胸外科手术后的呼吸管理.ppt

胸外科手术后的呼吸管理 外科手术的重要目标环节 安全达到手术目标舒适 无痛经济 实现以上目标的核心措施 降低围术期并发症 如何降低胸外科术后呼吸系统并发症 术前 准确的呼吸功能评估与处理术中 良好的呼吸功能保护术后 正确的呼吸支持与脱机等综合治疗保障术后并发症的预防与治疗 一 开胸手术的术前肺功能评估 了解病史 年龄 肥胖 吸烟史 内科合并症明确术式 术后肺功能与功能性肺实质保留量有关 如肺袖式切除或肺段切除 估计手术危险性 制定围术期策略 呼吸功能评估的三个组成部分 心肺储备功能 肺实质功能 呼吸动力学 呼吸动力学参数 许多呼吸动力学参数与开胸手术结局相关FEV1 FEV1 FVC MVV RV TLC预测开胸手术后并发症最有意义的单项指标 术后预计FEV1 ppoFEV1 计算公式 ppoFEV1 术前FEV1 1 切除的功能性肺组织所占的百分数 Nakahara等发现 ppoFEV1 40 术后呼吸系并发症少严重的并发症多见于ppoFEV1 40 的患者ppoFEV1 30 患者术后100 需机械通气支持ppoFEV1 30 40 应作为预计肺切除术后发生并发症的临界值 通气 灌注显像检查 评估各部分肺组织功能状况如拟切除肺组织无功能或功能较小 术后肺功能受影响就较小对于拟行全肺切除或ppoFEV1 40 者十分有用 病变肺与余肺质地相仿 病变肺无功能 病变肺较余肺质地好 病变肺V Q严重失调 肺实质功能参数 血气分析 以往PaO245mmHg为禁忌肺切除术的界值 目前有所放宽一氧化碳弥散率DLCO 衡量气体交换量的最有效指标 与肺泡 毛细血管间的总有效面积相关ppoDLCO 40 预计值通常预示着较高的术后心肺系统并发症 心肺联合功能评估 肺功能评估中重要的一步 传统的心肺功能试验 登楼试验标准化心肺功能试验 登车或平板运动试验简化心肺功能试验 6分钟步行试验 传统的心肺功能的试验 登楼试验 患者按自身的步幅行进 不能停顿能登三层以上楼梯 术后并发症率及病死率显著降低登楼不足两层则被认为是高危因素通常定义20阶梯为一层 每阶梯高6英寸 标准化评估心肺功能的试验登车或平板运动试验 可精确控制患者的工作功率可进行多生命体征监测 包括 心率 S T段变化 呼吸频率 作功量 氧耗量 VO2 二氧化碳产生量 VCO2 通气氧耗比 VE VO2 无氧阈测定等 最大氧耗量 VO2max 是预测肺切除术后结局的有效指标 VO2max是指患者运动 摄氧曲线进入平台期 即氧耗量不随运动功率的增加而上升 时的耗氧量 高危患者中 ppoFEV1 40 VO2max 20ml kg min 仅有1 10有呼吸系并发症VO2max 15ml kg min围术期死亡率较低ppoVO2max 10ml kg min术后100 死亡 为肺切除的绝对禁忌Chest1995 108 341AnnThoracSurg1994 58 704 标准心肺联合运动试验 设备要求高 操作繁琐6分钟步行试验与VO2max有极好的相关性6分钟内步行1000英尺或攀楼44阶可作为能否胜任肺手术的界限运动过程中SpO2下降4 相当与登楼2 3层 预示着术后并发症率及病死率升高 6分钟步行试验 肺功能检查用于指导术后拔管 ppoFEV1 40 术后完全清醒 合作 温暖舒适 术后早期拔管ppoFEV1 30 40 运动耐量 肺实质功能超过危险阈 能否早期拔管 取决于患者并存因素ppoFEV1 20 30 若胸部硬膜外镇痛 心肺功能及肺实质功能良好可考虑早期拔管 否则术后机械通气 预示高危开胸手术的肺功能标准 二 术中机械通气管理 单肺通气与肺隔离应用指证提供良好术野防止对侧肺分泌物进入 防止肿瘤或病原体的感染播散维持通气侧肺的气道完整 支气管胸膜瘘 气胸等 手术方式需要 胸腔镜术 肺移植 肺减容等 术中单肺机械通气管理 单肺通气技术双腔气管导管支气管阻塞导管分体式 支气管阻塞导管联体式 Univent管支气管插管 机械通气相关肺损伤 VentilatorInducedLungInjury VILI 高容量损伤 Volutrauma 低容量损伤 Atelectotrauma 生化损伤 Biotrauma 气压伤 Barotrauma 术中机械通气期间的附加损伤 缺血 再灌注损伤高氧浓度相关损伤淋巴回流系统损伤液体相对过负荷 图2ARDS的压力 容量曲线 保护性机械通气策略一 低潮气量 ARDS患者10ml kgvs5ml kg死亡率39 vs31 P 0 05 NEngJMed2000 342 1301肺功能正常手术患者12ml kgZEEPvs6ml kg10mmHgPEEPIL 8 MPO andelastase显著降低 P 0 01 Anesthesiology 