第五单元口腔黏膜斑纹类疾病.doc

第五单元口腔黏膜斑纹类疾病一、口腔白斑病口腔白斑病是指口腔黏膜上的白色斑块或斑片，不能以临床和组织病理学的方法诊断为其他任何疾病者。世界卫生组织将其归入癌前病变，并定义为“口腔白斑是口腔黏膜上以白色为主的损害，不具有其他任何可定义的损害特征；一部分口腔白斑可转化为癌”。临床上可将白斑分为临时性诊断和肯定性诊断两个阶段。发现白色的黏膜斑块，又不能诊断为其他疾病时，即可下临时性诊断，此种临时性诊断可能包括白色角化病的一部分病例。如果去除某些局部因素后，经13个月的观察损害仍持续存在，则可作肯定性诊断，此时的诊断为一种纯粹的临床诊断，不包括组织学含义。进一步的确诊须根据组织活检结果作出组织学诊断。（一）病因口腔白斑的发病原因还不清楚，但已知与吸烟、饮酒、嚼槟榔、念珠菌感染和环境中的有毒物质及致癌剂有关。口腔中的机械刺激、温度刺激、电流刺激或不良修复体也可引起白斑。1.吸烟等理化刺激 流行病学的调查显示，白斑的发生率与吸烟史的长短及吸烟量成正比关系，每日吸烟支数吸烟年数400支/年，发生白斑的危险度增加。此外香烟制品种类的不同与白斑发病率高低亦有差异，其由高到低的顺序是：吸旱烟吸纸烟吸水烟；国内学者用香烟的烟雾刺激或烟丝提取液直接涂搽黏膜均可制备出白斑的动物模型，证实吸烟与白斑发病关系密切。喜饮烈性酒、食过烫或酸辣食物、嚼槟榔等局部理化刺激也与白斑发生有关。2.念珠菌感染 流行病学的调查显示口腔白斑患者中，白色念珠菌检出率为34%左右，其中除白色念珠菌外，星状念珠菌和热带念珠菌可能与白斑的发生也有密切关系。此外用白色念珠菌感染动物也可制备出白斑动物模型，显示白色念珠菌可能是白斑发生的一个重要致病因素或是其中的一种合并因素。同时可以肯定的是，伴有白色念珠菌感染的白斑“念珠菌性白斑”容易发生恶性变。3.微量元素 研究发现，机体中的微量元素锰（Mn）、锶（Sr）和钙（Ca）的含量与白斑发病呈显著性负相关：其中Mn的含量与内斑的关系更为密切。Mn与酶的形成有关，而白斑的发生与组织代谢异常有联系。4.微循环改变 白斑患者黏膜病损处存在微循环障碍，在使用活血化瘀方法治疗，改善微循环状况后，病变缓解或消失。因而考虑白斑与机体微循环状况有关。5.易感的遗传素质 应用染色体技术方法，研究口腔白斑患者、正常人、口腔癌患者的姐妹染色单体交换（SCE）率。白斑与口腔癌患者SCE频率高于对照组；白斑患者（特别是不抽烟者）的SCE频率高于正常人，提示某些白斑患者的染色体不稳定性增加。6.脂溶性维生素缺乏 上皮代谢与维生素关系密切，维生素A缺乏可引起黏膜上皮过度角化。维生素E缺乏能造成人皮肤的氧化异常，使之对刺激敏感而易患白斑。（二）临床表现可根据临床表现不同，分为均质型和非均质型；非均质型又可分为疣状型、溃疡型和颗粒型。1.均质型 口腔黏膜上出现白色或灰白色的均质型较硬的斑块，质地紧密，损害形态与面积不等，轻度隆起或高低不平。表面呈皱纸状，或出现细小裂纹。无自觉症状，或有粗涩感。2.颗粒型 亦称颗粒结节状白斑，颊黏膜口角区多见。白色损害呈颗粒状突起，致黏膜表面不平整，病损间黏膜充血，似有小片状或点状糜烂，患者可有刺激痛。本型白斑多数可查到白色念珠菌感染。3.疣状型 损害隆起，表面高低不平，伴有乳头状或毛刺状突起，触诊微硬。除位于牙龈或上腭外，基底无明显硬结，损害区粗糙感明显。4.溃疡型 在增厚的白色斑块上，有糜烂或溃疡，可有或无局部刺激因素。患者通常因溃疡形成而发生疼痛。（三）诊断及鉴别诊断根据临床表现，确诊依靠组织病理。组织病理检查可为单纯增生和异常增生。常需与以下疾病鉴别诊断：1.白色水肿 一般无自觉症状，发生于双颊咬合线附近。