心跳骤停与心肺脑复苏.doc

心搏骤停与心肺脑复苏上海瑞金医院 蒋 健引起心搏骤停的原因很多，下面介绍心源性心搏骤停、呼吸道阻塞、低体温、淹溺、电击与雷击等几个主要因素，你认为除了这些因素还有别的原因吗？一、心搏骤停的原因 1 心源性心搏骤停 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是心源性猝死最常见的原因。猝死病人尸解病例报告表明， 50%以上病人患有陈旧性心肌梗死。大多数心源性猝死事件，心搏骤停的直接原因是心室颤动。流行病学资料表明，急性心肌梗死患 者，约有 2 % 19 %会发生心室颤动，临床确诊的冠心病病人如出现频发室早（经动态心电图监测，室早超过 10 次 / 小时）或室早成对出现或连续三个以上室早（复杂性室早）均属于心搏骤停高危因素。心搏骤停幸存患者，一年内复发率（再次发生心搏骤停）高于 50% ，以往有室性心动过速发作病史，有较高的再次发作室速的可能性，室速复发后，病死率高达 20 % 40 %。 任何病因引起的急性心力衰竭或左室射血分数下降0.3均有猝死危险。 左心室肥厚，尤其肥厚性心肌病（梗阻性或非梗阻性）是猝死病人常见的病理表现。扩张性心肌病心功能欠佳或有不明原因昏厥是预测心源性猝死的可靠指标。 QT 间期延长是引起心搏骤停的常见病因。 急性病毒性心肌炎并发窦房或房室传导阻滞，尤其是后者，可导致严重缓慢心律失常，诱发尖端扭转型室速或室颤而致心搏骤停或猝死。 Brugada 综合征，在不明原因猝死患者中开始受到重视，此类患者心肌未见病理改变，心电图表现右束支传导阻滞伴 ST V1-V3 抬高，临床有昏厥及猝死倾向。致心律失常性右心室发育不良，心肌为纤维及脂肪代替，不很常见，但可致猝死，临床诊断较为困难。 2 其他原因引起的心跳呼吸骤停 2.1 呼吸道阻塞（ 1 ）气道分泌物、食物或各种异物堵塞气道，致呼吸困难、窒息。因严重缺氧导致心搏骤停。 （ 2 ）各种病因所致意识丧失，深度昏迷均可发生病人在仰卧时舌根下坠堵塞气道。 （ 3 ）严重感染或过敏导致右支气管痉挛与呼吸道黏膜水肿，如肺水肿或喉水肿，临床上急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征均属此类型。 由上述病因所致的呼吸道阻塞，严重缺氧或窒息，导致呼吸先停，继而心脏停搏。 2.2 低体温 严重低体温（体温 48h ，转律治疗防止栓塞，应先抗凝 3 周，血液动力学不稳定例外，立即电转复。有病窦电转复防止严重窦缓或收缩。纠正诱因 - 低氧；贫血；高血压；心衰；二尖瓣返流甲亢；低血钾；低血镁；中毒或代谢异常。 （ 9 ）交界处心动过速：真性少见，室上速误诊。胺碘酮静注； 受体及钙离子拮抗剂；多用于洋地黄中毒，外源性儿茶酚胺、氨茶碱等。胺碘酮 3.1.4 抗心律失常药及其治疗的心律失常 （ 1 ） ATP ：抑制 AV 结、窦房结活性。 PSVT 大多有折返通路， ATP 有效；非折返 AF/Af ，房速、 VT 无效；半衰期 5 sec ，初剂 6mg IV 1-3 sec ， 20ml NS 冲洗。 1-2 min 后无效再 12mg 。副作用：面红、呼吸困难、胸痛。 （ 2 ） Amiodarone ：作用于钠、钾、钙通道； 、 肾上腺能阻滞；控制 Af 伴心衰的心率；电击、肾上腺素后持续 VT 、 VF ；控制单形或多形 VT 、宽 QRS 不明来源心动过速；顽固 PSVT 转律辅助用药；控制预激房速等心室率；剂量 150mgIV10 ， 1mg/min 滴注 6 小时 0.5mg/min 。对复发或顽固心律失常可追加 150mg ，最大达到 2g /d 。复苏 (VT/VF) 用 300+20ml NS IV 。 （ 3 ） Atropine ：适用： AV 结阻滞及无收缩；禁忌：莫氏 型 AVB(AV 结下阻滞 ) ；用法： 1mg IV/3 5min( 无收缩 ) 心动过缓 -0.5 1mg IV/3 5min ，日总量 70 岁时，应减量。