2008 108 46 一项非常有意义的机械通气动物试验GivingTheRightNumberOf sighs PreventsVentilationInducedLungInjury AmericanJournalofPhysiology LungCellularandMolecularPhysiology 2006291 L710 HV组 大潮气量 PEEP 1次深呼吸 每小时 LV组 低潮气量 PEEP 2次深呼吸 每小时 LVDI组 低潮气量 PEEP 2次深呼吸 分钟 对照组 每次均为深呼吸 未使用PEEP Mainfindings ThelungsofLVDImiceremainedmoreopenandfunctionedbetterthantheLVandHV ThelungsofLVmicebecamestiffandportionsofthelungscollapsed However lungfunctionreturnedbrieflytonormalwhenthemicereceivedtheirinfrequentdeepinflations ThelungsofHVmicesufferedoverdistentioninjurytotheirlungs ThecontrolgroupthatreceivedhightidalvolumebutnoPEEPshowedthehighestevidenceofinjury evenhigherthanthehightidalvolumegroup ThisindicatesthatPEEPhelpsreducethenegativeeffectsoffrequentdeepinflation 保护性机械通气策略二 维持气道开放 肺复张策略 Lungrecruitment PEEPSighs定期压力控制张肺高频振荡通气 单肺通气时非通气侧肺的保护 单肺通气时完全萎陷侧肺组织病理改变明显 血管肿胀 血管内皮受损JSurgRes 2007 137 16 单肺通气时完全萎陷侧肺血分流量增加 肺泡组织由于缺氧受到损害BrJAnaesth 2008 100 549 对非肺通气侧肺施以5cmH2O的CPAP即能有效改善肺泡的完全萎陷 改善缺氧导致的肺血管肿胀 提高氧合功能 减少分流 保护性肺通气策略三 合理输注液体 晶体 胶体 高容量 严格限制容量 液体治疗对预后的影响RecentFindings 液体治疗的种类 时机与容量多少将对临床预后产生影响合成类胶体的大量使用可能导致急性肾功能的损害白蛋白对急性肺损伤患者 伴有低蛋白血症的感染患者可能有益 但对脑外伤患者有害早期开展液体治疗对于感染患者有较大好处 但对外伤患者无益对于急性肺损伤患者积极的液体治疗可能延长呼吸机支持时间 并不改善生存率 在大型手术中可能反而增加发病率与死亡率 CurrOpinCritCare 2007Oct 13 5 541 8 正常肺组织对不同种类或数量的液体有良好的代偿能力潜在或已存在急性肺损伤时大量输入液体会降低氧合 增加肺水 延长术后通气时间 增加并发症发生率手术创伤与肺叶切除可加剧此影响过于限制容量可引起内脏血流重分布 器官代谢异常注意人工合成类胶体对肾功能的影响 合理输注液体 保护性机械通气策略小结 低潮气量应与肺复张措施同时应用潮气量越低 越需要使用PEEP或Sighs萎陷侧肺同时使用CPAP Balancingrecruitmentagainstventilator inducedlunginjury 合理选择输注液体的种类 时机与容量多少 三 术后机械通气的管理 术后早期机械通气主要原因原有的肺部疾患影响手术对肺功能的影响麻醉药物残留作用术后早期机械通气管理的目标维持患者呼吸功能稳定 使患者平稳脱机拔管 过渡到自主呼吸 常用机械通气模式 机械触发容量控制通气压力控制通气双重控制模式PEEP 患者触发同步间歇指令通气 SIMV 压力支持通气 PSV 持续气道正压 CPAP 双水平正压通气 BiPAP 机械通气与脱机的阶段目标 目标顺序目标主要手段1 FiO2 FiO260mmHgPEEP微调2 PEEP PEEP至 10cmH2OPaO2 60mmHg呼吸治疗3 IMV频率 IMV至 1bpmPaO2 60mmHg呼吸力量正常者进入术后恢复室或ICU后尽快行动脉血气分析及胸部X线检查 目标1的实现 逐渐增加PEEP 使FiO260mmHg PEEP以2 5 5cmH2O的阶梯逐渐升高PEEP每个阶梯的增加约需0 5 1小时维持呼吸力学 血流动力学及血气分析的稳定 目标2的实现 积极和加强呼吸治疗 排出分泌物咳嗽 气管吸引 纤维支气管镜 体位辅助下行胸部叩动和振动 勤翻身感染的诊治无菌拭子采集标本 支气管肺泡灌洗 