泌尿外科腹腔镜手术套管穿刺并发症预防.doc

泌尿外科腹腔镜手术套管穿刺并发症预防(附802例报告)发表时间：2009-03-14发表者：董隽 董隽1 高江平1 王威1 徐阿祥1 朱捷1 郭刚1 张磊1 蔡伟1 符伟军1 洪宝发1 摘要 目的 探讨泌尿外科腹腔镜手术采用直接切开法置入套管预防穿刺相关并发症。方法 泌尿外科腹腔镜手术802例，153例经腹腔入路，649例经后腹腔入路。经腹腔途径第一套管穿刺部位一般选择在脐周或腹直肌外侧缘平脐处。切开皮肤 1.5cm，依层次切开腹膜，套管鞘直接插入切开的腹腔内。经后腹腔途径第一套管穿刺部位选择在腋中线髂棘上2cm处，切开皮肤1.5cm，钝性分开各层，示指进入扩张后腹腔,套管鞘直接插入后腹腔。其余套管均在直视下穿刺。结果 802例手术套管置入全部成功，无一例重要脏器及大血管损伤，手术视野良好，无一例患者因套管置入引起并发症而导致中转开放手术。802例病人直接切开置入第一套管处无一例出现切口出血，第二、第三、第四、第五套管采用穿刺置管，共发生腹壁或腰部穿刺点出血5例，经电灼止血后出血停止。结论泌尿外科腹腔镜手术采用直接切开法置管安全可靠。北京301医院泌尿外科董隽关键词 腹腔镜；并发症；穿刺；套管1 解放军总医院泌尿外科(北京,100853)通信作者 董隽 (email:) 置入套管是腹腔镜手术必需也是开始后的第一个步骤，有关腹腔镜手术置管阶段的严重并发症时有报道1，自1998年5月我科开展腹腔镜手术以来，采用直接切开法共置套管802 例，未出现一例与套管置入有关的严重并发症，现报道如下。1 资料与方法1.1 临床资料本组802例，男520例，女例282例，年龄1381岁，平均46岁，行肾上腺腺瘤切除术297例，单纯肾切除术44例，肾输尿管全长切除术 62例，根治性肾切除术110例，保留肾单位手术33例，膀胱根治性切除术20例，前列腺根治性切除术9例，肾上腺囊肿切除术5例，肾囊肿去顶术44例，精索静脉高位结扎术92例，输尿管切开取石术26例，肾门淋巴结结扎术3例，肾盂输尿管交界处成形术25例，隐睾探查及复位固定术8例，输尿管膀胱吻合术7例，输尿管粘连松解术7例，其它手术10例。1.2 手术方法精索静脉曲张术、隐睾探查复位固定术、输尿管粘连松解术、输尿管膀胱吻合术、膀胱根治性切除术134例采用经腹腔入路，另有19例其它术式采用经腹腔入路，余649例皆采用经后腹腔途径，收集所有病例与套管穿刺相关的并发症。经腹腔途径第一套管穿刺部位一般选择在脐周、腹直肌外侧缘平脐处。用尖刀切开皮肤1.5cm，依层次切开直至切开腹膜进入腹腔，去除套管芯，用套管鞘直接插入切开的腹腔内，缝合固定套管鞘。置腹腔镜确认进入腹腔后开始充入CO2，气腹压力维持15mmHg，直视下穿刺插入第二、第三套管，穿刺部位依术式而定。膀胱根治性切除及前列腺根治性切除术需插入第四及第五套管。经后腹腔途径第一套管穿刺部位选择在腋中线髂棘上2cm处，用尖刀作一1.5cm切口，钝性分开肌层及腰背筋膜直达腹膜后腔，示指进入扩张后腹腔,去除套管芯，用套管鞘直接插入后腹腔，缝合固定套管鞘，置腹腔镜，充CO2气体，压力维持15mmHg，直 视下穿刺插入第二、第三套管，分别位于腋前线、腋后线肋缘下。2 结果 802例手术套管置入全部成功，无一例出现重要脏器及大血管损伤，手术视野良好，无一例患者因套管置入引起并发症而导致中转开放手术。802例病人直接切开置入第一套管处无一例出现切口出血、渗血，第二、第三、第四、第五套管采用穿刺置管，共发生腹壁或腰部穿刺点出血5例，经电灼止血后出血停止，手术继续进行，术后随诊无腹壁切口疝发生。