作为第二线用药。 （ 12 ）硫酸镁：低血镁促使 VF ，妨碍细胞内钾补充。急救用： 1 2g 加 100ml 液体 1 2min 内注完。 ( 快速给药可致低血压、无收缩 ) 抗心律失常药致 Tdp ，硫酸镁有效。剂量 1 2g(8 16mEq) 加 50 00ml 中， 5 60min 滴完，继以 0.5 1g/h 。 （ 13 ） Procainamide ：房性、室性心律失常均有效； 20mg/min IV 直到心律失常控制 ( 或 BP 下降； QRS 增宽 50%) ；维持量静滴 1 4mg/min ； QT 延长及 Tdp 不用。 （ 14 ）心律平：减慢传导，负性收缩，非选择 阻滞作用；用于室性心律失常， SVT ； 1 2mg/kg IV ，速度为 10mg/min ；副作用：心动过缓、低血压、胃肠道不适。 （ 15 ） Sotalol ：类似胺碘酮，延长动作电位，增加心肌不应期，非选择 阻滞作用；美国口服用于室性心律失常；口服及 IV 对室性、室上性心律失常均有效。剂量： 1 1.5mg/kg IV 10mg/min ；副作用：心动过缓、低血压、促心律失常 (Tdp) 。 3.2 改善心排量及血压的药物 （ 1 ）肾上腺素： SDE-0.01 0.02mg/kg ； HDE-0.1 0.2mg/kg ； HDE 作用 - 冠脉灌注压升高； ROSC ；神经系统功能及存活无差异；副作用：高肾上腺素；肺内分流；死亡率升高；心律失常；心功欠佳；脑细胞毒性。 （ 2 ）血管加压素（ Vasopressin ）： IV ，刺激血管平滑肌 V1 受体；长时间心搏骤停对肾上腺素不敏感； Vasopressin 40U IV 。 （ 3 ）去甲肾上腺素：适用证：严重低血压，外周血管阻力低，顽固性休克；剂量： 8 30g/min 。 （ 4 ）多巴胺：兴奋肾上腺素受体及多巴胺受体；复苏后心动过缓、低血压；剂量： 5 20g/ （ kg?min ）；勿与碱性药物同用。 （ 5 ）多巴酚丁胺：正性变力变速；较大个体差异；剂量： 5 20g/ （ kg?min ）， 20g/kg/min ， HR 增加 10% ； 40g/ （ kg?min ），可产生毒性。 （ 6 ）氨力农、米力农：类似多巴酚丁胺。适用证：常规治疗无效的严重心衰；心源性休克剂量：氨力农初剂 0.75mg/kg IV 2 3min 。继以 5 15g/ （ kg?min ） iv gtt 。米力农半衰期较长，首剂 50g/kg IV 10 min ，继以 375 750 ng/ （ kg?min ） iv gtt 2 3 天。 （ 7 ）氯化钙：临床未证明有益作用。高血钾、低血钙及钙阻滞剂中毒。 （ 8 ）洋地黄：慢房颤控制心室率；阵发 Af 效果差；多用恬尔心、 受体阻滞剂替代。 （ 9 ）硝酸甘油：剂量：含服 0.3 或 0.4mg/3 5min ；静脉： 50 100mg 加 250ml 液体， 10 20g/min ；每 5 10min 追加 5 10g/min ；小剂量 (30 40g/min) 静脉扩张；大剂量 (150 500g/min) 小动脉也扩张，耐药 24h 后出现。 （ 10 ） 硝普钠：扩张静脉而降低前负荷；小动脉松弛而致外周阻力降低，后负荷降低。 适应证：返流性瓣膜病致严重心衰，前、后负荷升高的心脏病，如高血压伴心衰、冠心病等。剂量： 50 100mg/250ml ，避光，用输液泵维持 0.1 5g/ （ kg?min ），最大用 10g/ （ kg?min ）。 （ 11 ） 碳酸氢钠：不改善预后。 不利作用：细胞外碱中毒而影响氧释放；高钠；高渗； CO2 弥散致细胞内酸中毒，加重中央静脉酸中毒，儿茶酚胺药效降低。适用：原有代谢性酸中毒；高血钾；三环类