小儿泄泻临床路径.doc

附件2-9小儿泄泻中医临床路径一、小儿泄泻中医临床路径标准流程（一）适用对象。第一诊断为泄泻(TCD：BNP110，ICD10：A08.001轮状病毒性肠炎；ICD10：K52.202过敏性腹泻；ICD10：K52.205饮食性腹泻；ICD10：K52.912慢性腹泻) （二）诊断依据。参照国家中医药管理局“十一五”重点专科泄泻诊疗方案（见附件）。1、疾病诊断（1）病史：有乳食不节，饮食不洁或受时邪的病史。（2）主要症状：大便次数增多，每日3-5次，多达10次以上，呈淡黄色，如蛋花样，或色褐而臭，可有少量粘液。或伴有恶心，呕吐，腹痛，发热，口渴等症。（3）主要体征：腹泻及呕吐较严重者，可见小便短少，体温升高，烦渴萎靡，皮肤干瘪，囟门凹陷，目珠下陷，啼哭无泪，口唇樱红，呼吸深长。（4）辅助检查：大便镜检可有脂肪球，少量红、白细胞；大便病原体检查可有致病性大肠杆菌等生长，或分离出轮状病毒等；重症腹泻伴有脱水、酸碱平衡失调及电解质紊乱。2、证候分型（1）风寒泄泻：大便色淡，带有泡沫，无明显臭气，腹痛肠鸣。或伴鼻塞，流涕，身热。舌苔白腻，脉滑有力。（2）湿热泄泻：下利垢浊，稠粘臭秽，便时不畅，似痢非痢，次多量少，肛门赤灼，发热或不发热，渴不思饮，腹胀。面黄唇红，舌红苔黄厚腻，指纹紫滞，脉濡数。（3）伤食泄泻：大便酸臭，或如败卵，腹部胀满，口臭纳呆，泻前腹痛哭闹，多伴恶心呕吐。舌苔厚腻，脉滑有力。（4）脾虚泄泻：久泻不止，或反复发作，大便稀薄，或呈水样，带有奶瓣或不消化食物残渣。神疲纳呆，面色少华，舌质偏淡，苔薄腻，脉弱无力。（5）脾肾阳虚泻：大便稀溏，完谷不化，形体消瘦，或面目虚浮，四肢欠温。舌淡苔白，脉细无力。（6）寒湿泄泻：大便稀薄如水，淡黄不臭，腹胀肠鸣，口淡不渴，唇舌色淡，不思乳食，或食入即吐，小便短少，面黄腹痛，神疲倦怠。舌苔白厚腻，指纹淡，脉濡。（三）治疗方案的选择及依据参照国家中医药管理局“十一五”重点专科泄泻诊疗方案（见附件）。1、诊断明确，第一诊断为小儿泄泻；2、患儿适合中医治疗；（四）标准治疗日1、标准门诊日：41天。2、标准住院日：61天。 （五）进入路径标准1、第一诊断必须符合编码TCD：BNP110泄泻，ICD10：A08.001轮状病毒性肠炎；ICD10：K52.202过敏性腹泻；ICD10：K52.205饮食性腹泻；ICD10：K52.912慢性腹泻。2、有小儿中医特色疗法适应证，无其禁忌证。3、患儿同时具有其他疾病诊断，若在治疗期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。4、患儿及家长同意并配合治疗。进入门诊路径标准：（1）符合中医小儿泄泻辨证标准。（2）年龄：6月-3岁（3）腹泻轻型者。进入住院路径标准：（1）符合中医小儿泄泻辨证标准。（2）年龄：6月-3岁（3）中型腹泻者。退出临床路径标准：（1）不接收推拿等特色中医疗法的患儿。（2）重度脱水或有明显中毒症状。（3）合并严重心、脑、肝、肾、肺及造血系统疾病。退出路径者应积极予以对症治疗。（六）必须的检查项目1、门诊就诊当天必须检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）大便轮状病毒检测（3）C反应蛋白（CRP）（4）血钾、钠、氯、钙测定；（5）其他检查根据患者具体情况而定。