阳光团险投保单填写样本(新).doc

投保单号：（条形码）*阳光人寿保险股份有限公司团体保险投保单投 保 须 知1慎重选择：请您仔细阅读所投保险种的保险条款，在确认已充分理解保险责任、责任免除、合同解除等条款规定，权衡保险需求后再作出投保决定。如有不明事项可向业务员或本公司咨询。2投保单的填写：本投保单是保险合同的重要组成部分，请您务必准确、如实填写（使用黑色墨水笔或黑色签字笔，并在适当的方框内打“”，请勿涂改）。投保人须在投保单、投保交费清单上签章确认。3告知义务与保密：依据我国保险法的规定，对于保险公司的相关询问，投保人、参保人员有如实告知的义务。投保人、参保人员故意隐瞒事实，或因过失未履行如实告知义务而足以影响本公司决定是否同意承保或者提高承保费率的，本公司有权依法解除保险合同，并决定解除合同前是否承担保险金给付责任。本公司对留存于本公司的投保单内容及客户各项告知承担保密责任。4保费支付与合同生效：投保时，业务员告知的保险费为暂收保费，如以现金形式支付暂收保费，请索取加盖本公司印章的暂收保险费收据，保险合同自本公司同意承保、收取首期保险费并签发保险合同的次日开始生效，生效日期以保险单载明日期为准，此前我公司不承担保险责任。本公司将在承保后出具保险费发票并同时收回暂收保险费收据。如果本公司不同意承保，将全额无息退还所收暂收保险费并收回有关收据。5特别提示：一切与本投保单各事项及保险合同条款不相符的业务员解释、说明或书面承诺均属无效，一切告知均以书面为准。投保人信息单位名称北京市大公建筑安装工程有限公司行业类别建筑安装业组织机构代码员工总数10单位性质政府机关 事业单位 企业 其他 信息通知方式电子邮件 手机短信 电话 信函授权联系人联系人姓名： 张三 部门/职务： 经理 办公电话:移动电话传真邮政编码：100020通讯地址： 省/自治区 北京 市 朝阳区 区/县 被保险人信息被保险人人数共 10 人（详见所附投保交费清单）受益人信息1除另有约定外，非身故保险金的受益人为被保险人本人。2身故保险金受益人由被保险人指定，未指定受益人的，身故保险金依法将作为被保险人的遗产处理。 投保交费信息暂交费合计： 1880元 首期交费日：2009 年 2 月 10 日保费来源： 投保人交费 被保险人个人交费 共同交费保费付款方式：支票 单位银行转账 现金 现金交款单(送款簿) POS 收款 个人转账（制返盘） 其他 交费开户银行全称： 行号：开户名： 账号：保全保费结算方式： 即时结算 固定日结算（每年12月31日、保单期满日为固定结算日）条件结算：结算限额 ，指定结算日 理赔领款开户银行全称： 行号： 开户名： 账号：投保保险要约信息险种名称/保障计划名称被保险人数保险金额总额保险期间（月数）交费方式保险费合计T00001阳光伴侣员工福利综合保障计划A312600元T00002阳光伴侣员工福利综合保障计划B412800元T00003阳光伴侣员工福利综合保障计划C312480元说明：每一类被保险人的保障项目详见投保保障计划明细表和团体投保交费清单。交费方式根据条款规定选择“趸交（一次交清）、年交、半年交、季交、月交、不定期交”的其中一种填写。保险期间自 2009-01-15 起至 2010-01-14 止保险费总计币别： 人民币 （大写）： 壹仟捌佰捌拾元正 （小写）： ￥1880.00 争议处理方式： R诉讼 仲裁 仲裁委员会： 投保基金类保险信息帐户名称首期帐户交费金额管理费比例首期管理费金额 其中公共帐户金额其中个人交费个人帐户金额合计其中单位交费个人帐户金额合计若条款中有可选红利事项请选择：1、红利领取方式： 现金 累积生息 其他2、公共帐户及个人帐户中单位交费部分的红利处理方式：分别计入公共帐户和个人帐户中的单位交费部分 全部计入公共帐户 转帐支付给投保人投保养老金类保险信息领取方式o 延期领取 o 即期领取o 一次性领取 o 年领 o 月领每人领取金额领取年龄： 男： 周岁; 女： 周岁领取年金类型o 平准年金 o 增额年金投保建筑工程类保险信息工程项目名称： 工程类型：工程地址： 工程总造价 万元施工期间：自 年 月 日起至 年 月 日止（共 天）工程总面积 平方米施工企业资质 特级 一级 二级 三级 不分级投保告知事项1投保单位过去三年是否发生过死亡或伤残情况？若“是”请告知人数。 否 是疾病死亡 人；疾病伤残 人；意外死亡 人；意外伤残 人2投保单位过去三年是否向保险公司索赔过医疗保险金？ 否 是若“是”请列明年度、索赔险种、索赔人数、索赔金额。3. 参加投保的被保险人是否患有下列疾病： 否 是（有 人）a、恶性肿瘤； b、心脏病（心功能不全级以上）； c、心肌梗塞；d、高血压（级以上）； e、白血病； f、肝硬化；g、慢性梗塞性支气管疾病； h、脑血管疾病； I、慢性肾脏疾病；j、糖尿病； K、再生障碍性贫血； l、先天性疾病（见条款中释义部分）；M、精神病或精神分裂； n、癫痫病； 4. 有残障、正在长期病假、长期接受治疗或住院治疗的人员参加本次投保 否 是（有 人）5. 