消化系统xhxt_jy0501.doc

临床执业医师考试辅导 消化系统 第五章 第五章肠道疾病第一节克罗恩病（CrohnS disease，Crohn病，CD）大纲要求（1）病理（2）临床表现（3）辅助检查（4）诊断与鉴别诊断（5）并发症（6）治疗病因：不清性质：慢性肉芽肿性炎部位：末段回肠和邻近结肠（一）病理关键词：全层、节段性、肉芽肿性炎。1.大体形态节段性或跳跃性，而非连续性；溃疡：早期呈鹅口疮样溃疡。随后溃疡增大，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，可将黏膜分割呈鹅卵石样外观。溃疡穿孔可引起局部脓肿，或穿透至其他肠段、器官、腹壁，形成内瘘或外瘘；累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄，可发生肠梗阻。肠壁浆膜纤维素渗出可引起肠粘连。鹅卵石征2.组织学特点非干酪坏死性肉芽肿（类上皮细胞和多核巨细胞构成）可发生在肠壁各层和局部淋巴结；裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达黏膜下层甚至肌层；肠壁各层炎症，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织增生和结缔组织增生。怎么彻底记住？最关键的一句话：全层都溃疡，跳跃肉芽肿。（二）临床表现活动期与缓解期交替，有终生复发倾向。1.消化系统表现（1）腹痛最常见症状。右下腹或脐周，痉挛性、阵发性疼痛伴腹鸣。波及腹膜或腹腔内脓肿形成持续性腹痛和明显压痛。急性穿孔全腹剧痛和腹肌紧张。 （2）腹泻：常见症状之一。糊状，一般无脓血。病变涉及下段结肠或肛门直肠者，可有黏液血便及里急后重。（3）腹部包块：由于肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致，位于右下腹与脐周。（4）瘘管形成临床特征之一。炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而成。内瘘：通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道、腹膜后等处。肠瘘通向的组织可继发感染（粪便污染）。外瘘：通向腹壁或肛周皮肤。外瘘，或通向膀胱、阴道的内瘘：可见粪便和气体排出。（5）肛门直肠周围病变：见于有结肠受累者，有时可为首发或突出的临床表现。包括：肛门直肠周围瘘管、脓肿及肛裂等。2.全身表现（1）发热：常见的全身表现之一。间歇性低热或中度热，少数呈弛张高热伴毒血症。机制：肠道炎症活动及继发感染。（2）营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏等。青春期前患者生长发育迟滞。机制：慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗。3.肠外表现包括：杵状指（趾）、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性活动性肝炎等。（三）并发症肠梗阻最常见。其次：腹腔内脓肿，可出现吸收不良综合征；急性穿孔或大量便血，偶见。癌变：直肠或结肠受累者可。（四）辅助检查1. X线+结肠镜。 【X线】A.炎症性病变，节段性分布。可见：黏膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成；B.跳跃征：由于病变肠段激惹及痉挛，钡剂很快通过而不停留该处；C.线样征：钡剂通过迅速而遗留一细线条状影，可能由肠腔严重狭窄所致。D.肠袢分离：由于肠壁深层水肿，可见填充钡剂的肠袢分离。鹅卵石征【结肠镜】A.纵行溃疡，病变肠段之间黏膜外观正常；B.病变呈节段性（非连续性）分布；C.溃疡周围黏膜正常或呈鹅卵石样；D.肠腔狭窄，炎性息肉；E.活检：非干酪坏死性肉芽肿，或大量淋巴细胞聚集。2.实验室检查血贫血；血白细胞增高，血沉加快；CRP升高；血清白蛋白降低；粪便潜血试验（+）；有吸收不良综合征者粪脂排出量增加并有吸收功能改变。（五）诊断与鉴别诊断依据：慢性反复发作性右下腹或脐周痛+腹泻、腹块、发热等表现+X线或（及）结肠镜发现炎症性病变在回肠末段与邻近肠段节段性分布。必须排除肠道炎症疾病及肿瘤。