2、入院1-2 天必须检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）大便轮状病毒检测（3）C反应蛋白（CRP）（4）肝肾功能、血电解质；（5）其他检查根据患者具体情况而定。（七）中医治疗方案（见附件诊疗方案）：参照国家中医药管理局“十一五”重点专科泄泻诊疗方案。1、小儿推拿疗法经典小儿推拿法2、辨证内服中药汤剂治疗原则及代表方：（八）必须复查项目及伴随症状的处理1、必须复查项目：大便常规2、伴随症状的选择与使用时机：脱水的治疗：轻度脱水者给予口服补液盐；中度以上脱水者予静脉补液。高热时降温处理。（九）治愈标准及依据：参照国家中医药管理局“十一五”重点专科泄泻诊疗方案。 1、急性腹泻病:显效:治疗72小时内粪便性状及次数恢复正常，全身症状消失。有效:治疗72小时时粪便性状及次数明显好转，全身症状明显改善。无效:治疗72小时时粪便性状、次数及全身症状均无好转甚至恶化。2、迁延与慢性腹泻:显效:治疗5天内粪便性状及次数恢复正常，全身症状消失。有效:治疗5天时粪便性状及次数明显好转，全身症状明显改善.无效:治疗5天时粪便性状、次数及全身症状均无好转甚至恶化.（十）出院标准1、大便性状及次数明显好转。2、体温正常，全身症状明显改善。3、大便常规、电解质正常。（十一）有无变异及其原因分析1、因实验室检查结果异常需要复查，导致住院时间延长。2、治疗其间出现其他意外情况需进一步明确诊断，退出路径，调整治疗方案：（1）侵蚀性细菌感染的患儿应及时对症治疗。使用抗生素临床指征：血便、有里急后重感、大便检查白细胞满视野、大便PH 7.0以上。（2）患儿入院后由于病情变化出现严重水、电解质紊乱，需进行积极对症处理，完善相关检查，向家属解释并告知病情，调整治疗方案，退出该路径。3、因患儿及家属的个人意愿影响出院时间甚或退出路径。二、小儿泄泻（门诊）中医临床路径表单适用对象：第一诊断为泄泻(TCD：BNP110，ICD10：A08.001轮状病毒性肠炎；ICD10：K52.202过敏性腹泻；ICD10：K52.205饮食性腹泻；ICD10：K52.912慢性腹泻)患者姓名： 性别： 年龄： 第一诊断： 门诊病例号： 发病日期： 年 月 日 就诊日期： 年 月 日进入路径时间： 年 月 日 结束路径时间： 年 月 日标准治疗日41天 实际治疗日： 天日期 年 月 日（第1天） 年 月 日（第2-3天） 年 月 日（第4-5天）主要诊疗工作 询问病史、体格检查、舌象、指纹 开出各项检查单 完成首诊门诊病志 开据治疗处方 向家长交待病情和注意事项 完成复诊记录 据检查结果予相应处理 注意病情变化说明疾病治疗效果。做好宣教制定随访计划饮食 母乳喂养 流质、半流质，乳糖不耐受者为低乳糖奶粉喂养。 母乳喂养 流质、半流质，乳糖不耐受者为低乳糖奶粉喂养。 母乳喂养 流质、半流质，乳糖不耐受者为低乳糖奶粉喂养。检验与检查 血常规、尿常规、大便常规； 大便轮状病毒检测 C反应蛋白（CRP） 血钾、钠、氯、钙测定 其他检查根据患者具体情况而定复查异常项目：医患沟通 与患儿或家长交谈，分析检查结果及意义 疾病的诊断明确 说明疾病的病情程度，发生发展过程及可能出现的预后。 介绍所给与治疗的主要内容及目的，及可能出现中止该临床路径的情况。 与患儿或家长交谈 治疗反应，病情变化 对家长进行饮食指导，疾病相关知识 所需治疗的主要内容及目的。 与患儿或家长交谈 说明疾病治疗效果。 向家长讲解家庭饮食、护理调摄原则 向家长交代随访计划中医治疗项目1.小儿推拿 经典小儿推拿法2.中药内服：代表方剂 汤剂1.