第三十九章阑尾炎 学习要求.ppt

阑尾炎 学习要求 1 掌握急性阑尾炎的病因 临床病理分型2 掌握急性阑尾炎的临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗方法3 熟悉阑尾切除术后并发症4 了解特殊类型阑尾炎 解剖生理概要 解剖位置 阑尾位于右髂窝 为一管状器官 远端为盲端 近端开口于盲肠 大体附于盲肠后内侧壁 长约5 10cm 直径0 5 0 7cm 阑尾位置多变 但由于与盲肠位置关系恒定 所以随盲肠位置而变异 一般位于右下腹部 但也可高到肝下方 低至盆腔内 甚至越过中线至左侧 阑尾基底部体表投影约在麦氏点 脐与髂前上棘连线中外1 3 是选择阑尾手术切口的标记点 阑尾尖端指向大致有6种类型 回肠前位 盆位 盲肠下位 盲肠外侧位 盲肠后位 回肠后位 如下图所示 本图显示5个指向 黑点所包围位置模拟盲肠外侧位 解剖生理概要 阑尾系膜 阑尾系膜为双层腹膜包绕阑尾形成的一个三角形皱襞 内含血管 神经和淋巴管 血管由阑尾动静脉组成 阑尾动脉为回结肠动脉分支 营养阑尾 当血运障碍时 易导致阑尾坏死 阑尾静脉与阑尾动脉伴行 最终回流入门静脉 阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入 传入的脊髓节段在T11 T12 约平脐 故当急性阑尾炎发作时 常表现为脐周牵涉痛 急性阑尾炎 急性阑尾炎是腹部外科中最为常见的疾病之一 大多数病人能及时就医 获得良好的治疗效果 但是 有时诊断相当困难 处理不当时可发生一些严重的并发症 到目前为止 急性阑尾炎仍有0 1 0 5 的死亡率 因此如何提高疗效 减少误诊 仍然值得重视 病因 一 阑尾管腔的阻塞淋巴滤泡的增生 阑尾粘膜下层有着丰富的淋巴组织 任何原因使这些组织肿胀 均可引起阑尾腔的狭窄 在青少年急性阑尾炎中 约有60 是由淋巴组织肿胀而诱发 粪石阻塞 约占35 粪石是引起成年人急性阑尾炎的主要原因 其它异物 如食物中的残渣 寄生虫的虫体和虫卵 均可引起阑尾腔阻塞盲肠和阑尾壁的病变 阑尾开口附近盲肠壁的炎症 肿瘤及阑尾本身息肉 套迭等均可导致阑尾腔的阻塞 二 细菌感染 病理类型 一 临床类型 病变分期病变范围腹膜炎情况临床表现全身情况1 急性单纯阑尾炎早期粘膜或粘膜下层无或局限轻度轻度肌紧张好2 急性化脓阑尾炎中期浆膜高度充血局限性腹膜炎中度肌紧张发热 急性化脓性蜂窝织炎性阑尾炎 阑尾周围稀薄脓液 病理类型 一 临床类型 3 坏疽穿孔性阑尾炎晚期管壁坏死 血运障碍弥漫性腹膜炎重度肌紧张全身中毒症状穿孔多发生在近端腹痛范围扩大4 阑尾周围脓肿后期大网膜向右下腹包裹局限右下腹痛性肿块全身中毒症状位置固定 病理类型 二 转归1 炎症消退单纯性阑尾炎2 炎症局限化化脓坏疽或穿孔性 阑尾周围脓肿3 炎症扩散弥漫性腹膜炎门静脉炎 中毒性休克 临床表现 大多数急性阑尾炎病人不论病理类型如何 早期的临床症状都很相似 诊断并无困难 大都能得到及时和正确的处理 一 症状 主要表现为腹痛 胃肠道反应和全身反应 腹痛特点 转移性右下腹痛 临床表现 二 体征 1 右下腹固定压痛 是急性阑尾炎最常见的重要体征 压痛点通常位于麦氏点 发病早期腹痛尚未转移至右下腹时 右下腹便可出现固定压痛 2 腹膜刺激征象 反跳痛 腹壁紧张 肠鸣音减弱或消失等 3 右下腹部包块 右下腹压痛点 阑尾根部体表投影点A点 麦氏点B点 兰氏点C点 苏氏点D点 中立点 麦氏点 McBurney spoint 在脐与右侧髂前上棘连线的中外1 3交界处 兰氏点 Lanz spoint 在两侧髂前上棘连线的中 右1 3交界处 苏氏点 Sonmeberg spoint 在脐和右髂前上棘连线与右侧腹直肌外缘相交处 中立点 在马氏点和兰氏点之间的区域内 