征。 返回第一章 基本检查方法 视诊：是医师用视觉来观察病人全身或局部表现的诊断方法。最好在间接日光下进行。 触诊：是医师通过手的感觉平进行判断的一种诊法。 触诊方法 浅部触诊法 深部触诊法：深部滑行触诊法、双手触诊法、深压触诊法、冲击触诊法 触诊注意事项： 检查者手要温暖，动作要轻柔。由浅入深，由轻而重，由远而近。 检查时应采取适宜的位置。 作下腹检查时，应先嘱患者排便，排尿后，再检查。 触诊时手脑并用。 叩诊：是手指叩击身体表面部位使之振动产生声音，并根据声音的特性进行诊断的一种方法。 叩诊方法：间接叩诊法；直接叩诊法。 叩诊音： 清音：正常肺部叩诊音 鼓音：正常见于胃泡区及腹部 过清音：见于肺气肿 浊音：心被肺所覆盖的部分 实音：实质性器官的叩诊音 听诊：是检查者用耳朵或借助听诊器听取身体各部位发出的声音而判断正常与否的一种诊断方法。直接听诊法；间接听诊法。听诊时环境要安静、温暖、避风。 嗅诊：是以嗅觉判断发自患者的异常气味与疾病之关系的一种诊断方法，异常气味的临床意义如下： 呼吸气味：酒味饮酒后或酒精中毒；臭大蒜味有机磷农药中毒；烂苹果味糖尿病酮症中毒；氨味尿毒症 汗液：酸性汗味活动性风湿病或长期服用水杨酸等药 脓液：恶臭味气性坏疽 呕吐物：强烈酸味胃潴留；粪便臭味肠梗阻 尿液：浓烈氨味膀胱炎 【教学步骤】 一、复习旧课： 二、讲授新课 三、小结 四、布置复习题和预习要点： 【思考题】 体格检查的基本方法有哪几种？ 体格检查时有哪些注意事项？ 正常人体有哪几种叩诊音？ 【预习】 一般检查包括哪些内容？ 生命体征的测量方法及正常值。 返回一般检查 【目的要求】 1.掌握全身状态检查的内容。 2.掌握生命体征的正常值。3.熟悉生命体征变化的临床意义。 4.熟悉常见的典型面容的临床意义。 5.了解体型分类、营养状态的分级及异常步态的临床意义。 6.掌握皮肤检查的内容。 7.掌握皮肤颜色改变、皮疹和蜘蛛痣的临床意义。 8.熟悉水肿的临床分度。 9.掌握淋巴结检查的内容及顺序。 10.了解淋巴结肿大的临床意义。 【重点】 1.全身状态检查的内容。 2.生命体征的正常值及变化的临床意义。 3.皮肤和淋巴结检查的内容。 4.皮肤颜色改变、皮疹和蜘蛛痣的临床意义。 【难点】 1.生命体征的正常值及变化的临床意义。 2.常见的典型面容的临床意义。 3.皮肤改变和淋巴结肿大的临床意义。 【教法 】讲授、演示、提问 【课型】 理论课 【教具】 投影仪、多媒体课件 【学时】 2 学时 【授课内容】 返回一般检查 一般检查是对患者全身状态的概括性观察，以视诊为主。 一般检查的内容包括： T ， P ， R ， BP ，发育与体型，营养，意识状态，面容与表情，体位，姿势，步态，皮肤，淋巴结等。 第一节 全身状态检查 一、体温（ T ）（正常值）：口测法： 36.237.30C ；腋测法： 36370C ；肛测法： 36.537.70C 。 二、呼吸（ R ）：正常人平静呼吸， 1620 次 / 分，有节律，深度适中，男性和儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。 三、脉搏（ P ）：由于心脏节律性的收缩和舒张，主动脉内的压力变一升一降，从而引起动脉血管壁相应地出现一次扩张和回缩的搏动称动脉脉搏，简称脉搏。检查时一般均用桡动脉。正常成人安静时，脉搏为 60100 次 / 分，节律是规整的。 四、血压（ BP ）：正常成人安静时收缩压 140mmHg ，舒张压 90mmHg ；成人高血压：收缩压 160mmHg 及或舒张压 95mmHg ；以上二者之间称为临界高血压。低血压：血压 90/60mmHg 。 五、发育与体型： 判断成人发育正常的指标为：胸围等于身高的一半，两上肢展开的长度约等于身高，坐高等于下肢的长度。 体型分类：正力型：即均称型；超力型：即矮胖型；无力型：即瘦长型。 六、营养： 营养状态分三种：良好，中等、不良。 