烧伤整形科手术知情同意书(美容整形手术).doc

1、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 疾病，需要在 麻醉下进行手术切除/皮肤组织活检术。 本病为 皮肤病，病因 ，如不及时治疗可能 。手术切除的目的是为了彻底清除病灶，组织活检术目的是明确诊断，以便制定有针对性的治疗方案。手术潜在风险和对策医生告知我如下皮肤肿物切除术/组织活检术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解此手术存在以下风险和局限性：1) 局部出血；2) 局部神经损伤；3) 创口感染；4) 创口愈合不良；5) 局部瘢痕形成；6) 有些疾病可能复发；7) 为明确诊断，有些患者需要多次行活检术；4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中及术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5. 我理解术中如果我体位不当或术后不遵遗嘱，可能影响手术效果。 6.替代医疗方案：激光、冷冻、电烧灼治疗。1、激光治疗：深度不易掌握，需多次治疗，可能难以彻底去除肿物。2、冷冻治疗：深度不易掌握，无法取材送病理检查，去除肿物后遗留瘢痕较明显。3、电烧灼治疗：小面积肿物可行电烧灼治疗，但无法取材送病理检查。直径大于0.2cm肿物不适用于电烧灼治疗。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。l 我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日2、睑袋切除手术知情同意书睑袋切除手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需要在 麻醉下进行 眼睑袋切除术。 睑袋切除手术需取睑缘下皮肤切口，切除部分眶隔内脂肪，切除多余皮肤，缝合切口。手术潜在风险和对策医生告知我睑袋切除手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、有关手术的情况：1) 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2) 我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3) 我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4) 我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；5) 我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1) 出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。2) 感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。3) 瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。4) 手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。5) 可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。6) 任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3、特殊风险：1) 下睑外翻，严重时需手术纠正，费用自理。2) 随着年龄的增长皮肤的老化眼袋会再次出现，可考虑再次手术治疗，费用自理。3) 术后效果不满意，双侧不完全对称。4) 睫毛部分脱失。5) 下睑退缩、下睑皱襞，必要时可手术治疗，费用自理。6) 溢泪或眼睛干燥，需对症治疗，费用自理。4、替代治疗方案：下睑结膜切口入路法，常适用于年龄较轻，皮肤松弛不明显，但已有下睑眶隔脂肪膨出的患者。采用结膜面切口，单纯切除多余的眶隔脂肪，睑缘皮肤不留切口痕迹，但不适用于需要去除皮肤的患者。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日3、隆鼻手术知情同意书隆鼻手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号治疗建议和介绍医生已告知我需要在 麻醉下进行隆鼻术（假体植入）。隆鼻术（假体植入）：取鼻前庭切口，雕塑并植入假体，缝合切口。手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、有关手术的情况：1) 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2) 我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3) 我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4) 我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；5) 我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1) 出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。2) 感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。3) 瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。4) 手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。5) 可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。6) 任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3、特殊风险：1) 鼻假体移位，需手术取出，费用自理。2) 发生假体排异反应、感染，局部皮肤坏死，假体脱出、外露，需手术取出，费用自理。3） 术后效果不满意，不完全对称。4、替代治疗方案：1、注射隆鼻手术：创伤较小，但可能发生变形、排异反应，注射物质吸收等并发症，我科暂不进行此类手术。 2、自体软骨隆鼻：自体骨的取材不方便，骨源有限，切取还会造成受术者的第二次痛苦，甚至发生并发症等后果。远期还可发生骨吸收，造成外形态改变。 特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日4、隆颏手术知情同意书隆颏手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号治疗建议和介绍医生已告知我需要在 麻醉下进行隆颏术（假体植入）。隆颏术（假体植入）：取口腔前庭切口，雕塑并植入假体，缝合切口。手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、有关手术的情况：1) 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2) 我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3) 我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4) 我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术情况,术前应如实告诉医师；5) 我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1) 出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。2) 感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。3) 瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。4) 手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。5) 可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。6) 任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3、特殊风险：1) 颏假体移位，需手术取出，费用自理。2) 发生假体排异反应、感染，局部皮肤坏死，假体脱出、外露，需手术取出，费用自理。3） 术后效果不满意，不完全对称。4、替代治疗方案： 1、注射隆颏手术：玻尿酸注射隆颏手术创伤较小，副作用小，安全性较高。但玻尿酸注射后根据个人体质不同有可能会产生红肿淤青等现象，有时候可能皮肤会有颗粒感，缺点是隆颏效果持续时间短。发生不良反应后注射物取出难度大。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日5、内眦开大手术知情同意书内眦开大手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号治疗建议和介绍医生已告知我因内眦赘皮需要在 麻醉下进行内眦开大术。内眦开大术：取内眦处切口，设计皮瓣，消除赘皮，缝合切口。