WHO诊断要点：项目临床X线内镜活检切除标本非连续性或节段性病变铺路石样表现或纵行溃疡全壁性炎症病变非干酪性肉芽肿裂沟、瘘管肛门部病变+ + + + + + + + +（腹块） （狭窄）（狭窄） + + + + + +疑诊：；确诊：，加上中任何一项；或是，加上中任何两【鉴别诊断】慢性发作：与肠结核（我国至关重要）及肠道淋巴瘤。急性发作：与阑尾炎；病变单纯累及结肠者：与溃疡性结肠炎。1.肠结核有结核病史；回盲部，有时累及邻近结肠但不呈节段性分布；瘘管及肛门直肠周围病变少见；结核菌素试验（+）。病理：干酪坏死性肉芽肿可确诊。可先行诊断性抗结核治疗。2.恶性淋巴瘤某一肠段内广泛侵袭，各型隆起、溃疡呈多彩性改变。X线及肠镜有助于确诊。必要时手术探查。3.急性阑尾炎：急性起病，腹泻少见，转移性右下腹痛，压痛限于麦氏点，白细胞计数增高更为显著，有时需剖腹探查才能确诊。4.溃疡性结肠炎（下节）。5.其他：血吸虫病、细菌性痢疾、阿米巴肠炎和慢性感染性肠炎。（六）治疗目的：控制病情活动、维持缓解、减少复发及防治并发症。1.一般治疗高营养低渣饮食。肠外营养时间不宜太长，仅用于严重营养不良、肠瘘及短肠综合征者。2.药物（1）氨基水杨酸制剂柳氮磺吡啶仅适用于局限在结肠的轻、中型患者。美沙拉嗪适用于病变在小肠和结肠的轻、中型患者（能在小肠、结肠定位释放）。【补充】为什么柳氮磺吡啶能用于CD？SASP经肠菌分解为5-氨基水杨酸（5-ASA）与磺胺吡啶，其中5-ASA作为有效成分滞留在结肠内与肠上皮接触而发挥抗炎作用。（2）糖皮质激素中、重度活动期。泼尼松，缓解后逐渐减至停用。病情严重者：静脉给予激素；病变局限在左半结肠者：激素保留灌肠。不主张长期维持治疗。长期依赖激素者可试加用免疫抑制剂，逐步过渡到用免疫抑制剂维持治疗。（3）免疫抑制剂A.硫唑嘌呤、巯嘌呤适用于对激素治疗效果不佳或依赖的慢性活动性病例。维持用药12年以上。不良反应：严重，如骨髓抑制。B.甲氨蝶呤：注射用药显效较快。（4）抗菌药物：甲硝唑、喹诺酮类与其他药物联合短期应用，有一定疗效。（5）其他：抗TNF-单克隆抗体（英夫利昔），中、重型早期应用可尽快获得缓解促进黏膜愈合。3.手术主要针对并发症，而非根治。因本病具有复发倾向，故手术适应证严格。主要是针对并发症，包括：完全性肠梗阻、内科治疗失败的瘘管与脓肿形成、急性穿孔、不能控制的大量出血和癌变。【习题】1.对Crohn病最有诊断意义的病理改变是A.肠腺隐窝脓肿B.炎性息肉C.肠瘘形成D.肠壁非干酪性坏死性肉芽肿E.肠系膜淋巴结肿大【答案】2.重型克罗恩病的首选治疗药物A.灭滴灵B.柳氮磺胺吡啶C.羟氨苄青霉素D.泼尼松E.硫唑嘌呤【答案】第二节溃疡性结肠炎（UC） 大纲要求 （1）病理改变（2）临床表现（3）辅助检查（4）诊断与鉴别诊断（5）并发症（6）治疗病因：不清是直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病，与CD共同称为炎症性肠病。（一）病理改变关键词：半层、连续性、非特异性炎（注意与CD对比）。多在直肠、乙状结肠，可扩展至降结肠、横结肠，也可累及全结肠。连续性、弥漫性分布，绝大部分从肛端直肠开始逆行向上扩展。肉眼镜下临床联系活动期黏膜弥漫性充血、水肿，呈细颗粒状、糜烂及溃疡。A.弥漫性淋巴、浆、单核细胞浸润；B.大量中性粒细胞浸润于固有膜、隐窝上皮（隐窝炎）、隐窝内（隐窝脓肿）。C.隐窝脓肿融合溃破形成溃疡。A.结肠病变限于黏膜与黏膜下层，很少深入肌层很少并发结肠穿孔、瘘管或周围脓肿。B.少数暴发型或重症病变累及结肠全层中毒性巨结肠，并发急性穿孔。续表慢性黏膜不断破坏、修复,正常结构破坏。隐窝结构紊乱，腺体萎缩，伴杯状细胞减少和潘氏细胞化生。A.炎性息肉形成。B.结肠变形缩短、结肠袋消失，甚至肠腔缩窄：溃疡愈合瘢痕形成及黏膜肌层及固有肌层肥厚导致。C.结肠癌变：少见。（二）临床表现发作期与缓解期交替。1.消化系统表现（1）腹泻：见于绝大多数患者（对比:CD腹痛最常见）。机制：炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍以及结肠运动功能失常。黏液脓血为炎症渗出、黏膜糜烂及溃疡所致。关于溃结的便便问题！活动期的重要表现黏液脓血便。大便次数及便血的程度反映病情轻重：轻者每日24次，便血轻或无；重者每日10次，脓血显见，甚至大量便血。粪质亦与病情轻重有关：多数为糊状，重者稀水样。病变限于直肠、乙状结肠者：除便频、便血外，偶尔反有便秘直肠排空功能障碍所致。