神经外科手册--22神经毒理.doc

22.神经毒理学 参见第728页：“子弹残留所致的铅中毒” 22.0.1乙醇（酒精） 酒精急慢性中毒对神经系统的影响是变性1，它超出了本文的范围（没有提到乙醇对其他组织系统的影响），对神经肌肉的影响包括：1、 急性中毒：如下2、 长期滥用酒精的影响A、 Wernickes脑病：见595页B、 小脑变性：由于小脑皮质的蒲肯野细胞变性所致，主要发生于蚓部的前上部。C、 中心性脑桥髓鞘破坏：见16页。D、 中风：有如下疾病的高风险：1、 脑内出血：见817页2、 缺血性中风23、 可能的动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血：见755页E、 周围神经疾病：见526页F、 骨骼肌病3、 乙醇戒断的影响：在成瘾者停止或减少乙醇摄入时通常会出现：A、 乙醇戒断综合症：见下B、 癫痫：33%以上的患者在停止饮用后7-30小时有由局部到全身的强直一阵挛性癫痫发作（见259页），（乙醇）酒精戒断性癫痫。C、 震颤性谵妄(DTS)：见下急性中毒 乙醇对中枢神经系统的主要影响是由于直接作用于细胞膜而引起的神经元兴奋，冲动的传导性和神经介质释放的减低。表22-1显示了一定的乙醇浓度的临床影响，Mellanby 效应：血液中乙醇浓度的升高要比降低时的中毒程度严重。表22-1血液中乙醇浓度（在非饮酒者）血中乙醇浓度临床影响Mmol/Lmg/dl5.425轻度中毒：情绪改变，认知能力受损，共济失调21.7100前庭神经或小脑功能障碍：眼球震颤增加、复视、构音障碍108.5500通常由于呼吸抑制而死亡在大部分司法中，禁止血液中乙醇浓度大于等于21.7mmol/L(100mg/dl)。然而即使浓度为10.2mmol/t（47m8/ou）也有发生机动车辆交通事故的高风险，慢性长期的饮酒者可致耐受量增大，有成瘾者血中乙醇浓度大于1000mg/dl的报道。乙醇戒断综合征长期饮酒者可代偿乙醇对中枢神经系统的抑制作用，因而，乙醇浓度下降可引起反弹性的中枢神经系统兴奋性过高，乙醇戒断的临床体征被分为轻型及重型（植物神经机能亢进的程度和DTS的出现与否可以鉴别轻型和重型）与早期（24-48小时）或晚期（48小时以上）。体征或症状包括：震颤、反射亢进，失眠恶心，呕吐，植物神经机能亢进（心动过速中，收缩期高血压），焦虑，肌痛，轻微的精神错乱（意识模糊）。乙醇戒断性癫痫倾向于早期发生（见259页）。早期也可发生感觉障碍或明显的幻觉，幻觉包括伴有明确感觉的幻视和/或幻听（这区别于DTS幻觉）。DTS发生在停止饮酒后3-4天（见下）。乙醇戒断综合征可用安定，继续饮酒，-肾上腺素拮抗剂，2兴奋剂来抑制。乙醇戒断综合征的预防和治疗3轻微度的乙醇戒断综合征的治疗需要安静、支持性的环境，重新定位和单独接触。如果症状加重。需应用药理学的基本原理治疗。安定类药物（苯二氮卓类药物）安定是主要的治疗，它能抑制植物神经机能亢进，预防癫痫和/或DTS，所有的苯二氮卓类药物都是有效的。初期的剂量见表22-2，它要比治疗焦虑的用量大，依据标准化的原始记录（如CIWA-Ar5）（重复）多次评估症状来调整剂量比依据一成不变的剂量表有效6。避免肌肉注射（吸收不稳定）。