PD的几个临床问题(发叩诊锤).ppt

帕金森病 一个古老疾病的新话题 帕金森病 Parkinson sDiseasePD 1996亚历山大 穆罕默德 阿里20世纪60年代和70年代曾叱咤拳坛 拥有业余生涯103胜5负和职业生涯57胜5负的辉煌战绩 2006年11月9日 在美国首都华盛顿 美国总统布什授予阿里 总统自由勋章 PD又称震颤麻痹 是一种中老年人常见的缓慢进展性运动障碍性疾病 1817年JamesParkinson首次提出了 震颤麻痹 1895年Brissaud首先推测PD的病变在黑质 1913年Lewy发现PD患者黑质细胞浆内存在一种嗜酸性包涵体 后被命名为Lewy小体 是PD的重要病理特征 1919年Tretiakoff发现PD患者的黑质细胞数目减少 1960年Carlsson等人发现多巴胺信号传导功能和在控制运动中的作用 1987年BenabidDBS开始 90年代推广应用 2000年Carlsson获诺贝尔奖 很多疾病和因素可以产生类似PD的临床症状 临床上称之为帕金森综合征 继发性帕金森综合征有明确病因 如感染 药物 多巴胺受体阻滞剂等 毒物 MTPT CO 锰等 血管性 多发性脑梗死 头部外伤等 帕金森叠加综合征 症状性帕金森综合征 同时伴有帕金森症状的其他中枢神经系统变性疾病 如进行性核上性麻痹 PSP 纹状体黑质变性 SND Shy Drager综合征 SDS 橄榄脑桥小脑萎缩 OPCA 后三者统称为多系统萎缩 MSA 一 患病率 65岁以上人群1 7 4 与国外持平 二 病因 遗传因素 15 生活环境农村饮用井水 5倍并提前 除草剂 杀虫剂可能含有1 甲基 4 苯基 1 2 3 6 四氢吡啶 MTPT 或其结构类似物 饮食大量摄入动物脂肪可能促发 茶叶中MTPT类似物2 苯吡啶和3 吡啶与发病无关 蚕豆能增加血浆中L DA的含量 可能改善PD症状 重金属铜 铁 锌 自由基 锰 铝 细胞变性 钙与PD发生有关 钙离子拮抗剂氟桂嗪可引起帕金森综合征 汞充填牙在PD患者更多见 吸烟与PD负相关 脑外伤能加重PD症状 使发病年龄提前 三 病理 中脑黑质的多巴胺能神经元丢失 多巴胺能神经元胞质中嗜酸性包涵体 Lewy小体 的形成和胶质细胞增生 AroundedpinkcytoplasmicLewybodyisseenmicroscopicallywithHandEstainattheleft whileimmunoperoxidasestainingwithantibodytoubiquitin 泛酸 revealstheappearanceattheright 四 临床特征 4大主征2个特点静止性震颤运动迟缓肌张力增高姿势步态异常美多巴治疗有很好反应一侧起病向对侧发展 N字型进展 65 70 在静止状态下 如坐着 躺着时 手和 或 脚不停震颤 呈撮丸样的 粗大的 节律性 4 6次 分 的震颤 从脚开始发生震颤者尤其要注意 帕金森病的可能性达90 以上 震颤从一侧肢体发生 在3年中会发展到对侧 有的老年人在伸手去拿某物 用筷子夹菜时手也会出现震颤 这是运动性震颤 不是帕金森病 运动性震颤指在活动状态下才出现的震颤 是正常衰老的生理现象 55岁以上的人发生率为12 静止性震颤 60 70 作为初发症状 日常行动变得缓慢 家人可通过观察患者扣扣子 系鞋带等动作发现 简单的检测方法 患病一侧的手尽量张开 然后拇指和食指做对掌动作 正常人5秒内可做14次张开和相对动作 而帕金森病患者不能完成14次 或者在完成的过程中 动作的幅度越变越小 手伸不开 运动迟缓 10 作为初发症状 铅管样肌张力增高齿轮样肌张力增高 伴震颤 不同于折刀样肌张力增高 锥体系受损 肌张力增高 10 作为初发症状 姿势步态异常 10 作为初发症状 启步缓慢 步幅变小 躯干俯屈 慌张步态 