本次投保的保险金或保险费分配规则： 平均 工资倍数 职业工种 服务年限 职位职级 其他 6 投保单位是否在工作现场为参保人员提供了中华人民共和国劳动法、中华人民共和国安全生产法、中华人民共和国建筑法等法律法规要求的安全技术、安全防护措施和其他维护安全、防范危险、预防火灾等措施？ 是 否（说明：3、4 项目若为“是”，请在投保交费清单的具体被保险人“备注”栏写明）备注投保人声明1、贵公司已对保险合同的条款内容、有关确认被保险人同意投保团体保险的监管规范履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。本投保人已仔细阅知、理解保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。2、本投保单及所附清单中各项内容及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分。如有不实告知，贵公司有权依法决定是否解除合同，并对解除合同前发生的事故依法决定是否承担保险责任。本投保人同意以本投保单作为贵公司签发保险单的依据及保险合同的组成部分。3、在此同意贵公司可收集与本保险申请有关的资料，并同意贵公司持有、使用该资料或将其用作于处理保险合同、审核与保险产品及服务有关的申请，同时同意贵公司将该资料提供及披露给与贵公司有关联的个人、组织或被选择的第三方，以便于处理本保险申请及提供有关售后服务，并为上述目的与本单位联系。本投保人确认：1）本投保人已经获得正式授权发放有关被保险人的有关资料，倘若发放有关资料时可能导致的损失、损害或要求赔偿，本投保人将负全部责任；2）倘若本投保人未能提供本投保单所需的资料，贵公司将无法处理有关申请。4、在此授权本投保单第一项所填写的联系人为本投保人日常业务的办理人。所有从本投保人授权电子邮箱发出的具有电子签署的电子邮件，以及其附件均与正式签署之文件具有同等效力。5、本投保申请中的所有被保险人已同意投保人为其投保；本投保人已将保险利益/责任、基本保险金额、受益人、责任免除等所有情况向被保险人作了明确说明。本投保人及所有被保险人对本保险合同的条款及保险内容已完全了解，同意签订本保险合同并同意接受本保险合同的约束。在保险合同有效期间，凡发生被保险人以未经其本人同意投保为由而引发的法律纠纷，与贵公司无关。公章 投保人授权签字及盖章：联系人签字： 张三 投保申请日期： 2009 年 2 月 10 日保险公司填写信息销售渠道：直销 中介 银行 个人营销（请业务员在选项上打钩，并填写以下相应栏目）业务员代码： 业务员签名： 业绩分摊比例 %；电话： 业务员代码： 业务员签名： 业绩分摊比例 %；电话： 业务员代码： 业务员签名： 业绩分摊比例 %；电话：中介代码： 中介名称：银行代码： 代理银行名称： 客户经理代码： 客户经理签名： 电话：个险业务员代码： 1080000006 个险业务员签名： 陈燕 电话填写：团险专员代码： 2080000002 团险专员签名： 周俊 电话：16584234895财务确认收费日期：2009-1-9 财务收费人员签名：李四受理1日期：2009-1-9 受理人签名： 王二麻子受理2日期： 受理人签名：LOGO 投保保障计划明细表公章投保人名称：北京市大公建筑安装工程有限公司 投保单号： 10101010101010 投保人签字及盖章： 张三 填写日期：2009 年 2 月 10 日保障计划类别名称：A 本类别每人保费合计：600投保险种名称保障责任项目每人保险金额/限额免赔额给付比例每人保险费（率）T00001意外伤害30000/意外医疗40000元100%意外津贴40/天/保障计划类别名称：B 本类别每人保费合计：800 投保险种保障责任项目每人保险金额/限额免赔额给付比例每人保险费（率）T00002意外伤害120000/意外医疗200000元100%意外津贴100/天/保障计划类别名称：C 本类别每人保费合计：480 投保险种保障责任项目每人保险金额/限额免赔额给付比例每人保险费（率）T00003意外伤害300000/意外医疗300000元100%意外津贴180/天/第 9 页 公章LOGO 团体投保交费清单 投保单号： *投保人：* 第 1 页共 1 页序号被保险人姓名员工姓名保障计划类别职业类别身份证号码（无身份证号的请填写证件名称、证件号码、年龄和性别）个人帐户金额养老金交费方式保险费（每期）备注（实际职业）个人交费计入金额单位交费计入金额合计金额领取年龄领取金额1赵占京T00015610202195503071039一次交清200装饰装修工（室外）2赵康甫T00015110108194909264973一次交清200装饰装修工（室外）3顾东平T00015110107196410040332一次交清200装饰装修工（室外）4李娟娟T00024110108197205162286一次交清200混凝土工5刘念T00024110103198