（2）腹痛：轻至中度腹痛，有疼痛-便意-便后缓解的规律，常有里急后重。若并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜，可表现为持续性剧烈腹痛。（3）其他：腹胀，严重者食欲不振、恶心、呕吐。（4）体征：轻、中型：仅在左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的乙状结肠。重型和暴发型：明显压痛和鼓肠。若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症。2.全身表现中、重型：低至中度发热，如发生高热并发症或急性暴发型。重症或病情持续活动者：衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱表现。3.肠外表现外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等在结肠炎控制或结肠切除后可缓解或恢复；骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎与本病共存，但与病情变化无关。4.临床分型依据具体分型（1）临床类型初发型无既往史的首次发作；慢性复发型最多见，发作期与缓解期交替；慢性持续型症状持续，间以症状加重的急性发作；急性暴发型少见，严重，全身毒血症状明显，伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症。（2）病情严重程度轻型腹泻4次/日，便血轻或无，无发热、脉速，贫血无或轻，血沉正常；中间型介于轻型与重型之间；重型腹泻频繁（6次日），有明显黏液脓血便，有发热（体温37.5）、脉速等全身症状，血沉加快、血红蛋白下降。（3）病变范围直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎（结肠脾曲以下）、广泛性或全结肠炎。（4）病情分期1）活动期2）缓解期（三）并发症1.中毒性巨结肠多发生在暴发型或重症患者。【中毒性巨结肠】临表：病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水与电解质平衡紊乱，出现鼓肠、腹部压痛，肠鸣音消失。易引起急性肠穿孔。诱因：低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂。血常规：白细胞计数显著升高。 腹部X线平片：可见结肠扩大，结肠袋形消失。【中毒性巨结肠】为什么出现中毒性巨结肠？结肠病变广泛而严重，累及肌层与肠肌神经丛，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚，引起急性结肠扩张。以横结肠为最严重。2.直肠结肠癌变：多见于广泛性结肠炎、幼年起病而病程漫长者。3.其他：肠道大出血、肠穿孔（多与中毒性巨结肠有关）、肠梗阻（少见）对比：CD多见肠梗阻。（四）辅助检查1.X线钡剂灌肠：黏膜粗乱和（或）颗粒样改变；多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状，可见小龛影；可有炎症性息肉而表现为多个小的充盈缺损；结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短、变细，可呈铅管状。注意：重型或暴发型病例不宜做该检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。2.结肠镜有中毒巨结肠、可疑肠穿孔者禁忌。黏膜粗糙呈细颗粒状，弥漫性充血、水肿，血管纹理模糊，质脆、出血，可附有脓性分泌物；弥漫性糜烂或多发性浅溃疡；慢性病变：假息肉及桥状黏膜，结肠袋变钝或消失。组织学：活动期表面糜烂、溃疡、隐窝炎、隐窝脓肿；慢性期隐窝结构紊乱、杯状细胞减少。3.粪便检查肉眼观：常有黏液脓血；显微镜检：红细胞和脓细胞；粪便病原学检查：诊断的重要步骤，目的是排除感染性结肠炎。A.反复多次行（至少连续3次）常规致病菌培养，排除痢疾杆菌和沙门菌、空肠弯曲菌、艰难梭状芽胞杆菌、耶尔森杆菌、真菌等感染；B.取新鲜粪便，找溶组织阿米巴滋养体及包囊；C.有血吸虫疫水接触史者粪便集卵和孵化以排除血吸虫病。4.血液检查白细胞计数可增高。血沉加快和CRP增高是活动期的标志。