12.能量与底物需求-赵春临.ppt

营养底物需求及制剂选择 郑州大学第一附属医院胃肠外科赵春临 一 能量需要量 糖 脂肪需要量 二 蛋白质需要量 三 其他底物需要量 一 营养底物的需求 意义 重症病人急性应激期代谢变化剧烈 能量供给或基本底物比例不当可能加重代谢紊乱和脏器功能障碍 导致不良结局 一 营养底物的需求 CerraFB BenitezMR BlackburnGL etal AppliednutritioninICUpatients aconsensusStatementoftheAmericanCollegeofChestPhysicians Chest1997 111 769 778 一 能量需要量 二 糖 脂肪需要量 三 蛋白质需要量 四 其他底物需要量 一 营养底物的需求 正常情况下机体能量来源于糖 脂肪 氨基酸 营养支持时人体能量的供给应以非蛋白热量来计算 氨基酸 蛋白质不作为能源物质 一 能量需要量 KrishnanJA Chest 2003 124 297 允许性低热卡原则 起始与目标 重症病人的热量供给原则 一 能量需要量 CritCareMed 2008 36 1762 1767 一 能量需要量 如何准确确定能量的需要量 目前常用的计算方法有哪些 直接测热法 directcalormetry 测定整个机体在单位时间内向外界环境发散的总热量 此总热量就是能量代谢率 如果在测定时间内做外功 应将外功 机械功 折算为热量一并计入 一 能量需要量 Arwater Benedict所设计的呼吸热量计的结构模式图 一 能量需要量 一 能量需要量 间接测定法 ASPENrecommend 根据糖 脂肪 蛋白质三种营养物质的呼吸商 产生CO2ml数 消耗O2ml数 的不同 通过计算每日尿素氮排出量 耗氧量和产CO2量间接计算日能量消耗量 ASPENBoardofDirectorsandtheClinicalGuidelinesTaskForce JParenterEnteralNutr 2002 26 1Suppl 1 预计公式估算法 Harris Benedict公式 男 BEE kcal d 66 4730 13 7513W 5 0033H 6 7750A女 BEE kcal d 655 0955 9 5634W 1 8496H 4 6756A W 体重 Kg H 身高 cm A 年龄 年 此公式较我国正常成人实际测量值高出了10 左右 应用时须加以矫正 此公式是健康机体基础能量消耗的估算公式 目前临床上估算创伤 应激状态病人的能量消耗的估算常采用应激系数 Harris Benedict公式 一 能量需要量 IntensiveCareMed2002 28 1512 1520 一 能量需要量 IntensiveCareMed2002 28 1512 1520 体重估算法BMI 28BMI 体重 身高X身高体重 公斤 Kg 身高 米 M 一 能量需要量 CritCareClin1998 14 423 440 Day1 10 15Kcal kg dayDay2 4 15 20Kcal Kg dayDay 5 20 25Kcal Kg day 体重估算法过程循序渐进 一 能量需要量 CritCareMed 2008 36 1762 1767 最终目标供给量 25 35kcal kg day 一 能量需要量 CritCareMed 2008 36 1762 1767 体重估算法 体脂异常状况应作调整 肥胖病人应降低公斤体重热卡严重营养不良病人应增加热卡肥胖BMI 30患者应按理想体重计算 理想体重 男性 身高cm 100 女性 身高cm 105 计算 一 能量计算 底物的选择 以什么底物来提供能量 一 能量需要量 二 糖 脂肪需要量 三 蛋白质需要量 四 其他底物需要量 营养底物的计算 双能源系统的概念 葡萄糖 脂肪乳 葡萄糖利用率下降 机体主要依赖脂肪分解供能 更好的氮积累 更低的CO2产生 提供必需脂肪酸 更容易控制血糖 适量提供葡萄糖可减少糖异生 减少蛋白质分解 减少肝脏脂肪浸润 JPEN2003 27 433 438 SolassolAnnSurg179 519 522 营养底物的计算 ASPEN 2009 轻症患者糖脂比 7 3 6 4 重症急性应激期患者糖脂比 5 5 D级推荐 营养底物的计算 ASPEN 2009 碳水化合物 葡萄糖 4kcal g 每天需要量 100g 125g d 葡萄糖输注速度 5mg kg min 70kg成人使用标TPN 100ml h 脂肪 9kcal g 重症病人每天需要量1 1 5g kg day 营养底物的计算 一 能量需要量 二 糖 脂肪需要量 三 蛋白质需要量 四 其他底物需要量 营养底物的计算 重症病人 蛋白质的供给量和能量的供给相比 提供充足的蛋白质更重要 三 蛋白质需要量 CritCareMed 2009 37 1757 1761 三 蛋白质需要量 正常成人每日蛋白质基础需要量0 8 1 0g kg 疾病状态下机体对氮的需求增加 对于BMI 30的患者 每天应需要1 2 2 0g蛋白质 实际体重 day 非蛋白质热卡 kcal 与氮量 g 的比例一般保持在100 150 1 蛋白质与氮的换算 6 25 1 临床常用三大营养素需要量计算步骤 步骤一 根据患者体重 疾病状态计算每日所需非蛋白热卡 步骤二 根据患者的疾病状态相应的糖脂比 