常见的营养异常状态如下： 营养不良：体重小于正常的 10% ，称消瘦，极度消瘦称恶病质。 肥胖：超过标准体重 20% 以上而排除水肿等原因者称肥胖，分单纯性和病理性肥胖。 七、意识状态：正常人意识清晰。 八、面容和表情：健康人表情自然，神态安怡。 九、体位： 自主体位：患者可以自由活动而不受限制。 被动体位：患者不能自已调整或变换肢体的位置。 强迫体位：为了减轻疾病的痛苦，患者被迫采取的体位。 十、姿势：指举止的状态而言。 十一、步态：即走路时所表现的姿态。 返回第二节 皮肤 颜色： 苍白：由贫血或末稍毛细血管痉挛或充盈不足所引起的。 发红：由于毛细血管扩张充血，血流加速及增多及红细胞增多所致。 发绀：常见部位为舌唇、耳廓、面颊、肢端。 黄染：早期或轻微时见于巩膜及软腭，明显时见于皮肤。过多食用含胡萝卜素的食物，以手掌、足底、前额及鼻部皮肤黄染。长期服用带黄色素药物如阿的平，呋喃类可使皮肤巩膜黄染，但以角膜缘周围最明显。 色素沉着：慢性肾上腺皮质功能低下，肝硬化等引起全身皮肤色素沉着。 色素脱失：由于酪氨酸酶缺乏，以致酪氨酸不能转化为我巴而形成黑色素。 白癜：为多形性大小不等的色素脱失斑征。 白斑：多为圆形或椭圆形，常发生于口腔粘膜或女性外阴部，有癌变可能。 白化症：由于先天性酪氨酸酶合成障碍。 温度与出汗：夜间睡后出汗为盗汗，是结核病的重要征象。手脚皮肤发凉而大汗淋漓，称冷汗，见于休克和虚脱。 弹性：检查常取手背或上臂内侧部位。 皮疹：发现皮诊应详细观察和记录其出现与消失的时间、发燕尾服顺序，分布部位，形状大小，颜色，压之是否褪色，平坦或隆起，有无瘙痒及脱屑等。 皮肤脱屑 紫癜：直径不超过 2 毫米称淤点，皮下出血直径为 35 毫米者为紫癜。直径 5 毫米以上者称瘀斑，片状出血并伴皮肤显著隆起称血肿。 蜘蛛痣：是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣。多出现在上腔静脉分布的区域内。一般认为与肝对体内雌激素灭能减弱有关。 水肿：分轻、中、重三度。 皮下结节：检查时注意大小、硬度、部位、活动度，有无压痛。在指尖、足趾、大小鱼际肌处如存在蓝色或粉红色且有压痛的小结节称 Osler 小结，见于感染性心内膜炎。 瘢痕 返回第三节 淋巴结 1.淋巴结平时很小，直径多为 0.20.5cm ，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不易触及，亦无压痛。 2.表浅淋巴结呈组群分布，一个组群具一定区域的淋巴结： 耳后乳突区淋巴结头皮的淋巴液 颈深淋巴结上群鼻咽部 颈深淋巴结下群咽、喉、气管、甲状腺 左锁骨上淋巴结食管、胃 右锁骨上淋巴结气管、胸膜、肺 颌下淋巴结口底、颊粘膜、牙龈 颏下淋巴结颏下三角、唇、舌 腋窝淋巴结躯干上部、乳腺、胸壁 腹股沟下肢、会阴部 三、检查时按一定顺序进行，淋巴结肿大时注意部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿、疤痕、瘘管。 四、局部淋巴结肿大的原因：非特异性淋巴结炎；淋巴结结核；恶性肿瘤淋巴结转移。 【教学步骤】 一、复习旧课： 二、讲授新课 1. 小结 2. 布置复习题和预习要点： 【名词解释】 1. 水冲脉 2. 交替脉 【填空题】 二尖瓣面容见于 _ ，甲亢面容见于 _ ，粘液水肿面容见于 _ 。 【思考题】 何谓恶病质，强迫体位，被动体位？ 列出生命体征的正常值。 4.皮肤检查的内容有哪些？ 5.淋巴结检查的顺序如何？触到淋巴结时应注意什么？ 【预习】 头部检查的内容 返回 头颈部及其器官检查 【目的要求】 掌握头颅检查的内容。 熟悉头部器官的检查内容及正常情况。 掌握眼球及瞳孔检查的临床意义。 熟悉鼻旁窦的位置及检查方法。 掌握扁桃体肿大的分度。 6.掌握颈部检查的内容。 7.熟悉甲状腺肿大的分度及原因。 8.