表22-2乙醇戒断的安定类药剂量药物剂量口服静脉注射利眠宁（Librium）初剂量1000mg，然后25-50mg，每日三四次口服，最后大约4天逐渐减量应用，额外剂量适于持续性焦虑，直到每小时50mg-钾氧基安定（Seram）初剂量120mg，然后加量至30mg TID-QID-Lotazepam*（Ativan）初剂量4mg，然后每4小时口服1-2mg每1-2小时1-2mg安定*（Valium）初剂量口服20mg，然后每日2-4次口服10mg初次5-10mgmidazolam(Versed)-点滴至有效为止调整到适合为止，基于患者的反应*半衰期较短，几乎没有活性代谢产物辅助治疗通常在乙醇戒断综合征的患者中见到的伴随情况包括：脱水、水电解质紊乱和胰腺炎，酒精性酮症酸中毒，应予相应的治疗。其他用于乙醇戒断综合征的治疗包括：1、 有效控制高血压的药物（注意：这些药物不应单独使用，因为它们不能预防戒断综合证的进一步加重，并且它们能掩盖戒断症状）。A、 - 阻滞剂，也治疗大多数伴发的快速型心律失常。1、 阿替洛尔：可缩短戒断综合征的时间和减少安定的使用剂量（见46页剂量）2、 避免使用心得安（精神中毒反应）B、 一兴奋剂：不能和-阻滞剂一起使用，氯压定（可乐定，见第6页）已被深入研究，可作为辅助治疗（服用大约2天）2、苯巴比妥：是安定类的替代药，长效而且预防癫痫发作。3、支持性治疗C、 维生素B1：每日肌肉注射1次，每次1000mg连用3天，（如果需要，可静脉注射，但有副作用），基本原理：维生素B1缺乏时高浓度的葡萄糖可加重急性Wernicks脑病。D、 叶酸：1mg，肌肉注射，静脉注射或口服，每日一次，连用3天。E、 硫酸镁：1mg，必要时使用。提示：只有在镁离子浓度低于正常时才是有帮助的，可以降低癫痫发病率，在使用前要确定肾功能是正常的。F、 对巨细胞性贫血的患者使用维生素B12，100mg肌肉注射（不要在叶酸盐之前给）G、 多种维生素：只是在患者营养不良时是有益的2、 癫痫发作：（见260页治疗指征）A、 苯妥英钠：按18mg/kg即1200mg/70kg使用（见268页）3、 滴注乙醇：没有广泛应用。在5周内用5%乙醇，开始时20ml/h，滴定至血液中的浓度为100-150mg/dl。震颤性谵妄(DTS)一般在发生乙醇戒断4天内出现DTS，典型病例持续1-3天。临床表现包括：严重的定向障碍 ，焦虑、震颤、失眠、幻觉、严重的植物神经功能紊乱（心动过速、高血压、出汗、高热），致死率是5-10%（在老年患者中更高），但能通过治疗而被降低（包括治疗并发症、癫痫）。氟哌丁醇和硫代二苯胺可以控制幻觉，但是能降低癫痫发作的阈值，高血压和快速型心律失常在乙醇戒断综合征时，应当作为治疗重点。Wernicks脑病也被称作Wernicke-Korsakoff脑病，典型的三联征：脑病、眼肌麻痹和共济失调（据报道：全部出现的机率仅占10-33%）Wernicks脑病在维生素B1缺乏的酗酒人群发生。维生素B1不足是由于摄入不足，吸收减少，肝贮存量减省和利用率降低，除酗酒外，Wernicks脏病也见于剧烈呕吐（如一些孕妇），饥饿、胃部分切除术，肿瘤和艾滋病。96%的患者出现眼球运动障碍，包括：眼球震颤，外直肌麻痹，内腺障碍。步态失调见于87%的患者，是由于多发神经病、小脑功能障碍和前庭神经损伤所致。治疗当怀Wernicks脑病时，应当每日一次肌肉注射或静脉注射100mg维生素B1，连续5天，在维生素B1不足时静脉注射葡萄能够加重Wernicks脑病，因此，应首先给维生素B1。给予维生素B1，可在数小时到数日内改善眼部情况，可在几天到几周内改善共济失调和精神（意识模糊）错乱。