中、重型病例血红蛋白下降，可有血清白蛋白下降。（五）诊断与鉴别诊断无特异性改变，在排除各种可能后才能作出诊断。（1）可以诊断本病的情况：具有持续或反复发作腹泻和黏液脓血便、腹痛、里急后重，伴有（或不伴）不同程度全身症状者，在排除各种感染的基础上，具有上述结肠镜检查重要改变中至少1项及黏膜活检组织学所见；临床表现不典型，但有典型结肠镜检查表现及黏膜活检组织学所见（或典型X线钡剂灌肠检查表现）。（2）应列为“疑诊”随访的情况：有典型临床表现或典型既往史，但目前结肠镜检查或X线钡剂灌肠检查无典型改变。【鉴别诊断】重要！1.慢性细菌性痢疾：急性菌痢病史；粪便检查：可分离出痢疾杆菌；结肠镜：“地图样”溃疡，“假膜性炎”，取黏液脓性分泌物培养的阳性率较高；抗菌药物治疗有效。2.阿米巴肠炎：主要侵犯右侧结肠；结肠溃疡较深，边缘潜行（烧瓶状），溃疡间的黏膜多正常。粪便或结肠镜：取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。抗阿米巴治疗有效。3.血吸虫肠病：有疫水接触史；常有肝脾大；粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性；直肠镜检查：可见黏膜黄褐色颗粒，病理检查发现血吸虫卵。4.克罗恩病核心鉴别！溃疡性结肠炎结肠克罗恩病症状病变分布肛门周围病变直肠受累末段回肠受累肠腔狭窄瘘管形成内镜表现 组织学特征脓血便多见连续性少见绝大多数受累罕见少见，中心性罕见溃疡浅，黏膜弥漫性充血水肿，颗粒状，脆性增加固有膜弥漫性炎症、隐窝脓肿、隐窝结构明显异常、杯状细胞减少有腹泻，但脓血便少见节段性常见少见多见多见，偏心性多见纵行溃疡，伴周围黏膜正常或鹅卵石样改变裂隙状溃疡、上皮样肉芽肿5.大肠癌：多见于中年以后，结肠镜与X线钡剂灌肠对鉴别有价值，需注意溃结亦可引起癌变。 6.肠易激综合征（下一节）：粪便有黏液但无脓血，显微镜检查正常，结肠镜检查无器质性病变。（六）治疗目的：缓解活动性炎症，维持缓解，减少复发，防治并发症。1.一般治疗流质或富营养少渣饮食。病情严重应禁食，并予完全胃肠外营养治疗。部分发病可能与牛乳过敏或不耐受有关，应限制乳制品摄入。2.药物治疗（1）氨基水杨酸制剂柳氮磺吡啶（SASP）：常用。适用于轻、中型患者或重型经糖皮质激素治疗缓解者。方法：4gd，分4次口服。缓解后需维持治疗。机制：同前。美沙拉嗪、奥沙拉嗪和巴柳氮（5-ASA新型制剂）：疗效与SASP相仿。不良反应明显减少，适用于对SASP过敏或不能耐受者。SASP、5-ASA栓剂和5-ASA的灌肠剂病变局限在远端结直肠者。（2）糖皮质激素：适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，尤其适用于重型活动期患者及急性暴发型患者。口服泼尼松40mgd；重症：先予较大剂量静脉滴注，7l4天后改为口服。病情缓解后逐渐减量至停药。布地奈德（新型糖皮质激素）主要在肠道局部起作用，全身不良反应少。激素+生理盐水保留灌肠病变局限在直肠、乙状结肠者。（3）免疫抑制剂：硫唑嘌呤或巯嘌呤对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续型病例，加用这类药物后可逐渐减少激素用量甚至停用。环孢素：静脉滴注，可暂时缓解，避免急诊手术。3.手术指征紧急手术并发大出血、肠穿孔，重型患者特别是合并中毒性巨结肠经内科治疗无效且伴严重毒血症状者。择期手术并发结肠癌变；慢性持续型病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情但不良反应太大不能耐受者。【习题】1.下述哪项不是溃疡性结肠炎的常见并发症A.中毒性巨结肠B.直肠结肠出血C.癌变D.瘘管E.急性肠穿孔【答案】2.30岁男性，腹痛、腹泻半个月，大便48次d，便量多，为暗红色，有腥臭味，肉眼可见血液及黏液，患者无发热，左下腹隐痛，大便镜检：WBC 1015个HP，RBC满视野，该患者最可能的诊断是A.细菌性痢疾B.肠伤寒合并肠出血C.阿米巴痢疾D.溃疡性结肠炎E.血吸虫病【答案】3.女，38岁，腹泻1年。体检发现肛瘘，结肠镜示回盲部铺路石样改变，最可能的诊断是A.结肠癌B.溃疡性结肠炎C.细菌性痢疾D.克罗恩病E.肠结核【答案】（46题共用题干）男，25岁。间断脓血便2年，大便成形或糊状，每日13次，有时有里急后重，抗生素治疗无效。4.最可能的诊断是A.