掌握气管移位的临床意义。 【重点】 1.头颅检查的内容。 2.眼球及瞳孔的检查。 3.鼻旁窦的检查。 4.咽、扁桃体的检查。 5.颈部检查的内容。 【难点】 1.眼球及瞳孔检查的方法和临床意义。 2.咽、扁桃体检查的方法及扁桃体肿大的分度。 3.颈部检查的内容及异常情况的临床意义。 【教法】 讲授、演示、提问 【课型】 理论课 【教具】 投影仪、多媒体课件 【学时】 2 学时 【授课内容】 头部检查 一、头颅：应注意大小、外形及运动时的异常，头颅大小以头围来衡量，测量时以软尺自眉间绕到颅后枕骨粗隆。 小颅：囱门闭合过早导致。 巨颅：脑积水。伴“落日现象”。 方颅：见于小儿佝偻病。 尖颅：矢状缝与冠状缝过早闭合所致。 头部运动异常：活动受限，见于颈椎病；不随意运动：震颤麻痹；点头运动：见于主动脉瓣关闭不全。 二、头部器官 眉毛：外 1/3 眉毛过于稀疏或脱落见于粘液性水肿、麻风等。 眼睑： 结膜：分睑结膜、穹窿部结膜及球结膜，检查时应翻转睑板。 巩膜：正常呈瓷白色，不透明。 角膜：感觉十分灵敏。 眼球：注意其外形和运动。眼球震颤：是指眼球发生一系列有节律性的快速往返运动，是眼肌不自主运动的表现，以水平震颤最常见。自发性眼球震颤常见于内耳或小脑疾病。 瞳孔：正常为圆形，双侧等大，直径约为 34 毫米，瞳孔括约肌收缩，瞳孔缩小，由副交感神经支配；瞳孔扩大肌收缩，瞳孔扩大，由交感神经支配。检查时应注意其形状、大小、两 侧是否等、等圆，对光及调节反射等。 眼底检查。 耳：耳是听觉和平衡器官，分外耳、中耳、内耳三个部分。 鼻 鼻的外形：蛙状鼻见于肥大性鼻息肉，鞍鼻见于鼻骨破坏。 鼻翼扇动：呼吸困难所致。 鼻中隔 鼻衄 鼻旁窦：为鼻腔周围含气的骨质空腔，共四对，上颌窦额窦筛窦蝶窦。 口 口唇：注意颜色，有无疱疹，口角糜烂及有无歪斜。 口腔粘膜：正常呈粉红色。 牙齿 牙龈：正常为粉红色 舌：注意舌的感觉和舌的运动以及舌苔、舌质的变化。 咽部及扁桃体：扁桃体肿大分三度：不超过咽腭弓者为度，超过咽腭弓者为度，达到或超过咽后壁中线者为度。 口腔气味 腮腺：腮腺肿大时以耳垂为中心的隆起，腮腺导管开口于上颌第二摩牙对面的颊粘膜上。 颈部检查 一、颈部外形与分区：正常颈部直立时两侧对称。颈部每侧分两大三角区即颈前三角与颈后三角。 二、颈部的姿势与运动：正常坐位时颈部活动自如。 斜颈：见于先天性颈肌挛缩。 活动受限伴疼痛：见于颈肌肉扭伤，颈椎结核等。 颈部强直：是胸膜受刺激的特征。 三、颈部血管： 颈静脉：正常人坐位不显露，平卧时充盈不超过锁骨上缘至下颌角距离的下 2/3 ，超过此水平可坐位时可见颈静脉充盈，称颈静脉怒张。 颈动脉：安静时不易看见颈动脉搏劝。主动脉关闭不全，高血压，甲亢等可见颈动脉搏动。 颈部血管杂音：如听到应考虑颈动脉或椎动脉狭窄。 四、甲状腺：正常情况下不易触及。 甲状腺肿大分三度：度看不见而能触及者；度能看见但不超过胸锁乳头肌者；度超过胸锁乳突肌者。 甲状腺肿大的原因：单纯甲状腺肿；甲亢；甲状腺癌；甲状腺腺瘤；桥本甲状腺炎；结节性甲状腺肿。 五、气管： 气管移位：移位患侧：见于肺不张，肺纤维化，胸膜肥厚粘连；移向健侧：见于大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤等。 气管牵拉：当主动脉弓发生动脉瘤时，由于心脏收缩的瘤体膨大挤压其下方的左支气管，因此随心脏搏动可触到气管下称气管牵拉。 【教学步骤】 一、复习旧课 二、讲授新课 三、小结 四、布置复习题和预习要点： 【选择题】 1.颈项强直常见于： A.颈椎结核 B.肥大性颈椎炎 C.脑膜炎 D.颈部肿块 E.脊髓外伤 【填空题】 正常瞳孔呈 _ 形，两侧 _ ，直径约 _ 。 扁桃体肿大分三度，度为 _ ，度为 _ ，度为 _ 。 【预习】胸部检查的内容有哪些？ 返回胸部检查 【目的要求】 1.掌握胸部的骨骼标志及临床意义。 2.掌握胸廓检查的内容及异常的临床意义。 