手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、有关手术的情况：1) 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2) 我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3) 我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4) 我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；5) 我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1) 出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。2) 感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。3) 瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。4) 手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。5) 可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。6) 任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3、特殊风险：1) 内眦部遗留有瘢痕。2) 双侧不完全对称。3) 内眦赘皮不能完全矫正。4、替代治疗方案：非手术治疗无法去除赘皮。手术方式需根据患者内眦赘皮种类不同设计不同皮瓣及手术方式，以达到最佳效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日6、微创腋臭切除术知情同意书微创腋臭切除术知情同意书患者姓名性别年龄病历号治疗建议和介绍医生已告知我因腋臭需要在 麻醉下进行微创腋臭切除术。微创腋臭切除术：取腋窝处小切口，沿皮下进行游离，切除大汗腺组织，缝合切口，加压包扎。手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、有关手术的情况：1) 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2) 我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3) 我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4) 我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；5) 我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1) 出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。2) 感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。3) 瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。4) 手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。5) 可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。6) 任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3、特殊风险：1) 术后效果不满意，腋臭不能完全消失。2) 术后局部瘢痕挛缩，上肢活动受限。3） 术后局部皮瓣部分坏死，需再次手术，费用自理。4、替代治疗方案：局部药物注射、激光、外涂药物治疗。1、外涂药物治疗：药物治疗多为对症治疗，疗效有限且持续时间短。2、局部药物注射：利用药物的药理特性使大汗腺萎缩,导致比塞,从而抑制大汗腺的分泌,但是注射法可能造成深部神经血管损伤或皮肤的坏死。3、激光治疗：利用激光效应进行治疗，当毛囊被激光选择性破坏时，顶泌汗腺也会受到破坏该方法有一定疗效，但是往往治疗不彻底。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日7、脂肪抽吸手术知情同意书脂肪抽吸手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号治疗建议和介绍医生已告知我因脂肪堆积需要在 麻醉下进行脂肪抽吸术。脂肪抽吸术：标记抽吸部位，注射肿胀液，负压脂肪抽吸，加压包扎。手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、有关手术的情况：1) 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2) 我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3) 我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4) 我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术情况，术前应如实告诉医师；5) 我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1) 出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。2) 感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。3) 瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。4) 手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。5) 可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。6) 任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3、特殊风险：1) 脂肪栓塞。2) 术后形成血肿或血清肿。3) 术后效果不满意，局部凹凸不平。4) 术后局部皮肤坏死，局部感觉功能障碍。5) 术后再次肥胖。6) 皮肤色素改变。 4、替代治疗方案：健身及减肥药物治疗，塑身衣物局部塑性，但无法针对性去除局部脂肪。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日8、肿物切除手术知情同意书肿物切除手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号治疗建议和介绍医生已告知我因皮肤肿物需要在 麻醉下进行皮肤肿物切除术。皮肤肿物切除术：取肿物周围切口，切除肿物，缝合切口。手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、有关手术的情况：1) 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2) 我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3) 我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4) 我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；5) 我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1) 出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。2) 感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。3) 瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。4) 手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。5) 可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。6) 任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3、特殊风险：1) 肿物过小或粘连严重，无法寻找或无法完整切除。2) 术后肿物复发。3) 术后局部瘢痕牵拉，邻近器官移位变形。4） 术后病理若为恶性，需再次手术或其它后续治疗。 4、替代治疗方案：1、激光治疗：深度不易掌握，需多次治疗，可能难以彻底去除肿物。2、冷冻治疗：深度不易掌握，无法取材送病理检查，去除肿物后遗留瘢痕较明显。3、电烧灼治疗：小面积肿物可行电烧灼治疗，但无法取材送病理检查。直径大于0.2cm肿物不适用于电烧灼治疗。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日9、重睑手术知情同意书重睑手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号治疗建议和介绍医生已告知我因单睑需要在 麻醉下进行重睑术。重睑手术：术前设计并标记手术切口，去除部分睑板前眼轮匝肌，缝合切口。手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