肢体联带动作消失 手不像正常人走路时自然甩动 转身变慢 平衡障碍中晚期患者经常摔倒 其他表现 面具脸 写字过小征等 自主神经症状 脂颜 多汗 流涎 便秘等 精神症状 抑郁 焦虑 激动等 痴呆14 18 患者逐渐发展为全面认知功能障碍 五 辅助检查 目前还没有强力证据证实任何一种辅助检查具有较高的敏感性 特异性 有些检查项目可能有助于早期诊断 遗传学检查筛查易感者 PET和SPECT基底节 特别是壳核 多巴胺转运蛋白的显著减少 对氟 18F 多巴胺的摄取显著减弱 经颅超声 中脑黑质部分高回声区 磁共振波谱 MRS 壳核神经元缺失 嗅功能检测 视觉异常 颜色区分 UKPDSBrainBankdiagnosticcriteriaStep1 DiagnosisofParkinsoniansyndromeBradykinesiaplusatleastoneofthefollowing MuscularrigidityResttremorPosturalinstabilityStep2 ExclusioncriteriaincludingHistoryofrepeatedstrokesHistoryofrepeatedheadinjuryHistoryofdefiniteencephalitisStep3 Supportiveprospectivecriteria atleastthreerequired UnilateralonsetResttremorpresentEvidenceofprogressionPersistentasymmetryExcellentresponsetoL dopaSevereL dopa inducedchoreaL doparesponsefor5 yearsClinicalcourseof10 years 六 诊断标准 六 诊断标准 1984年全国锥体外系疾病讨论会1999年解放军总医院神经内科罗毅2002年中山医科大学附一院神经内科刘焯霖2005年复旦大学附属华山医院神经科运动障碍组蒋雨平等2006年中华医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病学组 1967年Margarethoehn和MelvinYahr制定PD分级量表 简称为H Y分级量表 共分为I V级 级单侧肢体受影响 功能减退很小或没有减退 级双侧肢体或中线受影响 但无平衡障碍 级直立位反射受损 转身时出现明显的站立不稳或当患者两脚并立 身体被推动时不能保持平衡 患者的活动稍受影响 某些工作能力损害 但患者仍能独立生活 级活动能力严重受限 但仍可自己走路和站立 级除非得到帮助否则只能卧床或坐轮椅 七 分级标准 八 鉴别诊断 特发性震颤老年性震颤 脑积水正常颅压性脑积水非交通性脑积水副瘤性精神性脑脊髓空洞症外伤性偏侧萎缩偏侧帕金森症 肿瘤毒物CO中毒锰中毒MPTP中毒苏铁素美沙酮二硫化碳二硫化物 帕金森叠加综合征 关岛PD D ALS遗传变性疾病肝豆状核变性 WD 哈 施病亨廷顿舞蹈病 HD 家族性OPCA丘脑性痴呆综合征 多系统萎缩 MSA 纹状体黑质变性 SND Shy Drager综合征 SDS 散发性OPCA进行性核上性麻痹 PSP 皮质基底节变性 CBGD 痴呆综合征Alzheimer s病 AD 弥漫性路易体病 DLBD Pick s病 特发性震颤常见于男性 青年时期即出现 一般当肢体静止时减轻 随意运动时加重 往往仅限于两手或两臂 亦可扩展至口唇及面部 常有家族史 当饮酒或用普萘洛尔后震颤可显著减轻 老年性震颤见于老年人 四肢 下颌及舌尖等均可受累 震颤以速率更快 节律更规则及幅度更小为特征 此种震颤主要出现于随意运动中 一般无强直 但痴呆很常见 继发性帕金森综合征1 血管性帕金森综合征 多有高血压 