根据药敏试验选择抗生素扩张气道支气管扩张剂 2受体激动剂 抗胆碱能药物 氨茶碱 皮质激素其他一般 系统治疗方法湿化 激励性肺活量计 利尿剂或限制液体摄入 增强心肌收缩力药物 氨茶碱增强膈肌收缩性 目标3的实现 逐渐降低IMV频率IMV频率降低速度与肺活量及最大吸气负压相关尽量抬高头部 减少腹腔内容对膈肌的压力监测自主呼吸频率 肺活量 最大吸气负压及PaCO2询问患者是否呼吸困难 IMV频率减慢效果的评估 IMV频率减慢适度自主呼吸频率不变或轻度增加肺活量 最大吸气负压不变或改善动脉血气分析不变患者感觉舒适 IMV频率减慢过快自主呼吸频率大幅增加肺活量和最大吸气负压降低动脉血气分析异常高血压 心动过速 呼吸窘迫患者无法耐受 下列情况下可考虑拔管 PaO2正常 FiO215ml kg 最大吸气负压 25mmHg IMV 1bpm 自主呼吸频率25 35次 分钟 PaCO2约40mmHg 目标3 其他重要脏器功能稳定胸部X线检查与前一致或改善 未出现新的变化患者感觉能较舒适地自主呼吸 拔管后辅助呼吸治疗 深吸气锻炼保持高肺泡膨胀压 激励式肺活量表 床上坐位或早期离床活动拍背和体位引流支气管扩张药物和激素间断无创正压通气辅助 无创正压通气的概念围手术期应用的适应征无创正压通气的实施过程无创正压通气的潜在并发症和局限性 NIPPV在围手术期的应用 NIPPV的发展历史 1938年鼻面罩正压通气1950年代 铁肺用于脊髓灰质炎呼吸支持1960年代 胸甲用于COPD所致呼衰1981年 经鼻CPAP治疗睡眠呼吸暂停1989 无创正压通气治疗急性呼衰 对呼吸生理认识的深入呼吸机性能的改善和功能的增加面罩性能和固定方法的改良 NIPPV的发展 避免气管插管或造口引起的损伤可以尽早进行机械通气治疗院内感染减少病人焦虑不舒适程度减轻 NIPPV的优点 患者与医护人员的交流增加可以经口进食保持呼吸道的完整性一旦失败 不影响进一步处理 高碳酸血症型急性呼衰慢性神经肌肉疾病COPD恶化所致的急性呼衰睡眠性呼吸暂停综合征及鼾症等终末期肺疾病患者 肺囊性纤维化等 肺移植等待 NIPPV的适应征 低氧血症型急性呼衰血流动力学稳定的心源性肺水肿 NIPPV的适应征 外科手术前的适应性训练即将进行高危手术的高龄患者即将进行中 高危手术的中重度呼吸功能减退患者 拔除气管导管后急性呼衰辅助术后气管插管机械通气的脱机外科手术后的预防性应用 NIPPV的患者选择标准 有意识能合作的患者 慢性阻塞性肺疾病除外 无需紧急插管保护气道或清除大量分泌物无头面部创伤无胃食管功能障碍或消化道出血无吞咽障碍血流动力学稳定完全合适的面罩 体位头高30 45 体位鼻罩 口鼻面罩选择合适的鼻罩 口鼻面罩将鼻罩 口鼻面罩连接呼吸机呼吸机进行呼吸机的初始设定 常用NIPPV通气模式 PSV 或CPAP PSV BIPAP 常用EPAP4 5mmHg IPAP8 20mmHg PRVC 压力调节容量控制 PSV通气的优点同步灵敏度高潮气量 呼吸频率和吸气流速为病人调控漏气少 PSV与CPAP联合 CPAP的优点FRC增加肺顺应性增加防止肺泡萎陷降低PaCO2 呼吸机的设定 初始设定 以PSV CPAP为例 CPAP3cmH2O 并逐步增加至 5cmH2O 使FiO230cmH2O设定呼吸机报警参数 NIPPV常用通气参数 遇到漏气 调整鼻罩 口鼻面罩重新放置鼻罩 口鼻面罩漏气部位皮肤填塞接触部位涂抹安息香酊试用有气垫的口鼻面罩或其它材料的口鼻面罩调整呼吸机参数首先降低CPAP 然后降低PSV水平调节触发灵敏度尝试压力控制呼吸 NIPPV的并发症 空气泄漏更换面罩 提高密封性限制吸气压力 改为压力控制通气口咽部干燥胃胀气反流 误吸面部皮肤损伤干眼症 NIPPV的脱机 病人不能耐受NIPPV需要清除气道内大量分泌物心血管状态不稳定NIPPV1小时后PaO2 PaCO2 146 呼吸困难加重肺炎 ARDS 高龄患者是高危因素 NIPPV脱机失败标准 逐步降低NIPPV压力逐步延长每日停止NIPPV的时间严重呼衰患者NIVVP至少24小时后才能开始脱机 在实质性器官移植手术后所发生的急性低氧血症性呼衰的病人 NIPPV减少气管插管的比例 减少致命的并发症的发生率 减少生存者在ICU的驻留时间和ICU内的死亡率 AntonelliM etal Noninvasiveventilationfortreatmentofacuterespiratoryfailureinpatientsundergoingsolidorgantransplantation arandomizedtrial JAMA2000 283 235 241 NIPPV在外科术后病人的使用报告 NIPPV在机械通气撤机失败患者中的应用 连续3天脱机失败患者随机分