溃疡性结肠炎B.Crohn病C.慢性细菌性痢疾D.肠结核E.阿米巴肠炎【答案】5.明确诊断最有意义的检查是A.大便培养B.大便常规检查C.大便潜血检查D.钡灌肠造影检查E.结肠镜检查【答案】6.治疗不宜先考虑应用A.柳氮磺胺吡啶B.对氨基水杨酸C.灭滴灵D.痢特灵E.泼尼松【答案】（710题共用备选答案）A.利福平B.糖皮质激素C.奥曲肽D.柳氮磺氨吡啶E.左羟氨苄青霉素下述疾病应选用的药物7.轻症溃疡性结肠炎【答案】8.重症溃疡性结肠炎【答案】9.急性胰腺炎【答案】10.结核性腹膜炎【答案】第三节肠易激综合征（IBS） 大纲要求（1）临床表现（2）诊断（3）治疗IBS的概况最常见的功能性肠道疾病特征腹痛或腹部不适，伴排便习惯改变需经检查排除器质性疾病中青年居多，男女比例约1：2（一）临床表现最主要腹痛、排便习惯和粪便性状改变症状反复发作或慢性迁延，病程长达数年至数十年，但全身健康状况不受影响精神、饮食等因素可诱使症状复发或加重1.消化道症状：（1）腹痛：部位不定，以下腹和左下腹多见，排便或排气后缓解。（2）腹泻：每日35次。多带有黏液，无脓血。部分腹泻与便秘交替发生。排便不干扰睡眠。（3）排便不畅：排便困难，便后不尽感。（4）其他：腹胀感，消化不良症状。2. 全身症状：抑郁、失眠、焦虑、头昏、头痛等精神症状。3.体征：无明显体征，相应部位可有轻压痛，可扪及腊肠样肠管，直肠指检可感到肛门痉挛、张力较高，可有触痛。4.分型：（1）腹泻型；（2）便秘型；（3）腹泻便秘交替型。（二）诊断罗马诊断标准：1.病程半年以上近3个月来持续出现腹部不适或腹痛+伴有下列特点中至少2项：症状在排便后改善；伴排便次数改变；伴粪便性状改变。2.支持IBS诊断的症状：排便频率异常（每天排便3次或每周3次）；粪便性状异常（块状硬便或稀水样便）；粪便排出过程异常（费力、急迫感、排便不尽感）；黏液便；胃肠胀气或腹部膨胀感。3.缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。（三）治疗：积极寻找并去除促发因素和对症治疗。1.一般治疗：最重要的一步：告知患者诊断并详细解释疾病的性质，解除患者的顾虑和提高对治疗的信心。避免产气食物如乳制品、大豆等。2.药物针对主要症状： （1）止泻药：轻症吸附止泻药如蒙脱石、药用炭；较重者洛哌丁胺或地芬诺酯。（2）泻药：作用温和的轻泻剂渗透性轻泻剂如聚乙二醇、山梨醇；容积性泻药如欧车前制剂和甲基纤维素。（3）胃肠解痉药：匹维溴铵选择性作用于胃肠道平滑肌的钙通道阻滞剂。短期应用抗胆碱药物。（4）抗抑郁药。（5）其他：镇静药；肠道菌群调节药如乳酸杆菌、双歧杆菌等。 3.心理和行为疗法适用于：症状持续而顽固，经一般治疗和药物治疗无效者。【习题】女性，28岁，间断下腹疼痛4年，大便2-3次/日，稀便，无脓血，便后下腹疼痛可缓解，粪常规检查，未见白细胞，隐血试验阴性，查体无异常发现。1.该患者可能的诊断是A.溃疡性结肠炎B.克罗恩病C.肠结核D.肠易激综合征E.慢性细菌性痢疾【答案】 2.最适合的药物治疗为A.糖皮质激素B.匹维溴铵C.柳氮磺吡啶D.硫唑嘌呤E.喹诺酮类药物第四节肠梗阻大纲要求（1）病因和分类（2）病理和病理生理（3）临床表现+（5）（4）各种类型肠梗阻的特点（5）诊断（6）治疗（一）病因和分类1.病因（1）肠腔堵塞：寄生虫、粪块、大胆石、异物等。 （2）肠管受压：肠粘连、扭转、嵌顿性疝、腹腔内肿瘤压迫、索带压迫等。肠套叠（3）肠壁病变：先天性肠道闭锁、肿瘤、炎性狭窄、肠系膜血管栓塞或血栓形成等。（4）动力障碍：急性腹膜炎、手术或毒素刺激、低血钾等使肠管麻痹，或神经刺激反射致肠管痉挛。2.分类分类依据具体分类（1）病因机械性：器质性原因使肠腔狭小；动力性：主要是肠麻痹而无器质性肠腔狭窄，十分多见；其次是阵发性肠痉挛。（2）肠壁有无血运障碍单纯性：肠内容通过受阻，无肠管血运障碍；绞窄性：有肠壁血运障碍，肠管失去活力。分类依据具体分类（3）梗阻部位高位：空肠上段以上；低位：回肠末端和结肠。（4）梗阻程度完全性：完全不通。若一段肠袢两端完全阻塞，则称闭袢性肠梗阻；不完全性：仅部分不能通过。（5）发展过程急性，多见；慢性，多为低位结肠梗阻。（二）临床表现诊断1.临床表现共同的表现：痛、吐、胀、闭（停止排气排便）和腹部体征。（1）症状痛、吐、胀、闭。1）腹痛：机械性肠梗阻：阵发性绞痛，伴肠鸣、腹部“气块”在腹中窜动。剧烈的持续性腹痛绞窄性肠梗阻。