计算每日所需糖和脂肪需要量 步骤三 根据患者的疾病状态相应的热氮比 计算每日所需的氮量及蛋白质需要量 举例男 60岁 60kg 165cm 肺部感染机械通气 急性期 热卡计算 方法一 HB公式 66 4730 13 7513 60 5 0033 165 6 7750 60 0 9 1179 5kcal d1179 5 1 3 1533kcal d方法二 体重估算公式 BMI 21 64起始目标 20 60 1200kcal d25 60 1500kcal d 计算糖 脂肪需要量糖需要量 1200 1500 2 4 150 187 5g脂肪需要量 1200 1500 2 9 66 7 83 3g计算蛋白质需要量 1200 1500 100 6 25 75 93 75g氮需要量 1200 1500 100 12 15g 举例男 60岁 60kg 165cm 肺部感染机械通气 急性期 一 能量需要量 二 糖 脂肪需要量 三 蛋白质需要量 四 其他底物需要量 一 营养底物的计算 每日微生素需要量 每日微生素需要量 重症病人进行营养支持的目标 通过合理营养供给影响重症病人预后 以及如何发挥营养素的药理作用 如降低应激代谢反应 防止细胞氧化损伤以及调节免疫状态 重症病人 营养支持 的概念正在向 营养治疗 转变 IntensiveCareMed2008 34 1980 1990JPEN 2010 需要添加的免疫营养成分 在肠内营养中添加精氨酸 谷氨酰胺 核酸 3脂肪酸和抗氧化剂等配方能调节免疫功能 可选择性应用大手术 创伤 头颈部癌症以及机械通气的重症患者 慎用于严重脓毒症的患者 SICU患者A级 MICU患者B级 对于不适合免疫调节配方的ICU患者采用标准肠内营养方案 B级 ASPEN推荐意见2009 ARDS和ALI患者 应在肠内营养配方中添加具有抗氧化作用的脂质 3脂肪酸 和抗氧化剂 A级 通过肠内营养提供能量需求50 60 以上的热卡才能从免疫调节配方中获得治疗效果 C级 对于腹泻患者 可用含可溶性纤维或小分子肽的配方 E级 ASPEN推荐意见2009 接受特殊营养治疗的患者必须同时补充具有抗氧化作用的维生素和微量元素 特别是硒 B级 对烧伤 创伤和ICU重症患者 应在肠内营养中添加谷氨酰胺 B级 ASPEN推荐意见2009 谷氨酰胺 0 1 0 3g kg d 3脂肪酸 0 1 0 2g kg d精氨酸 0 2 0 3g kg d硒 0 07 g day 一 肠内营养配方 二 肠外营养配方 二营养配方 肠内营养制剂的分类氮源 整蛋白型 IntactProtein 配方 短肽型 ShortPeptide 配方 氨基酸型 AminoProtein 配方按对象 标准型 standard 配方 疾病适用型 diseasespecific 配方 肠内营养配方 整蛋白制剂 氮源为完整的蛋白质 低渣 蛋白质结构完整 口感较好 渗透压较低 对肠道的代偿有较强的刺激作用 但需要有健全的消化吸收功能 适用于消化吸收功能正常或接近正常的病人 肠内营养配方 短肽类制剂 氮源为乳清蛋白水解后形成的短肽 其脂肪来源为中链甘油三酯和长链甘油三酯 主要特点是稍加消化即可完全吸收 无残渣 缺点是口感较差 浓度过高易引起腹泻 部分病人用后腹胀 主要用于肠道吸收功能较差的病人 如短肠综合征 肠内营养配方 氨基酸单体制剂 氮源为左旋氨基酸 主要特点是无需消化即可直接吸收 成分明确 无残渣 缺点是口感较差 浓度过高或输注速度过快易导致腹泻 刺激肠功能代偿的作用较弱 主要用于肠功能严重障碍 不能耐受整蛋白和短肽类EN制剂的病人 肠内营养配方 含膳食纤维制剂 膳食纤维是结肠粘膜的营养物质 能够刺激结肠粘膜增殖 避免肠粘膜萎缩 增加粪便容积 预防便秘和腹泻 并提供大约5 的热卡 膳食纤维能够增加肠内营养制剂的粘稠度 管饲时应采用大口径导管 以免堵管 肠内营养配方 常用营养配方资料 能全力 糖脂比 58 42 热氮比 132 1百普力 糖脂比 82 18 热氮比 130 1 康全力 糖脂比 63 37 热氮比 122 1 康全甘 糖脂比 62 38 热氮比 100 1从以上热氮比看 常用营养配方热氮比均不适用于急性应激期患者 故对急性应激期患者可适当从静脉补充氨基酸 一般成人应激期需增补氨基酸25 50克 1000kcal内补25克 超过1000Kcal 增补37 5 50克 举例患者非氮热卡需要量约1200 1500kcal d 糖需要量150 187 5g 脂肪需要量66 7 83 3g 蛋白需要量75 93 75g 肠内营养配方 能全力1500ml 提供总热卡1500kcal500ml能全力 糖61 5g 脂肪19 5g 蛋白20g糖 1500 500 61 5 184 5 供能184 5 4 738kcal脂肪 1500 500 19 5 58 5 供能58 5 9 526 5kcal非氮热卡 738 526 5 1264 5kcal蛋白 1500 500 20 60g10 氨基酸250ml 提供蛋白质25g 总蛋白85g 肠外营养 ParenteralNutrition PN 肠外营养联合肠内营养 肠外营养配方 Engel ClinNutr2003 22 187 192 肠外营养规范化 提倡应用全合一系统 经中心静脉 外周静脉 或外周 中心静脉输注 普通病人可选用即用型肠外营养袋 特殊病人可行特殊个体化配液或多瓶输液 Engel ClinNutr2003 22 1