小儿推拿 经典小儿推拿法2. 中药内服： 继续原方治疗 调整方药： 1.小儿推拿 经典小儿推拿法2.中药内服： 继续原方用药 调整方药： 对症治疗 高热时降温处理 口服补液盐：按需供给 口服抗生素药物 口服其他药物： 高热时降温处理 口服补液盐：按需供给 口服抗生素药物 口服其他药： 粪便性状： 恢复正常 明显好转 无好转甚至恶化粪便性状： 恢复正常 明显好转 无好转甚至恶化粪便性状： 恢复正常 明显好转 无好转甚至恶化排便次数恢复情况： 恢复正常 明显好转 无好转甚至恶化排便次数恢复情况： 恢复正常 明显好转 无好转甚至恶化排便次数恢复情况： 恢复正常 明显好转 无好转甚至恶化全身症状恢复情况 恢复正常 明显好转 均无好转甚至恶化全身症状恢复情况 恢复正常 明显好转 均无好转甚至恶化全身症状恢复情况 恢复正常 明显好转 均无好转甚至恶化变异记录无有原因： 无有原因： 无有原因： 医师签名护士签名三、小儿泄泻（住院）中医临床路径表单适用对象：第一诊断为泄泻(TCD：BNP110，ICD10：A08.001轮状病毒性肠炎；ICD10：K52.202过敏性腹泻；ICD10：K52.205饮食性腹泻；ICD10：K52.912慢性腹泻)患者姓名： 性别： 年龄： 第一诊断： 病例号： 发病日期： 年 月 日 就诊日期： 年 月 日 实际住院日： 天住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：61 天日期 年 月 日（住院第1天） 年 月 日（住院第2-4天） 年 月 日（住院第5-7天）主要诊疗工作 询问病史、体格检查、舌象、指纹 下达医嘱、开出各项检查单 完成首次病程记录 完成入院记录 完成初步诊断和病情评估 治疗前讨论，确定治疗方案 向家长交待病情和注意事项 上级医师查房，完成当日病程和查房记录 据检查结果进行讨论，有异常者应及时向上级医师汇报，并予相应处理 完善必要检查 注意防治并发症上级医师查房，同意其出院 完成出院记录 出院宣教：向患者交代出院注意事项及随诊方案 填写出院卡，通知住院处 开具出院带药重点医嘱长期医嘱: 腹泻护理常规 饮食：流质、半流质，乳糖不耐受者为低乳糖奶粉喂养。小儿推拿 经典小儿推拿法中药内服：（主方） 汤剂临时医嘱:2血常规、尿常规、大便常规3大便轮状病毒检测 4C反应蛋白（CRP）5肝肾功能、血电解质6其他检查根据患者具体情况而7定。 高热时降温处理 按照脱水程度予以补液长期医嘱: 腹泻护理常规 饮食：流质、半流质，乳糖不耐受者为低乳糖奶粉喂养。小儿推拿 经典小儿推拿法中药内服： 继续原方治疗 调整方药： 临时医嘱: 必要时复查异常项目 必要时查心肌酶谱 高热时降温处理 按照脱水程度予以补液长期医嘱: 停止所有长嘱临时医嘱: 开具出院医嘱 出院带药 门诊随诊 主要护理工作 做入院介绍、入院评估 进行入院健康教育介绍各项检查前注意事项 饮食、日常护理指导。 按照医嘱执行诊疗护理措施 保持肛周清洁，观察便色、便次并记录。 注意腹胀及排气情况 按照医嘱执行诊疗护理措施 饮食指导。 安抚疏导、健康教育。 保持肛周清洁，观察便色、便次并记录。 注意腹胀及排气情况 指导患者病后康复 交待出院后注意事项，进行卫生宣教 指导出院带药的煎法服法 协助办理出院手续 送病人出院。病情改善情况粪便性状： 恢复正常 明显好转 无好转甚至恶化排便次数恢复情况： 恢复正常 明显好转 无好转甚至恶化全身症状恢复情况 恢复正常 明显好转 均无好转甚至恶