胀痛麻痹性肠梗阻。2）呕吐：早期反射性，吐出物为食物或胃液，进食即吐。后期反流性。高位早、频繁、吐出物少、多为胃十二指肠内容；低位迟、次数少、吐出物多、可为粪性。麻痹性溢出性呕吐。3）腹胀：高位不明显；低位及麻痹性全腹显著腹胀；肠扭转：为闭袢性肠梗阻，腹胀不均匀。4）排便排气停止：完全性：不再排便排气。高位梗阻与肠套叠、肠系膜血管栓塞：可有少量排便。（2）体征：机械性肠梗阻：可见肠型、逆蠕动波、有压痛。肠鸣音亢进、气过水音或金属音。绞窄性腹膜刺激征，可触及肿块。麻痹性主要是腹膨隆，而无上述体征。全身情况：梗阻晚期或绞窄性肠梗阻唇干舌燥、眼窝内陷、皮肤弹性消失，尿少或无尿等明显缺水征；脉搏细速、血压下降、面色苍白、四肢发凉等中毒休克征象。（3） 影像学检查：立位腹部透视或X线平片。可见多数液气平面。空肠黏膜环状皱襞可显示“鱼肋骨刺”状。结肠：有结肠袋形。疑有肠套叠：钡灌肠摄片。CT：排除肿瘤。（4） 实验室检查：单纯性肠梗阻：早期（-）。病情发展、加重，有血液浓缩。绞窄性肠梗阻：白细胞和中性粒细胞比例增高，电解质酸碱平衡失调。呕吐物和大便潜血试验（+）。2.诊断：临床表现X线。（三）各种类型肠梗阻的特点1.单纯性与绞窄性肠梗阻鉴别鉴别要点 单纯性 绞窄性 全身情况 发病 腹痛 呕吐 呕吐物触诊肠鸣音腹腔穿刺 X线 轻度脱水征 渐起阵发性高位频繁、胃肠减压后可缓解胃肠液无腹膜刺激征，可及肿胀肠袢肠鸣音亢进，呈气过水音（-） 有液平 重病容，脱水明显 急骤，易致休克持续、剧烈 早、频繁，胃肠减压后不缓解 可为血性液有腹膜刺激征，无肿物可及不亢进，或消失可得血性液孤立、胀大的肠袢 【补充】七版外科学关于绞窄性肠梗阻的表述下列情况，考虑绞窄性肠梗阻可能：1.发病急骤、进展快、腹痛剧烈，持续性或阵发性转为持续性，有时出现腰背痛，呕吐出现早、重、频。2.早期出现休克或抗休克治疗后改善不明显。3.有明显腹膜刺激征和全身炎性反应（体温上升、脉率增快、白细胞计数增高）。4.腹部不对称隆起或触及孤立胀大肠袢。5.血性呕吐物、血性胃肠减压液、血性黏液便、血性腹腔渗出物。6.积极非手术治疗无效。7.腹部X线片示孤立胀大肠袢不随时间而改变位置，有假肿瘤状影或肠间隙增宽。怎么记？原创记忆口诀腹痛剧烈持续疼，呕吐出现早重频。腹胀偏偏不对称，大便呕吐为血性。早期休克治无效，腹膜刺激体温升。孤立肠袢片中见，腹腔积液现了身。2.机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻的鉴别机械性 麻痹性腹痛呕吐腹胀肠鸣音X线阵发性绞痛，绞窄时为持续性剧痛明显（除结肠梗阻外） 除低位结肠梗阻外，可不明显亢进梗阻近端部分肠管胀气，液平持续性胀痛，较轻不明显显著，全腹减弱、消失大、小肠均完全扩张3.高位与低位肠梗阻的鉴别高 位低 位梗阻部位 呕吐呕吐物腹胀X线检查空肠上段 早、频多为胃内容、渐少不明显无明显液平回肠、结肠 晚、少或无量不定、粪性物明显有多个液平、阶梯状（四）治疗原则：纠正全身病理生理变化和解除肠梗阻。1.基本处理（无论是否手术，都需要）：（1）胃肠减压：吸出胃肠道内的气体和液体，降低肠腔内压力，改善肠壁血液循环，减轻腹胀和毒素吸收。（2）纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：补液、输血浆或全血、补钾、碱性溶液。（3）防治感染：针对大肠杆菌和厌氧菌的抗生素。（4）对症。2.解除梗阻适应证方法非 手 术 治 疗 1）单纯性粘连性；2）麻痹性；3）炎症性不完全性；4）蛔虫或粪块所致；5）肠套叠早期。 基本处理。 针对不同的病因，选择胃肠灌注生植物油驱虫、低压空气或钡剂灌肠使肠套叠复位。 如梗阻加重为完全性机械性、有绞窄危险时应转手术。【重要考点】肠绞窄的判断 肠壁已呈黑色并塌陷； 肠壁失去张力，无蠕动，肠管扩大，对刺激无收缩反应； 相应的肠系膜终末小动脉无搏动，说明肠管已无生机。手 术1）非手术治疗无效者；2）绞窄性；3）肿瘤和先天性畸形引起。解除病因：粘连松解；肠套叠或肠扭转复位；肠切开取异物；肠切除肠吻合术：用于肠管肿瘤、炎性肠狭窄、肠壁坏死。短路手术：做梗阻近端与远端肠袢侧侧吻合术。适用于梗阻原因不能切除者（如肿瘤广泛浸润、肠粘连成团）；肠造口或肠外置术，目的：解除梗阻。二期手术治疗原发病。适用于全身情况差不允许做复杂手术。 （五）病理和病理生理变化1.肠管（1）急性单纯性机械性完全性肠梗阻：梗阻部位以下：肠管空虚。