3 讨论引起腹腔镜套管穿刺并发症的原因多种多样，主要原因包括：病人自身因素2、外科医生的经验3及套管设计方面的因素4，此外不同的套管置入方法对并发症的发生率也有很大影响。目前腹腔镜手术套管置入方法有三种，直接切开法、闭合法（气腹针穿刺）及应用可视套管进行直视穿刺。选择何种方法置入套管是由手术医生的习惯以及个人经验决定的，最常用的方法是闭合法及直接切开法。自1971年Hasson首次报道直接切开法用于腹腔镜套管置入以来，有关直接切开法的安全性高于闭合法的争论一直没有间断。闭合法最令人担心之处在于有可能损伤大血管及重要脏器5-6，虽然尚不清楚其准确发生率，但美国FDA调查显示实际发生率远较医学文献报道的数字要高。一旦发生大血管及重要脏器损伤，轻者可增加患者痛苦，重者甚至可造成患者死亡7。因此有作者提倡应用直接切开法以杜绝大血管及重要脏器损伤，但也有不同意见认为目前缺乏足够证据说明直接切开法较闭合法更安全，并且严重并发症毕竟很少。但腹腔镜手术在建立气腹过程中出现死亡的报道，使得确定何种方法置管变得非常必要。目前已有闭合法置管过程中损伤腹主动脉、髂动静脉引起患者死亡的报道，涉及的手术包括：诊断性腹腔镜检查、腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜绝育术、腹腔镜阑尾切除术等8。有作者采用直接切开法共置管5904例，只发生一例与套管置入有关的严重并发症（小肠穿孔），同时进行文献检索，22篇采用闭合法置管共 760890例腹腔镜手术，结果发生336例大血管损伤，平均2272例发生1例大血管损伤；11篇采用直接切开法置管共22465例腹腔镜手术，无一例出现大血管损伤，统计学分析显示两组差异非常显著。闭合法置管共发生515例内脏损伤，平均发生率0.07%，直接切开法置管发生11例内脏损伤，平均发生率0.05%，统计学分析两组无显著差异9。美国医师保险协会（1980-1999）及FDA（1995-1997）共报告506例患者发生594例套管置入相关并发症，其中包括239例大血管损伤、278例重要脏器损伤，共引起65例死亡（死亡率13%）。其中556例并发症（94%）由气腹针或第一套管置入引起，20例并发症由第二套管置入引起。只有18例并发症因直接切开法置管引起。目前有关切开置管引起大血管损伤只有二例报告，一例发生在切开皮肤时，手术刀刺破腹主动脉，此时套管尚未置入，类似情况在闭合法置管也有发生，即在气腹针使用前腹主动脉被手术刀意外刺破。另一例由损坏的套管尖刺破腹主动脉，这实际上是有文献可查唯一一例因切开置套管引起的主要血管损伤报道。由此可见直接切开法置管可明显减少置管期间并发症的发生，尤其是可明显减少大血管损伤的风险9。本组802例泌尿科腹腔镜手术，均采用直接切开法置管，全部成功，未出现套管穿刺并发症而中转开放手术情况，未出现一例与套管穿刺有关的严重并发症 (大血管损伤及重要脏器损伤)，与文献的报道一致。仅有5例患者在其余套管穿刺时出现腹壁或腰背部穿刺点出血，经电灼止血后并未影响手术操作。以下措施有助于防止切开置管时发生严重并发症，去除套管内锥形管芯，经切口直接放入第一套管，其余套管均在直视下放入。直接切开法置管的不利之处是切口较闭合法略大，手术结束时，应将肌肉及筋膜仔细缝合关闭，以防术后发生切口疝。此外还应注意术中防止气体泄露，以免造成皮下气肿，套管置入后，应立即全层缝合肌肉、筋膜及皮肤，使套管与周围组织尽量不留空隙，并加以固定。另外切开腹膜时，只在腹膜上做一很小切口，使套管靠挤压进入腹腔，使两者之间空隙减少，以防气体泄露。应用上述措施未发现严重皮下气肿及切口疝。嗜铬细胞瘤 概述临床表现诊断治疗科室：内分泌系统疾病用药：利多卡因气雾剂葡萄糖注射液硝苯地平缓释胶囊硝苯地平缓释片硝苯地平胶囊硝苯地平胶丸硝苯地平控释片硝苯地平片硝苯地平注射液注射用硝普钠嗜铬细胞瘤手 术切除前采用受体阻断药使血压下降，减轻心脏的负担，并使原来缩减的血管容量扩大。