许多患者都（遗留）有水平眼震，共济失调，80%的患者有严重的记忆障碍，这称为Korsakoff综合症。22.0.2阿片类包括海洛因（通常静脉注射，但是粉剂能够直接从鼻腔吸入或点燃吸入）和处方药，阿片类可引起瞳孔缩小。过量使用可引起：1、 呼吸抑制2、 肺水肿3、 昏迷4、 低血压和心动过缓5、 用如下药物时可致癫痫发作：丙氧吩，杜冷丁（也可致谵妄）的及街头药物合剂“Ts and blues”(见257页喷他佐辛（Talwin）和抗组胺药特赖皮伦胺)6、 任何一种药物过量使用均可致死，但更可能见于合成型阿片类药物，如芬太尼。因为使用者不了解这类药的高效能。中毒的逆转实验剂量的纳洛酮，0.2mg静脉注射可完全性逆转所有阿片效应。如果没有出现明显的反应，可另外给予1.8mg（总剂量2mg），会逆转大多数阿片类药的毒性，如果必要，第2-3分钟可重复一次直至总量达10mg。丙氧吩、镇痛新或丁丙诺啡（buprenorphine）可能需要的剂量更大。纳洛酮可以加重依赖阿片类药物患者的戒断综合症，伴有焦虑或兴奋不安，立毛，打呵欠，打喷嚏，流鼻涕，恶心，呕吐，腹泻，腹部疼痛，腹部痉挛，肌肉痉挛等等，这些症状不适但不威胁生命，氯压定对于一些麻醉药戒断综合征是有帮助的。对于长效的阿片制剂，尤其是美沙明（Dolephine）,可通过使用 nalmefene(Revex)而避免多次使用的纳洛酮。nalmefene是一种长效的麻痹拮抗剂，它不适用于阿片制剂中毒的早期治疗。22.0.3可卡因各种形式的可卡因（包括crack纯可卡因）的使用正在导致中毒发病率的增高及其对中枢神经系统有害影响认识的提高。它对身体其它系统的影响（包括：心动过速，急性心肌梗塞，心律失常，升主动脉夹层动脉瘤破裂，胎盘早剥，体温升高，肠缺血，猝死等）在这里不再进一步讨论。可卡因是从红木古柯叶（和其他红木种属）中提取的，它和阿片不同（无关），是通过突触前肾上腺素能神经末梢阻断去甲肾上腺素的再吸收。有两种：盐酸可卡因，（热稳定性差，水溶性，可口服，静脉注射或鼻吸入）和高纯度的可卡因生物碱（自由基）或纯可卡因，它是耐热的、不溶于水的。通常被点燃吸入）在摄入后60-90分钟（体内填塞除外），鼻吸入后30-60分钟，静脉注射或点燃吸入（自由基或纯可卡因）8数分钟后，毒力可达高峰。可卡因的急性药理效应神经系统相关的急性药理学效应包括：1、 精神情况：最初为中枢神经的刺激表现，最明显的是有一种幸福和欣快的感觉。有时也引起烦躁、焦虑，偶尔有谵妄，随后是（压抑）抑郁。妄想和中毒性精神病可见于过量或长期使用的患者，可成瘾。2、 瞳孔扩大3、 高血压：因为肾上腺素的作用神经系统相关的非药理学效应（1） 垂体变性：由于长期鼻内使用（2） 大脑血管炎：用异丙胺者少见（3） 癫痫发作：可能与可卡因的局麻特性相关。4、 脑血管意外（CVA，中风）9A、 脑内出血（见816页脑内出血病因）B、 蛛网膜下腔出血10，11，由于血压升高（高血压）可致动脉瘤或动静脉畸形破裂引起。然而，有时脑血管造影没有提示损伤12，可能由于大脑血管炎所致。C、 缺血性中风13：可能由血管阻塞引起。D、 血栓栓塞性中风8E、 一过性脑缺血发作145、 前椎动脉综合征146、 孕妇母亲使用可卡因对胎儿神经系统的影响包括15：小头畸形、神经移行异常、神经分化和髓鞘形成的紊乱、小脑梗塞、蛛网膜下腔和脑内出血、产后婴儿猝死综合症。（SIDS）中毒的治疗大多数可卡因的毒力是速效的，以致于来不及治疗。焦虑，兴奋不安或癫痫发作可以用安定