梗阻部位以上：肠蠕动增强，液体、气体积聚，肠管扩张、膨胀。部位愈低、时间愈长，膨胀愈明显，肠壁变薄，肠腔压力增高，管壁发生血运障碍，有血性渗出物。梗阻部位：绞窄、穿孔，形成急性腹膜炎。（2）麻痹性肠梗阻：因小、大肠均无蠕动，全肠管扩张。（3）慢性肠梗阻：多为不完全性梗阻，肠壁可代偿性肥厚。2.全身（1）体液丢失：生理状态：胃肠道每日约8000ml分泌液，绝大部分被再吸收。肠梗阻后： 不能进食、呕吐胃肠道液体大量丢失 低位梗阻肠液不能被吸收而潴留在肠腔内 肠管过度膨胀，肠壁水肿血浆向肠壁、肠腔、腹腔渗出 肠绞窄丢失大量血液 结果血容量减少及酸碱平衡失调缺水、休克、低氯低钾性碱中毒（十二指肠第一段梗阻）或代酸。重要：梗阻部位不同，电解质紊乱不同酸中毒一般小肠梗阻1.丢失碱性小肠液2.缺氧情况下，酸性代谢物增多碱中毒十二指肠第一段梗阻：丢失大量氯离子和酸性胃液（2）感染和中毒：细菌大量繁殖，产生的毒素从肠内渗透至腹腔被吸收，引起严重化脓性腹膜炎和全身中毒症状。（3）呼吸功能障碍：因腹胀、膈上升，腹式呼吸减弱易致缺氧。（4）休克：早期：体液丢失低血容量性休克；后期：如有肠绞窄、坏死、穿孔或感染，大量毒素被吸收，引起全身中毒反应感染性休克、肾衰竭、呼吸衰竭乃至多器官衰竭综合征，以致死亡。【习题】1.最常见的肠梗阻类型是A.麻痹性肠梗阻B.机械性肠梗阻C.痉挛性肠梗阻D.血管栓塞性肠梗阻E.血栓性肠梗阻【答案】2.机械性肠梗阻的病因为A.慢性铅中毒B.腹膜后血肿C.肠管受压D.肠系膜血管栓塞E.肠功能紊乱致肠痉挛【答案】3.绞窄性肠梗阻是指肠梗阻并伴有A.肠袢两端均完全阻塞B.肠壁血运障碍C.肠壁穿孔、坏死D.肠系膜扭转E.肠腔高度扩张 【答案】4.男性，40岁，有胃溃疡穿孔手术史，3天前出现腹胀、腹痛伴呕吐、肛门停止排便排气，经检查诊断为肠梗阻，目前最为重要的是了解梗阻的A.原因B.部位C.程度D.发生速度E.是否绞窄【答案】5.男性，45岁，急性持续性腹痛，阵发性加剧并伴腹胀、呕吐及休克征象，最可能是A.输尿管结石肾绞痛B.单纯性机械性肠梗阻C.急性阑尾炎D.绞窄性肠梗阻E.胆道蛔虫病【答案】6.男，60岁，阵发性腹痛6天，伴呕吐2天入院，无发热，体格检查：腹膨隆，见肠型，肠鸣音亢进，有气过水声，腹部平片见腹中部扩张小肠呈“阶梯状”液平，可能的诊断是A.结肠梗阻B.低位小肠梗阻C.高位小肠梗阻D.坏死性小肠炎E.乙状结肠扭转【答案】7.腹腔穿刺抽出血性液体，臭气重，首先考虑的诊断是A.急性水肿性胰腺炎B.急性化脓性胆囊炎C.宫外孕破裂D.完全性绞窄性肠梗阻E.腹膜后血肿【答案】8.下列哪项是诊断绞窄性肠梗阻最可靠的依据A.阵发性腹部绞痛B.有气过水音和金属音C.频繁呕吐，呕吐物为胃肠液D.X线检查小肠有多个阶梯状液E.腹肌紧张，有压痛和反跳痛【答案】9.急性持续性腹痛，阵发性加剧并伴休克，最可能的诊断是A.输尿管结石肾绞痛B.胆道蛔虫病C.急性阑尾炎D.绞窄性肠梗阻E.单纯性机械性肠梗阻【答案】10.病人发生绞窄性肠梗阻时，对其病理生理改变描述错误的是A.脱水B.大量毒素吸收C.严重的代谢性碱中毒D.有效循环血量减少E.最终发生肠坏死和穿孔【答案】11.女性，22岁，因低热，腹痛诊断为结核性腹膜炎。近日来呕吐，腹胀，未解大便。查体：肠鸣音亢进。最可能出现了下列哪种并发症A.肠梗阻B.肠穿孔C.肠出血D.中毒性肠麻痹E.肠瘘【答案】12.男性，34岁，上夜班时突发上腹部剧烈疼痛20分钟后疼痛波及至右下腹。检查肝浊音界消失，上腹部腹肌紧张，右下腹有明显压痛及反跳痛。最可能的诊断是A.胃溃疡急性穿孔B.急性胰腺炎C.急性胆囊炎D.急性阑尾炎E.急性小肠梗阻【答案】第五节结肠癌大纲要求（1）病因（2）病理和分期（3）临床表现（4）诊断（5）治疗及预后（一）病因（1）结肠腺瘤尤其是绒毛状腺瘤，家族性腺瘤息肉病、溃疡性结肠炎。（2）食物和致癌物质 常年食用高蛋白、高脂肪和低纤维食品。（3）环境污染（农药等）。（4）遗传。（二）病理和分期1.肉眼：溃疡型常见类型，易感染、出血，转移早；肿块型多发于右半结肠，转移晚，预后好；浸润型多发于左侧结肠，累及肠管全周，易致肠腔狭窄、梗阻。胶样型有大量黏液。溃疡（常见）浸润（左）肿块（右）胶样型2.组织学类型腺癌最多见（黏液腺癌和印戒细胞癌）黏液癌未分化癌3. 转移途径主要：直接浸润、淋巴转移；血行转移、腹膜种植。最常见的转移器官肝；次为肺、骨。因此，在诊断结肠癌之后，应常规检查肝、肺状况。