中风发作史 或伴有假性球麻痹 轻偏瘫 锥体束征等体征 急性或亚急性起病 阶梯性进展 肌强直明显 震颤较轻 颅脑CT或MRI可见基底节区多发性腔隙梗塞灶 左旋多巴治疗效果不明显 2 药物性帕金森综合征 有长期服用抗精神病 抗抑郁药物 氯丙嗪 氟哌啶等突触后多巴胺能受体阻剂 降血压药物 利血平等可阻抑多巴胺的贮存 钙离子拮抗剂 脑益嗪 氟桂嗪等 病史 急性 亚急性病程 肌强直重于静止性震颤 大部病人停药后逐渐恢复 左旋多巴治疗无效 帕金森叠加综合征 震颤僵直运动慢而减少姿势平衡障碍锥体束征小脑征植物N功能不良痴呆轴和项扭转痉挛核上性凝视麻痹对L Dopa反应 00 00good 0 00Poor PDOPCASDSPSPSND 0 00Absent Poor 00Poor 0 不发生 少见 常见 很常见GoetzCG etal 1995 57岁SND患者 T2 WI壳核尤其在后外侧部的信号明显降低 表示铁沉积 九 治疗 1892Charcot颠茄1910Gowers东莨菪碱1946Sigwald合成抗胆碱药物1961Birkmayer Hornykiewicz静注左旋多巴1962Gerstenbrand Pateisky口服左旋多巴 单胺氧化酶抑制1967Birkmayer左旋多巴 周围脱羧酶抑制剂1967Cotzias大剂量口服左旋多巴1972Birkmayer Neumayer左旋多巴 左旋色胺酸1974Calne多巴胺能激动剂 溴隐亭 1975Birkmayer Riederer选择性单胺氧化酶抑制剂1981Lieberman etal多巴胺能激动剂 培高利特 硫丙麦角林 1 左旋多巴制剂左旋多巴美多芭息宁2 金刚烷胺美金刚3 抗胆碱能药物安坦4 单胺氧化酶抑制剂司来吉宁 思吉宁 5 多巴胺能激动剂倍高利特 协良行 吡贝地尔 泰舒达 6 儿茶酚 氧位 甲基转移酶抑制剂恩托卡朋托卡朋 抗帕金森病药物分类 2006年11月7日北京国际帕金森病治疗中国大讲堂国际帕金森病及运动障碍学会主席AndrewJ Lees教授左旋多巴与帕金森病治疗左旋多巴是最有效的症状治疗药物 提高了病人的生活质量 所有病人都会需要左旋多巴的治疗 随着病程的进展 左旋多巴可以持续提供抗帕金森的益处 而且耐受性好 患者摄取食物及运动的改善是依靠左旋多巴 而非多巴胺受体激动剂 在很长的一段时间内 人们怀疑应用左旋多巴后出现的运动波动和异动症 可能由其毒性所致 主张晚用或少用左旋多巴 虽然 晚用或少用可能减少了运动波动和异动症的产生 但却大大降低了患者的生活质量 持续多巴胺能刺激 是近年来治疗中晚期 运动波动和异动症的最新概念 的策略主要通过三种方式来实现 持续应用左旋多巴以改变左旋多巴的剂型和给药途径 如使用控释剂和持续静脉灌注 持续肠道给药 经皮胃造口术植入十二指肠或空肠管 外接一个微泵 持续输入复方左旋多巴的混悬液 卡比多巴 左旋多巴 胶体混悬液 持续 受体的刺激 加用半衰期较长的 激动剂 如用培高利特 普拉克索等 使用短半衰期的 激动剂静脉或皮下给药 如静脉持续泵入或皮下注射阿扑吗啡 使用酶抑制剂 稳定左旋多巴的血浆浓度 儿茶酚 邻 甲基转移酶 抑制剂恩托卡朋可使左旋多巴的药效明显延长 增加开的时间 并有可能减少左旋多巴的用量 另外 动物实验显示 金刚烷胺在预防和治疗异动症方面有一定的疗效 手术治疗 患者在中晚期以后 许多患者会不可避免地出现药物疗效减退 症状波动和异动症等严重并发症 部分患者通过上述药物调整也无法解决 此时 适当的外科手术将是一种好的选择 外科手术有三种类型 1 毁损术 毁损靶点为丘脑的 核 苍白球腹后内侧核 和丘脑底核 不良反应较重 如吞咽 语言和平衡功能障碍 年后的远期疗效较差 目前在欧美等国家已很少尝试 2 深部脑刺激 发达国家已基本取代了毁损术 3 神经干细胞移植动物实验阶