常用的受体阻断药为作用较长（半衰期36小时）的酚苄明 （phenoxybenzamine，氧苯苄胺），开始时每日口服2次，每次10mg，按需逐渐加量至血压得到控制。一般每日3040mg，有时需用到 60mg或更多。不良反应为直立性低血压，鼻黏膜充血。有时由于受体被阻滞后受体活性增强而出现心动过速和心律失常。选择性的1受体阻断药哌唑嗪、多沙唑嗪也可获满意效果，并可避免全部受体阻滞的不良后果，如明显的低血压和心动过速。半 衰期较短，可较灵活调节用量。起始用小剂量以避免严重的体位性低血压。哌唑嗪起始口服0.5mg或1mg，了解患者对此药的敏感性，以后按需增加，剂量介 于每次24mg，日服23次。多沙唑嗪每日用量约28mg，控释剂每片4mg，每日1次，l2片，必要时可加量。当患者骤发高血压危象时，应积极抢救：立即静脉缓慢推注酚妥拉明（phentolamine， regitine）15mg。同时密切观察血压，当血压下降至160/100mmHg左右即停止推注，继之以1015mg溶于5%葡萄糖生理盐水 500ml中缓慢静脉滴注。也可舌下含服钙拮抗药硝苯地平10mg，以降低血压。在手术治疗前，受体阻断药的应用一般不得少于2周，并进正常或含盐较多的饮食（心衰者除外），以使原来缩减的血容量恢复正常。虽然酚苄明作用时间 较长，仍宜用到手术前一日为止，以免手术时出现血压骤升。术前受体阻断药不必常规应用，如患者有心动过速或心律失常则需采用。在用受体阻断药之前，必 须先用受体阻断药使血压下降，如单独用受体阻断药，则由于阻断受体介导的舒血管效应而使血压升高，甚而发生肺水肿，尤其是分泌肾上腺素为主的患者。切除嗜铬细胞瘤有一定危险性，必须在富有经验的外科医师和麻醉师主持下施行。在麻醉诱导期，手术过程中，尤其在接触肿瘤时，可出现急骤血压升高和 （或）心律失常。对血压骤增者，可采用速效的受体阻断药酚妥拉明静脉推注，继之以静滴或用硝普钠静滴。对心律失常者，可用受体阻断药或其他抗心律失常 药，如利多卡因等。瘤被切除后，血压一般降至90/60mmHg。如血压低，周围循环不良，表示血容量不足，应补充适量全血或血浆，必要时也可静脉滴注适 量去甲肾腺素，但不可用缩血管药来代替补充血容量。嗜铬细胞瘤切除后，血压多能恢复正常，但在手术后第1周，血压仍可偏高，同时尿、血儿茶酚胺也可偏高。其原因可能为手术后的应激状态，或是患者原来 体内储存的儿茶酚胺较多，因此在手术后1个月左右，根据血压状态和血、尿儿茶酚胺，方能更准确地判断治疗效果。小部分患者手术后仍有高血压，可能因合并原发性高血压，或儿茶酚胺长期增多损伤血管所致。由于嗜铬细胞瘤有可能为多发性或复发性，故术后应随访观察。恶性嗜铬细胞瘤的治疗较困难，一般对放疗和化疗不敏感，可用抗肾上腺素药作对症治疗。链佐星（链脲霉素）治疗的效果不一。也可用酪氨酸羟化酶抑制剂-甲基间酪氨酸阻碍儿茶酚胺的生物合成。131I-MIBG治疗可获一定效果，用后血压可下降，儿茶酚胺的排出量减少。已发生转移的恶性嗜铬瘤的预后不一，重者在数月内死亡，少数可活10年以上，5年生存率约为45%。转移最常见的部位为骨骼、肝、淋巴结、肺，其次为脑、胸膜、肾等。巨大肾上腺嗜铬细胞瘤1例围手术期的护理体会中华医学实践杂志 2007年第12期作者单位：410017 湖南长沙，中南大学湘雅三医院【关键词】 嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤是临床上较少见的功能性肿瘤，发生于嗜铬组织，病变多发生在肾上腺髓质。