3.掌握肺和胸膜视诊和触诊的内容。 4.熟悉触觉语颤的临床意义。 5.熟悉肺部叩诊的临床意义。 6.掌握肺上界、肺下界及移动范围的正常值。 7.熟悉肺界的叩诊方法。 8.了解胸部异常叩诊音的临床意义。 【重点】 1.胸部的骨骼标志和体表垂直线。 2.胸廓检查的内容。 3.肺部视诊和触诊的内容。 4.触觉语颤变化和临床意义。 5.肺部正常的叩诊音及正常的肺上界、肺下界及移动范围。 【难点】 1.胸部的体表标志。 2.触觉语颤变化的临床意义。 3.肺界的叩诊。 【教法】 讲授、演示、提问 【课型】 理论课 【教具】 投影仪、课件 【学时 】 2 学时 【授课内容】 胸部的体表标志 一、骨骼标志 胸骨角：胸骨柄与胸骨体交界处的突起。标志气管分叉、主动脉弓和第 4 胸椎水平。胸骨角与第 2 肋软骨相连，为计数肋骨的标志。 肩胛下角：相当于第 78 肋间水平。 第 7 颈椎棘突：为计算胸椎的标志。 二、胸部体表垂直线。 胸壁、胸廓与乳房 一、胸壁：检查时应注意静脉、皮下气肿、胸壁压痛。 二、胸廓：正常胸廓呈圆柱形，两侧大致对称。成人胸廓前后径与横径之比约为 1 ： 1.5 扁平胸：前后径小于横径的一半，见于肺结核，瘦长体型者等。 桶状胸：前后径横径，见于肺气肿，老年人等。 佝偻病胸：可见鸡胸，佝偻病串珠，肋膈沟，漏斗胸。 胸廓单侧或局限性变形。 胸廓畸形（脊柱畸形引起的）。 三、乳房：正常男子和儿童的乳头一般位于锁骨中线第 4 肋间。 视诊：正常两侧对称。 先健侧后患侧：检查左侧从外上部开始沿顺时针方向，右侧沿逆时针方向。 肺和胸膜 一、视诊： 呼吸运动： 呼吸频率：正常人静息状态下， R 为 1618 次 / 分。 呼吸节律：正常人静息时节律基本均齐。 二、触诊 胸廓扩张度：正常两侧胸廓大致相等。 语音震颤（触觉语颤）：为被检查者发音时，声波的振动沿气管、支气管及肺泡传到胸壁引起共鸣的振动，用手可触及。 语颤的强弱取决于支气管是否通畅，胸壁传导是否良好。 语颤减弱消失见于：肺泡含气过多；支气管阻塞；大量胸腔积液或气胸；胸膜高度磁厚粘连；胸壁皮下气肿。 语颤增强见于：肺实变；肺内大空腔。 胸膜磨擦感 三、叩诊 叩诊方法：直接叩诊；间接叩诊。 影响叩诊音的因素。 叩诊音： 清音：正常肺部的叩诊音。 过清音：成人过清音见于肺气肿。 浊音：见于肺部含气减少或有炎症浸润时。 鼓音：正常可在左胸下侧叩得。 实音：见于大量胸腔积液的患者。 肺界的叩诊 肺上界：即肺尖的宽度，正常为 46cm ，又称 Kronig 峡。 肺下界：两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第 6 肋间，腋中线第 8 肋间，肩胛线第 10 肋间。 肺下界的移动范围：正常 68cm 。 肺部异常叩诊音 正常肺的清音区如出现浊音、实音、过清音或鼓音则为异常。 异常叩诊音的类型取决于病变的性质，范围的大小及部位的深浅而定。 【教学步骤】 一、复习旧课： 二、讲授新课： 三、小结 四、布置复习题和预习要点： 【填空题】 正常人体的叩诊音有 _ 、 _ 、 _ 、 _ 四种。 触觉语颤增强见于 _ 和 _ 。 正常肺下界的位置在锁骨中线 _ ，腋中线 _ ，肩胛下角线 _ 。正常肺下界的移动范围为 _ 。 呼吸频率超过 _ 称呼吸过速，低于 _ 称呼吸过缓。 【预习】 肺部听诊的内容有哪些？ 正常肺部的呼吸音有哪几种？各具有哪些特点？ 返回 肺和胸膜（二） 【目的要求】 掌握正常肺部的呼吸音及听诊部位。 熟悉异常呼吸音的临床意义。 掌握罗音的概念及分类。 熟悉罗音的发生机理及临床意义。 掌握干、湿性罗音的特点。 了解听觉语音和胸膜磨擦音的特点和临床意义。 熟悉肺与胸膜常见疾病的胸部体征。 【重点】 正常肺部呼吸音的特点和听诊部位。 罗音的概念、分类及临床特点。 【难点】 正常肺部呼吸音的特点和听诊部位。 罗音的发生机理、临床特点和临床意义。 