距右髂前上棘约7厘米的腹直肌外侧缘处 4 间接体征 1 罗氏征 又称间接压痛 2 腰大肌征 3 闭孔肌征 4 肛指检查 罗氏征的示意图 腰大肌征的示意图 闭孔肌征的示意图 三 辅助检查 包括血尿便常规 X线及腹部B超 诊断与鉴别诊断 一 诊断依据 主要有以下几点 1 转移性右下腹痛 转移性腹痛是急性阑尾炎的重要特点 因内脏转位盲肠和阑尾位于左下腹时 出现转移性左下腹痛 也应考虑到左侧阑尾炎的可能 关于初发疼痛的部位和转移过程所需时间 因人而异 但要注意约1 3的病人开始就是右下腹痛 特别是慢性阑尾炎急性发作时 因此无转移性右下腹痛 不能完全除外急性阑尾炎的存在 必须结合其他症状和体征综合判断 诊断与鉴别诊断 2 右下腹有固定的压痛区和不同程度的腹膜刺激征 特别是急性阑尾炎早期 自觉腹痛尚未固定时 右下腹就有压痛存在 而阑尾穿孔合并弥蔓性腹膜炎时 尽管腹部压痛范围广泛 但仍以右下腹最为明显 有时为了掌握压痛的确实部位 应该仔细的多次和有对比的对全腹部进行检查 急性阑尾炎的压痛始终在右下腹部 并可伴有不同程度的腹肌紧张和反跳痛 诊断与鉴别诊断 3 必要的辅助检查 白细胞总数和中性白细胞数可轻度或中度增加 大便和尿常规可基本正常 胸部透视可排除右侧胸腔疾病减少对阑尾炎的误诊 立位腹部平片观察膈下有无游离气体等其它外科急腹症的存在 右下腹B超检查 了解有无炎性包块 对判断病程和决定手术有一定帮助 诊断与鉴别诊断 4 青年女性和有停经史的已婚妇女 对急性阑尾炎诊断有怀疑时 应请妇科会诊以便排除宫外孕和卵巢滤泡破裂等疾病 急性阑尾炎临床误诊率仍然相当高 国内统计为4 5 国外报导高达30 需要与阑尾炎鉴别的疾病很多 其中最主要的有下列十几种疾病 1 消化系疾病 胃十二指肠溃疡穿孔 肠系膜淋巴结炎 胆道感染2 泌尿系疾病 右侧输尿管结石3 妇产科疾病 异位妊娠 黄体破裂或囊肿 急性输卵管炎和急性盆腔炎 卵巢囊肿蒂扭转4 其它 右侧肺炎 回盲部肿瘤 局限性回肠炎 美克尔憩室炎 小儿肠套叠 二 鉴别诊断 治疗 一 手术治疗阑尾切除术 手术治疗 1 术前准备 术前4 6小时应禁饮食 确定手术时间后可给适量的镇痛剂 已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素 有弥蔓性腹膜炎者 需行胃肠减压 静脉输液 注意纠正水 电解质紊乱 心和肺等主要脏器功能障碍者 应与有关科室办同进行适当处理 手术治疗 2 手术方法 以局麻下经右下腹斜切口完成手术最为适宜 少数病人也可选择硬膜外麻醉和全麻经右下腹探查切口完成 主要方式为阑尾切除术 有常规法和逆行法 粘连严重者也可行浆膜下切除阑尾 少数阑尾脓肿保守无效时可行切开引流 腹腔渗出多时 放置引流物 3 术后处理 继续支持治疗 包括静脉输液 止痛镇静及抗感染等 引流物要及时拔除 切口按时折线 注意防治各种并发症 手术治疗 治疗 并发症腹腔脓肿内 外瘘形成门静脉炎 治疗 术后并发症出血切口感染粘连性肠梗阻阑尾残株炎粪瘘 治疗 二 非手术治疗禁食输液抗炎中药 特殊类型的阑尾炎 婴幼儿急性阑尾炎 症状不典型 往往易误诊 一经诊断 应及早治疗 妊娠期畸形阑尾炎 特点 阑尾上移 压痛点上移 治疗时应注意尽量不要影响胎儿 若药物治疗不明显 应手术 老年人急性阑尾炎 由于生理和发病的病理特点 老年人发病容易延误诊断和治疗 一旦确诊 及时手术 慢性阑尾炎 病因病理慢性阑尾炎可由急性阑尾炎转化而来 或由腔内粪石 异物 寄生虫等所致管腔梗阻和机械刺激而引起 在病理上可见阑尾有不同程度的肉芽组织增生及纤维化 阑尾腔常有局部的或全长的狭窄 甚至完全闭塞 形如一条僵硬的管子 临床表现 主要症状为右下腹痛 间歇性轻度疼痛或持续性隐痛 体检右下腹有局限性压痛 影像学表现 1 当阑尾充盈钡剂后 透视下压