呈半透明或乳白色，牵拉时变浅，扪之柔软。2.异位皮脂腺 常见于颊部及唇部，偶尔也可出现在腭、龈、舌黏膜。是皮脂腺在黏膜上的异位，属于正常范围。表现为针头至粟粒大小的淡黄色小斑点及小的丘疹，可融合成片状或不规则的黄色斑块。触之有粗糙感。男性多于女性，儿童少见，随年龄增加更为明显。3.药物烧伤引起的白色病变 是局部应用具有腐蚀性的药物，不慎与黏膜接触而造成的损害。与化学药物接触处黏膜先发红，继之形成一层灰白色假膜。如将白膜擦去，可露出出血创面，疼痛明显，损害周围充血及轻度水肿。4.尼古丁腭 尼古丁腭是发生于重度吸烟者腭部的一种特殊类型的损害。早期腭部黏膜充血、发红、继之变为灰白色，逐渐增厚并可出现一些皱褶。白色损害在硬腭分布比较均匀弥散，在腭部黏液腺存在的部位，可出现一些小的白色脐状结节，其中心发红，为没有过角化的黏膜腺管口。停止吸烟后数周或数月病变减轻或消退。5.白色海绵状斑痣 又名白皱褶病，本病在出生时已经存在，但不明显，至青春期开始迅速发展，并逐渐保持稳定状态.但不随年龄的增长而加重。白皱褶病是少见的常染色体显性遗传疾病，除了口腔黏膜外，还可发生在鼻腔、肛门与外阴。损害呈灰白色或乳白色，表现为皱襞状、海绵状、鳞片状粗厚软性组织。触诊时，这些部位虽仍保持黏膜的柔性与弹性，但状如海绵。颊黏膜损害较多见，其他部位也可罹患，甚至波及整个口腔黏膜。较小的鳞片状组织能被揭去，揭去时无痛并露出浅粉红色、光滑、不溢血的“表面”而类似正常黏膜。白色皱襞性龈口炎的镜下所见，鳞状上皮显著增厚，甚至可达4050层以上而无粒层，角化不全，棘细胞肿胀，越近表面越明显，细胞质不染色，结缔组织有少量炎症细胞浸润。6.扁平苔藓 斑块型扁平苔藓与白斑有时难以鉴别，特别是舌背上的扁平苔藓与白斑鉴别时较困难，有时需要依靠组织病理检查来确诊。通常情况下斑块型扁平苔藓多伴有口腔其他部位的病损，可见不规则白色线状花纹，病损变化较快，常有充血、糜烂；而白斑多为独立病损，变化慢，黏膜不充血。扁平苔藓有时有皮肤病变，白斑没有皮肤病变。7.黏膜下纤维化 本病好发于喜嚼槟榔的地区，表明槟榔在本病的发生发展中起重要作用。此外，喜食辣椒、吸烟、饮酒等因素可加重黏膜下纤维化。病损以颊、咽、软腭多见，初期为小水疱与溃疡，随后为淡白色斑纹，似云雾状，并可触及黏膜下纤维性条索，后期可出现舌运动及开口受限，吞咽困难等自觉症状。8.梅毒黏膜斑 梅毒黏膜斑期梅毒患者颊部黏膜可出现“梅毒斑”。初期为圆形或椭圆形红斑，周围可见0.51cm乳白色边缘，逐步形成圆形或卵圆形灰白色黏膜斑。患者可同时伴有皮肤梅毒疹玫瑰疹的出现。实验室检查，血浆反应素环状卡片快速试验（RPR）及螺旋体血凝素试验（TPHA）可确诊。（四）治疗1.对口腔白斑的治疗 目前尚无特效治疗方法。但首先应去除可能的致病因素，例如戒烟和去除不良修复体。对于小面积的病损可采用手术切除、激光、冷冻等方法去除。但术后必须定期复查。2.保守治疗白斑 目前在临床普遍采用，主要是维生素A及其衍生物。口服维生素A，每次2.5万U，每日3次，或维A酸3550mg/d。从第23周起，逐渐增加至每日3060mg，3次分服。疗程约12个月，常见的不良反应有口唇干燥、脱发等。冠心病、肝肾功能异常与高血脂者忌用。0.2%维A酸溶液适用于局部涂布，但不适用于伴有充血、糜烂的损害。涂布时先拭干唾液，以最细毛笔蘸少量溶液沿白色区域涂布，慎勿涂在唇红黏膜。软膏制剂因不能黏附于润滑的口腔内侧黏膜故不适用。在保守治疗期间应密切随访。3.对伴白色念珠菌感染的病损 可配合抗真菌治疗。4.白斑 属于癌前病变，但白斑不一定就会癌变。有以下情况者有癌变倾向，应该定期随访：（1）白斑的类型中，非均质型更易恶变。