【教法】 讲授、演示、提问 【课型】 理论课 【教具】 投影仪、多媒体课件 【学时】 2 学时 【授课内容】 肺和胸膜的听诊 呼吸时，气流进出呼吸道及肺泡产生湍流引起振动，发出的声音经肺、支气管传到胸壁，在体表所听到的声音称肺部听诊音。主要包括正常呼吸音，异常呼吸音及附加音。听诊顺序从肺尖开始，自上而下，由前往后，左右对比。 一、正常呼吸音： 支气管呼吸音（管呼吸音）：呼气较吸气长，音调 高，类似抬高舌再呼气所发出的“哈”音。 正常在喉、胸骨上窝、背部第 6 ， 7 颈椎及第 1 ， 2 胸椎两侧可听到。 肺泡呼吸音：吸气较呼气时间长，音响强，类似上牙咬下唇吸气时发出的“夫”音。 正常肺泡呼吸音以乳房下部最强，其次为肩胛下部、腋下。 混合呼吸音：吸气与呼气时相大致相等。 正常在胸骨角、肩胛间区第 3 、 4 胸椎水平，右锁骨上、下窝听到。 二、异常呼吸音 异常肺泡呼吸音：减弱或消失；增强；呼气延长。 异常支气管呼吸音：在正常肺泡呼吸音或支气管肌泡呼吸音的部位听到支气管呼吸音，则为异常。见于：肺组织实变； 肺内大空腔； 压迫性肺不张。 异常混合呼吸音，见于： 小片肺实变与正常肺组织相掺杂存在。 深部肺实变病灶被正常肺组织遮盖。 三、罗音：是呼吸音以外的附加音。 干罗音：由于气管或主支气管狭窄或部分阻塞，气流通过发生湍流所产生的音响，分两种： 鼾音：低调、响亮，多发生在报导管或主支气管。 哨笛音：高调，多发生于支气管或细支气管。 干罗音的特点：呼气时更明显；易变。 湿罗音：又称水泡音。 特点：吸气时更明显；常连续多个出现；大、中、小水泡音可同时存在；部位较固定；易变性小；咳嗽后可出现或消失。 四、听觉语音：临床意义同触觉语颤。 1. 胸膜磨擦音： 见于： 急性纤维素性胸膜炎； 胸膜高度干燥； 胸膜肿瘤。 2.特点： 最响部位在腋中线第 57 肋间； 屏气时消失； 深呼吸或听诊器体件加压时更清楚； 发生和持续时间不等。 【教学步骤】 一、复习旧课： 二、讲授新课： 三、小结、布置复习题和预习要点： 【填空题】 肺部听诊的内容有 _ 、 _ 、 _ 、 _ 、 _ 。 罗音是指 _ 的附加音，根据发生机理分 _ 和 _ 两种。 正常肺部呼吸音有 _ 、 _ 、 _ 三种。 【预习】 心脏视诊的内容。 心尖搏动的正常位置及改变的临床意义。 返回 心脏（一）心脏视诊、触诊及叩诊 【目的要求】 掌握心脏视诊和触诊的内容。 熟悉心尖搏动位置改变的临床意义。 熟悉震颤的临床意义。 掌握心脏叩诊的方法及正常心浊音界的大小。 熟悉心浊音界改变的临床意义。 【重点】 心脏视诊、触诊的内容。 心界叩诊的方法及正常心浊音界的大小。 【难点】 心尖搏动变化的临床意义。 震颤的临床意义。 【教法】 讲授、演示、提问 【教具】 多媒体投影仪、多媒体课件 【学时】 2 学时 【授课内容】 心脏（一） 一、视诊 心前区隆起：正常人无。 心尖搏动：正常位于左第 5 肋音锁骨中线内侧 0.51.0cm ，范围的直径 2.02.5cm 。 位置改变：生理因素：体位、体型、呼吸；病理因素：心脏疾患、胸部疾患、腹部疾患。 强度、范围改变：增强：甲亢、发热、左室肥大；减弱或消失：心肌炎、心肌梗死等。 负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动向内陷者。见于粘连性心包炎，明显右室大时。 心尖搏动以外的异常搏动： 右室大胸骨左缘第 3 、 4 肋间搏动。 肺动脉扩张胸骨左缘第 2 、 3 肋间。 剑突下搏动：肺气肿伴左室大（深吸气增强）、腹主动脉搏动（深吸气减弱）。 二、触诊 心前区搏动：抬举性心尖搏动是左室大的可靠征象。 震颤：是用手触知的一种细微的震动感，也称猫喘，是器质性心血管疾病的特征性体征。 触及时应注意其部位、时期等。 心包摩擦感：纤维素性心包炎时出现。 三、叩诊 确定心脏大小、形状、位置。叩诊顺序：先左界后右界，自下而上，由外向内。