嗜铬细胞瘤分泌大量的儿茶酚胺类物质进入血液循环，导致高血压、高代谢和高血糖。此病发作突然，病情凶险，常并发心血管、脑血管意外。手术是目前治疗嗜铬细胞瘤惟一有效的方法，但危险性大。若手术顺利，术后给予恰当的护理，安全渡过危险期，预后较好。我院于2006年10月收治1例巨大嗜铬细胞瘤患者（直径约8cm），通过加强对围手术期的治疗和细致的观察以及精心的护理，疗效满意出院。现报告如下。1 临床资料 患者，女，60岁，于2004年开始无明显诱因出现头昏伴恶心、呕吐、心悸，血压逐渐升高，食欲睡眠差。入院时测t 36.8，p 87次/min，bp 170/100mmhg，r 20次/min。心功能检查：心肌劳损，左室肥厚；b超及ct提示右肾上腺嗜铬细胞瘤，直径约8cm。于2006年10月20日在全麻下行肿瘤切除术，术后病理组织诊断为肾上腺嗜铬细胞瘤。2 护理 21 术前护理 211 高血压的护理 高血压是嗜铬细胞瘤出现最早、最主要症状之一，多因精神刺激、急剧变换体位、增加腹压等因素而诱发1。患者表现为头痛、不安、面色苍白、心悸、恶心呕吐，重症可并发心力衰竭、脑出血等。本例患者血压波动幅度大，范围为200120/13070mmhg，在其血压过高时予静滴立其丁，并根据血压变化及时调整滴速，每 5min测bp、p 1 次，询问患者有无头痛、心悸、视力障碍等。 212 扩容的护理 大量肾上腺素及去甲肾上腺素作用于机体后，使整个血管床长期处于紧缩状态，血容量减少，所以，术前除应用受体阻滞剂以控制高血压外，术前3天输入足量液体15002500ml/d，术前1天输血浆200400ml，使紧张的血管床和血容量不足的病理变化得到生理性调整与补充，避免术中高血压危象或术后低血压的发生。在输液过程中注意滴速60滴/min，输血30滴/min，患者曾因扩容治疗中输液过快而发生一过性高血压，在严密观察下，经过处理，血压逐渐下降。 213 心理护理 嗜铬细胞瘤患者术前的心理状态与其他疾病患者术前的心理状态并不完全相同。嗜铬细胞瘤由于自身的病理生理特点，肿瘤组织分泌去甲肾上腺素和肾上腺素，在这些物质的作用下，患者经常处于精神紧张、烦躁不安、易激动的状态，加上对自身疾病缺乏了解和对手术的恐惧，本例肿瘤大，更容易让患者产生紧张、易冲动等情绪变化。我们根据患者的心理特点制定了如下护理措施：首先，入院时给予热情接待，注意保持病室的整洁、安静，必要时安排单人房间，为患者创造一个舒适、安静的环境。其次，随时了解患者的心理状况，帮助其消除可引起情绪激动的因素，讲解本病有关知识，使患者对疾病有充分的了解，懂得嗜铬细胞瘤与其他肿瘤不同，手术治疗效果最好，并简要介绍麻醉方法、手术过程，解除患者的思想顾虑，保持情绪稳定，从而消除顾虑和恐惧的心理；再次，加强巡视病房，在患者夜间无法入睡时适当给予镇静治疗，尤其是手术前晚，可适当给予镇静剂，并应耐心、详细地解说手术中、后的情况，以消除患者的焦虑和紧张。手术室接送患者最好用平车，以免由于患者走动而引起血压变化。通过这些护理措施，患者能较好地调整心态，积极配合治疗。 22 术中护理 肾上腺嗜铬细胞瘤在术中因为术者的挤压，使得大量的儿茶酚胺进入血液，引起迅速的血压升高；当肿瘤切除后，又因为血液中的儿茶酚胺骤然下降，可能使得全身血管扩张，而引起相对的血容量不足，出现血压下降。因此在麻醉前应协助麻醉师建立有创动脉测压、中心静脉压、心电监护，并配好降压药及升压药，防止血压波动。术中血压波动，最高达220/120mmhg，经予以硝普钠降血压，并注意避光后，血压控制平稳。 23 术后护理 231 术后生命体征的监测 患者回病房后，设专人护理，绝对卧床24 28h，予心电监护仪进行24h心电监护，尽量减少不必要的体位搬动，注意神志变化