（2）白斑的发病部位，常见的危险区有：舌腹、口底、舌侧缘、软腭复合体及口角联合区。（3）年龄越大，得病时间越长，越易恶变。（4）女性恶变率高于男性。（5）与吸烟和念珠菌感染有关。伴有念珠菌感染的白斑更易恶变。5.白斑区发现溃疡或基底变硬、表面增厚显著时，或已证明具有癌前改变的损害，应及早予以手术切除。（五）预防卫生宣教是口腔白斑早期预防的重点。开展流行病学调查，早期发现“白斑”患者，进行卫生宣传及必要的健康保健。去除刺激因素：如戒烟、禁酒；少吃烫、辣食物；去除残根、残冠、不良修复体等，避免异种金属修复体产生的电流刺激。二、口腔扁平苔藓口腔扁平苔藓（OLP）是一种皮肤-黏膜慢性炎症性疾病，可以单独发生于口腔或皮肤，也可皮肤与黏膜同时罹患。损害除见于口腔外，也可见于生殖器，指甲与（或）趾甲，但比较少见。中年女性患者较多。因其长期糜烂病损有恶变现象，WHO将其列入癌前状态。（一）病因扁平苔藓的病因不明，一般认为发病可能与心理因素、内分泌因素、病毒感染、自身免疫和遗传有关。1.心理因素 OLP的发生、发展与身心因素有密切关系。50%左右的0LP患者有精神创伤史（如下岗失业、亲属亡故、婚恋纠纷），或生活压力过大，又不善于与人沟通，无法释放情绪等导致心情不畅、焦虑的因素。临床中常见到因这种心理异常导致机体功能紊乱，促使OLP发病，病情加重，或反复发作、迁延不愈。2.内分泌因素 流行病学调查发现，中年女性OLP发病率较高。研究表明，女性OLP患者月经期及绝经期血浆雌二醇（E2）及睾酮（T）含量低于对照组，而男性患者血浆中E2下降。同时在OLP组织切片中雌激素受体（ER）表达显著低于对照组。一些女性OLP患者在妊娠期间病情缓解，哺乳期过后月经恢复时，病损复发。3.免疫因素 免疫因素病理检查可见OLP上皮固有层内有大量淋巴细胞呈密集带状浸润是其典型病理表现之一，因而考虑OLP与免疫因素有关。浸润的淋巴细胞以CD4淋巴细胞为主，应用抗T细胞亚群的单克隆抗体对其性质及分布情况进行研究，发现在病损的早期主要由CD8细胞和单核一巨噬细胞介导，CD4/CD8比例增高；在病损的后期是以细胞毒性T细胞（Ts/Tc）所介导，CD8细胞增多，CD4/CD8比例下降，且CD8细胞多靠近基底膜区分布，提示OLP可能是一种由T细胞介导的免疫反应性疾病。临床上使用皮质类固醇及氯喹等免疫抑制剂治疗有效，也证明本病与免疫因素有关。4.感染因素 病毒感染可能是致病因素之一，有学者曾发现病损内有包涵体存在，并认为是病毒感染的证据。但有些学者在实验中未得到任何病毒感染的证据。国内有学者提出OLP发病与幽门螺杆菌（HP）感染有关，并有抗HP治疗后有效的报道。但因HP在人群中感染较广泛，亚型也较多，尚需进一步观察。5.与系统病关系 不少扁平苔藓患者发病及病情发展与某些全身疾病的存在有关，如糖尿病、慢性肝炎、高血压、甲状腺疾病等系统性疾病有关。OLP与肝病有一定关系，其所伴发的肝病以慢性肝病疾病为主。国内外有学者发现糜烂型OLP患者外周血中丙型肝炎RNA较对照组显著增高，其与OLP的关系尚需进一步观察。一些研究表明在LP患者中，糖耐量试验异常和糖尿病患者为12.5%85%。6.微循环障碍因素 对OLP患者及正常人的唇、舌黏膜、甲皱、舌菌状乳头、眼球结膜等血管微循环的观察发现，OLP患者微血管形态改变明显，其扩张、淤血者显著高于正常组；其微血管血流的流速亦较正常组明显减慢。OLP患者血液流变异常者占57.14%，显著高于健康中、老年人中的27.81%30.35%.患者的红细胞电泳时间、全血比黏度、还原黏度、红细胞聚集指数均高于正常组。说明微循环障碍及高黏血症与0LP有关。7.