被检查者取坐位时，板指与肋间垂直；取平卧位时，板指与肋间平行。 正常心浊音界的大小如：右（ cm ） 肋间 左（ cm ） 23 23 23 3.54.5 34 56 79 心浊音界改变：心脏因素； 心外因素。 【教学步骤】 一、复习旧课： 二、讲授新课 三、小结、布置复习题和预习要点： 心脏视诊的内容有三：即心前区隆起，心尖搏动及心前区以外的异常搏动。重点是心尖搏动的正常位置、范围及其改变的临床意义。 心脏触诊的内容有：心尖搏动、震颤、心包摩擦感。 心脏叩诊：叩诊的方法和顺序，心浊音界改变的因素。 【思考题】 简述正常心尖搏动的位置和范围以及心尖搏动位置变化的因素有哪些？ 什么叫震颤？有何临床意义？ 【预习】 心脏各瓣膜听诊区的位置。 心脏听诊的内容。 返回心脏检查（二）心脏听诊 ( 一 ) 【目的要求】 掌握心脏各瓣膜听诊区的位置。 掌握心脏听诊的内容。 掌握 S1 和 S2 的发生机理，听诊特点及二者的区别。 熟悉心音改变的临床意义。 熟悉舒张期奔马律与 S3 的区别。 了解额外心音的种类和特点。 【重点】 心脏各瓣膜听诊区及位置。 心脏听诊的内容。 S1 、 S2 的产生机制，听诊特点及两者的区别。 【难点】 心音变化的临床意义。 S1 与 S2 的区别。 舒张期奔马律与 S3 的鉴别。 【教法】 讲授、演示、提问 【教具】 多媒体投影仪、胶片 【学时】 2 学时 【授课内容】 心脏听诊 一、心脏瓣膜听诊区： 二尖瓣区：在心尖部； 肺动脉瓣区：胸骨左缘第 2 肋间； 主动脉瓣区：胸骨右缘第 2 肋间及胸骨左缘第 3 、 4 肋间（第二听诊区）； 三尖瓣区：胸骨下端偏左或偏右处。 二、听诊内容：包括心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音等。 心率：正常成人 60100 次 / 分。 心律：正常时节律规整。通过听诊可确定的心律失常有早搏和房颤。房颤听诊时有三个不一：即心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌。 心音： S1 ， S2 ， S3 。 标志 主要机理 音调 时限 最响部位 与心尖搏动 S1 心室收缩开始房室瓣骤闭所致 较低 较长 心尖部 同时相 S2 心室舒张开始半月瓣骤闭所致 较高 较短 心底部 反时相 S3 产生机理是心室舒张早期，血流快速冲入心室引起心室壁的振动所致。 心音变化： 强度变化： S1 改变取决于心室收缩力、瓣膜弹性、位置、心室充盈度等。 S2 改变取决于主动脉、肺动脉内压力及半月瓣的情况。 性质改变：胎心律或钟摆律，见于心肌严重受损时。 心音分裂： S1 分裂：右束支传导阻滞； S2 分裂：生理分裂，固定分裂，反常分裂等。 额外心音： 奔马律：出现于第二心音后的额外心音，与原有第一心音，第二心音共同组成的韵律，犹如马奔驰时的蹄声，称奔马律。 舒张期马律与第三心音的鉴别： 舒张早期奔马律出现于器质性心脏病，第三心音见于正常人。 舒张期奔马律出现于心率快时，第三心音出现于正常心率或心率偏慢时。 舒张期奔马律的三个心音间隔大致相等，性质相近，而第三心音距第二心音较近，音调低。 二尖瓣开放拍击音：见于二尖瓣狭窄。其出现标志着二尖瓣尚具一定的弹性，作为手术参考条件之一。 【教学步骤】 一、复习旧课：提问何谓负性心尖搏动？何谓抬举性心尖搏动？什么叫猫喘？ 二、讲授新课： 三、小结、 四、布置复习题和预习要点： 【思考题】 心脏的瓣膜听诊区的位置在哪里？ 区别第一心音和第二心音。 区别舒张期奔马律与第三心音。 【预习】 杂音的概念及产生机理。 杂音的听诊要点。 返回心脏检查（二）心脏听诊（二） 【目的要求】 掌握心脏杂音的产生机理和听诊要点。 熟悉各瓣膜区杂音的临床意义。 掌握心包摩擦音与胸膜摩擦音的鉴别。 熟悉血管检查的内容及临床意义。 【重点】 杂音产生的机理和听诊要点。 心包摩擦音与胸膜摩擦音的鉴别。 