4.分期【注意】比病理学更完整：（1）我国结肠癌Dukes分期：A期：局限于肠壁内，无淋巴结转移；B期：侵犯穿透肠壁侵入浆膜或（及）浆膜外，但尚能整块切除，无淋巴结转移；C期：癌肿侵犯肠壁全层或未侵犯全层，但伴有局部淋巴结转移，其中仅限于肿瘤及肠旁淋巴结者为C1期，转移至系膜和系膜根部淋巴结者为C2期；D期：有远处转移或腹腔转移，或侵及邻近脏器无法切除者。Dukes分期法分期 病灶范围 Dukes A 局限于肠壁内； Dukes B 穿透肠壁侵入浆膜或（及）浆膜外； Dukes C 1 2 转移至肿瘤及肠旁淋巴结转移至系膜和系膜根部淋巴结 Dukes D 远处或腹腔转移 （2）TNM分期： TX：无法估计原发肿瘤；To：无肿瘤证据；Tis：原位癌；T1：肿瘤侵及黏膜下层或黏膜肌层；T2：固有肌层受累；T3：侵至浆膜下；T4：穿透浆膜层。NX：无法估计淋巴结；N0：无淋巴结转移；N1：13个区域淋巴结转移；N2：4个及4个以上区域淋巴结转移。MX：无法估计远处转移；M0：无远处转移；M1：有远处转移。真正理解结肠癌TNM分期的关键正常肠壁的结构结肠癌TNM肿瘤侵及T淋巴结N远处M原位癌黏膜下层或黏膜肌层固有肌层浆膜下穿透浆膜层13个4有Tis T1 T2 T3 T4 N1 N2 M1 （三）临床表现早期：排便习惯与粪便性状改变腹泻与便秘交替，或黏液血便。其他：定位不确切的持续性腹部隐痛、腹部肿块。晚期：肠梗阻，贫血、消瘦、乏力、低热。不同部位的结肠癌，不同的临床特点（重要）：生理作用 癌常见病理类型 临床特点 右半结肠 吸收水分及少量葡萄糖、电解质等，肠内容物主要为液体或半流体 肿块型或溃疡型不易引起肠腔狭窄 全身症状、贫血、腹部肿块 左半结肠 分泌黏液润滑肠黏膜，肠内容物多为成形大便 浸润型低位肠梗阻 肠梗阻、便秘、腹泻、便血 为什么？右半结肠癌全身症状、贫血、腹部肿块；左半结肠癌肠梗阻、便秘、腹泻、黏液血便。（四）诊断以下情况列为高危人群。凡40岁以上，有：级亲属结直肠癌史者；有癌症史或肠道绒毛状腺瘤或息肉病史者；大便潜血（+）者；有以下两项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史、精神创伤史、接受过盆腔放疗病史者。小口诀腹泻便秘粘血便，精神创伤阑尾炎，盆腔放疗也危险。项目 在结肠癌诊断中的价值小结粪便潜血试验 普查筛检或早期诊断的线索 X线气钡灌肠对比造影 显示癌肿部位和范围 血清癌胚抗原（CEA） 手术效果的判断及术后复发的监测（60%高于正常）而非诊断！ 超声、CT、MRI 发现转移灶和肿瘤周围浸润情况 纤维结肠镜 确诊，超声内镜还可判断肿瘤浸润深度及周围淋巴结转移情况，有助于术前分期 （五）治疗及预后1.治疗原则手术为主。术前准备 肠道准备：常规手术准备时间为3天，口服无渣流质饮食；术前一天：服用甲硝唑；术前1224小时：服用泻剂清空肠道（复方聚乙二醇电解质散20003000ml）。2.手术方法（1）根治性手术：切除癌肿所在肠袢+肠系膜+区域淋巴结。（2）姑息性手术结肠造口术。可以是暂时性的，待病情好转可再行根治术；也可是永久性的，用于伴有完全性肠梗阻、全身情况差不允许做根治性切除术者。3.化疗：奥沙利铂（或伊立替丁）、氟尿嘧啶、四氢叶酸钙。4.预后根治性切除术后5年生存率：60%80%。TNM分期：期，根治性手术，5年生存率90%;期5%。【实战演习】1.结肠癌最早出现的临床症状是A.腹部肿块B.全身症状如贫血、消瘦、低热等C.肠梗阻症状D.排便习惯和粪便性状的改变E.阵发性绞痛【答案】2.结肠癌术后监测最有意义的肿瘤标志物是A.AFPB.CEAC.CA19-9D.CA125E.AKP【答案】3.女性，68岁，因乏力、消瘦和贫血2个月入院，入院后诊断为：结肠癌。结肠癌最可能的部位是A.直肠B.乙状结肠C.脾曲D.横结肠E.升结肠【答案】（46共用题干）男性，60岁，进行性贫血，消瘦、乏力半年，有时右腹隐痛，无腹泻。查体：右中腹部扪及肿块，肠鸣音活跃。4.下列各项检查可明确诊断的是A.纤维结肠镜B.CEAC.CTD.B超E.X线钡餐检查【答案】5.如果需要手术治疗，术前准备最重要的是A.纠正营养B.肠道准备C.心肺功能检查D.肝肾功能检查E.心理准备【答案】6.若诊断为结肠癌，最可能的大体形态是A.浸润型B.溃疡型C.肿块型D.浸润溃疡型E.弥漫型【答案】 （78共用备选答案）A.AFPB.P53C.P16D.CEAE.CA1