遗传因素 本病有家族遗传倾向，另外，有人发现，家族性扁平苔藓患者所携带的HLA型A3、B5、B8基因频度，明显高于对照组，说明扁平苔藓的发病可能与遗传因素有关。（二）临床表现1.皮肤损害 扁平苔藓皮肤损害特点为扁平面有光泽的浅紫红色多角形丘疹，丘疹如绿豆大小，边缘境界清楚，质地坚硬干燥，融合后状如苔藓。损害区粗糙，丘疹间可见皮肤皱褶，由于瘙痒故多有搔痕。以石蜡油涂在丘疹表面，在放大镜下观察可看到有细白纹，称Wickham纹。2.指甲与（或）趾甲损害 常呈对称性，但十指（趾）甲同时罹患者并不多见。甲体变薄而无光泽，按压时有凹陷，有时在甲床显示红色针尖样小点，压诊疼痛。甲体表面可以表现为细鳞纵沟、点隙、切削面（状如被利刃削去一层而呈平面）。严重的指、趾甲损害可使甲体脱落，还可发生溃疡坏死。某些病例除指（趾）甲损害外还可发生脱发。3.口腔黏膜损害 主要特征为珠光白色丘疹或条纹。白纹可交织成网状，或呈树枝状，也可为单线条或绕成环形。损害往往具有明显的左右对称性，黏膜柔软，弹性正常，但有粗糙感，轻度刺激痛。口腔多见于颊黏膜及前庭沟，其次为舌、唇、牙龈。病损常呈对称性。黏膜损害发生率约占25%，可单发于黏膜，亦可与皮肤同时并发。多见的损害为白色条纹。分为以下几种类型：（1）丘疹型：灰白色的丘疹散布在黏膜上，有时聚集形成小斑块。多无临床症状。（2）网状型：在口腔黏膜上可见白色网状条纹。临床上无症状，偶尔有粗糙感。（3）斑块型：此型多见于吸烟患者，好发于舌背及颊部。舌背乳头萎缩形成珠白色有光泽的斑块。（4）萎缩型：多见于牙龈，常常发生于附着龈，也可见于颊部黏膜。病损易形成糜烂面，对刺激性食物敏感。（5）糜烂型（溃疡型）：病损破溃形成糜烂面，极易合并继发感染。患者可有疼痛感。（6）疱型：较少见。多发生在舌背或牙龈上，易发生糜烂。4.生殖器黏膜损害 常呈暗红色的圆或椭圆形斑块，表面可见白色网状损害，容易发生糜烂。（三）诊断及鉴别诊断根据临床表现可以确诊。口腔扁平苔藓已被认为是一种癌前状态，如病损发生在危险区，斑块型、萎缩型和反复糜烂的病损建议做病理检查。扁平苔藓应与以下几种疾病相鉴别：1.口腔红斑 是一种红色口腔黏膜癌前损害。红斑好发于“危险区域”：舌腹（缘）、口底、口角区颊黏膜与软腭复合体；中年女性患者多于男性。红斑初期的特征，是上皮萎缩与异常增生，临床上的突出表现为血红色的光亮似“天鹅绒”的圆形或椭圆形斑块，界限非常清楚，触诊非常柔软，损害微凹或平状；无明显疼痛或不适；损害如绿豆大小，逐渐向四周扩大。这种表面鲜红光亮而无白色成分的类型称为均质型红斑。反之，若红斑中有白色颗粒，则称颗粒型红斑。若又有颗粒并伴有较大的结节时，则称为颗粒-结节型白斑。红斑在缓慢扩展过程中，临床特征为柔性与血红色逐渐减退，界限不清，表面轻度隆起，触诊具有坚韧感，表明红斑已从萎缩与异常增生阶段发展为原位癌或浸润癌，应立即活检以明确诊断。2.盘状红斑狼疮 女性多见，损害常发生在唇部、颊黏膜、舌背、口底舌腹等部位，皮肤损害多见于头面部。黏膜损害的特征为中央萎缩，外围为白色放射状条纹，边缘不规则但界限清楚。损害发生部位可作为鉴别参考。此外，舌背的扁平苔藓应与白斑相鉴别。组织学检查有助于上述几种疾病与扁平苔藓的鉴别。（四）治疗1.无症状者不需处理，定期观察。2.局限的糜烂性病变可在糜烂基底处注射激素（泼尼松龙0.5ml加利多卡因0.30.5ml）。每周1次。还可选用0.1%0.2%氯己定溶液，0.5%聚维酮碘溶液、0.1%依沙吖啶溶液、0.2%西吡氯铵含漱液或复方硼酸溶液漱口。溶菌酶片20mg、西地碘0.5mg含化每日34次。3.广泛糜烂的扁平苔藓患者可考虑局部和全身治疗。（1）糖皮质激素：可慎重考虑采用小剂量，短疗程治疗方案，成人