【难点】 心脏杂音的产生机理和听诊要点。 各瓣膜区杂音的临床意义。 【教法】 讲授、演示、提问 【教具】 多媒体投影仪、胶片 【学时】 2 学时 【授课内容】 心脏听诊 四、心脏杂音：是心音以外的具有不同频率，不同强度，持续时间较长的夹杂声音。 产生机理： 血流加速 血液粘稠度下降 瓣膜口狭窄或关闭不全 异常通道 心腔内漂浮物 杂音的听诊要点： 部位：杂音最响部位，提示病普在相应瓣膜。 时期： 房室瓣 半月瓣 SM 关闭不全 狭窄 DM 狭窄 关闭不全 性质 传导 强度： SM 分为 6 级 与体位、呼吸和运动的关系。 功能性杂音与器质性杂音的鉴别 各瓣膜区杂音的临床意义 心包摩擦音：左胸骨左缘第 3 、 4 肋间较易听到。 与胸膜摩擦音的区别在于： 屏住呼吸时胸膜摩擦音消失，而心包摩擦音仍可听到。 【教学步骤】 一、复习旧课：心脏的五个瓣膜听诊区分别在哪里？心脏听诊的内容有哪些？ 二、讲授新课 三、小结 杂音的产生机理； 杂音的听诊要点； 功能性杂音与器质性杂音的鉴别。 心包摩擦音与胸膜摩擦音的鉴别点。 几种异常脉搏的定义与临床意义。 周围血管征（四个征象）。 四、布置复习题和预习要点： 【名词解释】 1. 杂音 2. 周围血管征 【思考题】 杂音的产生机理是怎样的？ 分析杂音时应注意哪些情况？ 【预习】 腹部的体表标志及分区。 腹部视诊的内容。 返回 血管检查 【目的要求】 掌握血管检查的内容和方法。 熟悉血管检查的临床意义。 3. 掌握血压测量的方法及注意事项 【重点】 血管检查的内容和方法。血压的测量。 【难点】 血管检查的内容和方法。 【教法】 讲授、演示、提问 【教具 】多媒体、投影仪 【学时】 2 学时 【授课内容】 血管检查 一、视诊 腹（肝）颈静脉回流征：用手按压腹部，颈静脉充盈更加明显，称腹颈静脉回流征阳性。 毛细血管搏动征：阳性见于脉压增大的疾病。 二、触诊： 可用于血管触诊的浅表动脉有颞浅动脉、股动脉、桡动脉、肱动脉等，但临床上常用的是桡动脉。 节律：节律不规则是心律不齐在脉律上的表现。 脉率：一般与心率一致，但在某些心律失常时，由于心搏提前，心脏充盈不足，排血量过少，使周围血管不能出现脉搏，如同时计数心率及脉率时发现脉率少于心率称脉搏短绌。 紧张度：用靠动脉近端的手指压迫血管，直到在动脉远端的手指触不到脉搏，其时所用的压力大小，即表示脉搏的紧张度，它决定于动脉收缩压的高度。 强弱：即脉搏的大小取决于周围血管阻力和动脉的充盈度，与脉压大小有关。凡有动脉受压，管壁变厚，血栓阻塞时，脉搏可减弱。因此，可进行左、右、上、下脉搏对比。 脉波形状： 水冲脉：检查时用整个手握住病人的腕部并使病人手臂抬高过头亦能感到病人脉搏骤起骤降有力搏动，见于脉压增大时。 交替脉：节律正常而脉搏交替出现一强一弱表示心肌严重损害。 奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，而在呼气终时增强，见于心包疾患。 动脉壁状态：以近心的手指压迫动脉阻断血流，以远心的手指检查血管壁状态，动脉硬化时可触及较硬的索状物或有迁曲。 三、听诊： 动脉枪击音 将听诊器胸件放于肱动脉处可听到的：“嗒一嗒一 ”声，见于脉压增大时。 杜 (DurozieS) 氏加压双重音 将听诊器胸件稍加压力所听到的收缩期及舒张期双重杂音呈吹风样，不连续。见于动脉压增大时。 动脉杂音 凡血管丰富的肿物，动脉瘤、动脉狭窄、动静脉瘘可在病变处听到杂音。 静脉：颈静脉营营音可为生理性，亦常见于贫血患者。腹壁静脉曲张时在脐周围或上腹部可听到一种连续性的静脉嗡鸣音。见于门脉高压。 周围血管征：临床特点包括颈动脉搏动增强，毛细血管搏动、水冲脉、枪击音，杜氏加压二重杂音等。是因脉压增大所引起，见于甲亢，严重贫血、主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭症等。 四、血压测量： 方法： 1.病人应保持安静，测前应休息五分钟以上。 2.脱去被测肢体的衣袖使血循环通畅 ( 一般为右上肢 ) 。 3.肘部应与心脏在同一水平，坐位时约与第四肋软骨同高，卧位时与腋中线同高，并外展 45 0 C 4.血压计袖带宽 12 14cm ，测时袖带下缘应距肘弯横纹 2 3cm ，气袋内空气全部放出，其中部对着桡动脉，缚于上臂，松紧适宜。听诊器胸件不要压在袖带下面，而是放在袖带下缘肘窝处肱动脉上。 向袖带内打气，待触诊肢动脉或桡动脉搏动消失，再将汞柱提高 20 30mmHg 缓慢放出袖带中空气，使汞柱缓慢下降 ( 以 2mm/ 秒为宜 ) 以便正确读出结果，听到第一声音所示的压力值是收缩压，舒张压判定取动脉音消失时的压力值。 注意事项： 1.血压测量应连续重复 2 3 次取其最低值。 2.疑有主动脉狭窄时，除测量上肢血压外，应进行两侧对比，必要时测下肢血压。 方法：病人取俯卧位，袖带束于胆窝上部约 3 4cm 处，测量方法同前。 正常值：正常成人，收缩压 8.6Kpa(140mmHg) ，舒张压 12.0Kpa(90mmHg) 临床意义： 表 1 1999WHO/lSH 新的血压水平定义与分类 分类 收缩压 (mmHg) 舒张压 (mmHg) 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常偏高血压 130 139 85 89 高血压 I 级 ( 轻度 ) 140 159 90 99 亚组，临界高血压 140 149 90 94 高血压 2 级 ( 中度 ) 160 179 100 109 高血压 3 级 ( 重度 ) 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界收缩期高血压 140 149 90 【教学步骤】 一、复习旧课：心脏听诊的内容有哪些？心脏杂音的听诊要点有哪些？ 二、讲授新课： 三、小结 血管检查的内容和方法。 几种异常脉搏的定义与临床意义。 周围血管征（四个征象）。 四、布置复习题和预习要点： 【思考题】 成人血压的正常范围和高血压的诊断标准如何？ 周围血管征有哪四个征象？ 【预习】 腹部视诊和内容。 返回腹部检查（一） 【目的要求】 熟悉腹部分区及各区的主要脏器。 掌握腹部视诊的内容。 掌握腹部触诊的方法和内容。 掌握腹部视诊、触诊异常的临床意义。 【重点】 腹部视诊的内容。 腹部触诊的方法和内容。 腹部视诊、触诊异常的临床意义。 【难点】 腹部触诊的方法。 腹部检查异常的临床意义。 【教法】 讲授、演示、提问 【教具】 多媒体投影仪 【学时】 2 学时 【授课内容】 第六章 腹部检查 一、腹部分区：九区法；四区法、 3. 七区法 二、视诊 腹部外形：正常成人腹部多平坦。 腹部膨隆：普遍膨隆：见于大量腹水、胃肠胀气、巨大腹块等；局限膨隆：包块、肿瘤或增大的脏器等。 腹部凹陷：全腹凹陷：见于显著消瘦，严重脱水等。局部凹陷：多为手术瘢痕收缩。 呼吸动脉 腹壁皮肤：注意色素、条纹、皮疹、瘢痕、脐、疝等。 腹壁静脉：正常不显露。 脐 蠕动波：正常时不明显。 上腹部搏动 三、触诊 触诊方法：一般患者取仰卧位，头枕低枕，两上肢平放于躯干两侧，双腿曲屈并稍分开，微张口作均匀呼吸。医生站在被检查者右侧，手掌平放于腹部，由浅入深作滑动触诊。先健侧后患侧。 触诊内容： 腹壁紧张度： 正常人：腹部柔软 急性弥漫腹膜炎：板状腹 结核性腹膜炎：腹部揉面感 经产妇，老年人等：腹肌紧张度减退。 压痛：压痛部位往往是病变所在。反跳痛：提示炎症累及腹膜壁层。 腹部包块：应注意其部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度等。 波动感：中等量以上游离腹水。 腹内脏器触诊（下次课的内容） 【教学步骤】 一、复习旧课：腹部脏器及其部位 二、讲授新课 三、小结 腹部分区及主要脏器。 腹部视诊内容。 腹部触诊