食管癌手术径路的评价.ppt

食管癌手术径路的评价 食管癌手术径路的选择 原则手术切除原发肿瘤和引流区淋巴结重建上消化道手术范围胸腔 食管切除和淋巴结清扫 腹腔 游离胃或结肠替代食管及腹腔淋巴结清扫 颈部 消化道重建吻合和淋巴结清扫 食管癌手术径路的选择 经胸食管癌切除术 TTE 左胸径路右胸径路经食管裂孔食管癌切除术 THE 历史与现状 历史与现状 国内最近的数据显示手术可切除率已接近90 手术死亡率已降至5 以下总体5年生存率徘徊在30 左右迄今对手术径路 手术范围以及淋巴结清扫范围等问题仍存在较大的争议更多取决于肿瘤大小 肿瘤所在部位以及术者的习惯 经左胸食管癌根治术 最早由Eggers报道于1931年经Churchill和Sweet两位医师的改进和发展国内吴英恺院士最早于1940年在北京协和医院开展黄国俊 邵令方 刘锟等均做出不少改进仍为国内多数单位所采用 经左胸食管癌根治术 适应证 Skinner等提出 距主动脉弓下缘10cm以远的食管下段癌和食管胃接合部肿瘤手术切除范围肿瘤和周围结缔组织的游离主动脉弓自膈肌水平淋巴结的清扫保证足够的手术切缘为保证食管上切缘的安全有时需将食管游离至主动脉弓上行弓上吻合另有不少医师主张行颈部吻合 以保证切缘 经左胸食管癌根治术 膈肌切口的选择西方国家的外科医师多主张作膈肌弧形切开避免对膈神经的损伤国内多数外科医师选择膈肌的放射状切开切开膈肌及游离腹腔脏器方便快速 关闭缝合容易临床上仍无对照研究证实 术后患者肺功能产生多大的影响 经左胸食管癌根治术 对食管癌淋巴结转移规律的研究发现即便是下段食管癌 上纵隔尤其是双侧喉返神经链淋巴结转移的发生率仍高达30 左右部分食管外科医师主张所有食管癌均经右胸径路手术 经右胸食管癌根治术 1946年IvorLewis医师首先报道1976年Mckeown医师报道经右颈切口行颈部吻合的方法在IvorLewis Mckeown手术基础上先开胸游离食管 关胸后变换体位成平卧位 再开腹游离胃 颈部吻合的术式食管癌的三野清扫以Skinner Altoki医师为代表的所谓食管癌的 广泛 或 大块 切除胸腔镜下食管癌根治术右胸前外侧切口食管癌切除术 经右胸食管癌根治术 IvorLewis手术先取平卧位游离胃及腹段食管清除贲门旁和胃左血管旁淋巴结同时做空肠造瘘以便术后肠内营养支持行幽门成形术以减少术后胃排空障碍变换体位呈左侧卧位行右后外侧切口如食管肿瘤能够切除则切除胸段食管和引流淋巴结 胃食管胸内吻合 经右胸食管癌根治术 IvorLewis手术优点右胸后外侧切口下食管暴露良好尤其对位于食管中上段的肿瘤 手术切除率高有利于清扫上纵隔包括胸内左右喉返神经旁淋巴结IvorLewis手术缺点手术创伤较大开胸探查发现肿瘤无法切除的患者 存在一定的风险随着CT EUS的应用术前对于食管肿瘤外侵的判断日趋准确成为西方国家多数胸外科医师首选的方法 经右胸食管癌根治术 改良的IvorLewis手术采用右胸前外侧切口 右胸抬高45度的体位术中无需变化体位同时进行胸组和腹组手术最大的优点是手术时间缩短对于后纵隔的暴露不及后外侧切口因此对较大的或有外侵肿瘤的手术切除较困难淋巴结的清扫也不如后外侧切口随着对食管癌生物学行为的不断认识 尤其是淋巴结转移途径的深入研究 目前采用该方法的术者有减少的趋势 经右胸食管癌根治术 改良的IvorLewisMckeown手术先开胸切除肿瘤并清扫纵隔淋巴结变换体位开腹游离胃清扫腹腔淋巴结做食管胃颈部吻合或同时清扫颈部淋巴结在部分日本和西方学者是目前对于食管中上段癌主流的手术方法 三野清扫 和 EnBloc切除 都采用这一径路 经右胸食管癌根治术 改良的IvorLewisMckeown手术优点是先探查胸腔食管肿瘤情况而避免不必要的腹部手术食管切除后胃上提的径路即可选择食管床也可选择胸骨后如肿瘤或淋巴结不能完全切除 胃走胸骨后径路 减少术后放疗的并发症手术创伤大 时间相对长 经右胸食管癌根治术 微创食管癌切除术上世纪90年代 以电视胸腔镜 腹腔镜为代表的微创外科技术进入食管外科领域目前仍以右胸胸腔镜下切除食管 腹腔镜或开腹游离胃 行颈部吻合为最主流的手术方法Luketich报道国际上最大例数的胸腔镜食管癌根治组 表明其微创优势食管癌的微创手术目前开展尚不普遍 其疗效有待多中心的临床试验证实 不开胸的食管癌切除术 国内既往多称食管拔脱或内翻拔脱国外以Orringer为代表称经裂孔食管切除术手术的最大风险在于盲视下钝性分离主动脉弓后至气管隆突水平的食管在熟练者手中 发生大出血和气管撕裂等并发症的概率极低 不开胸的食管癌切除术 适应证主要用于手术切除食管下段靠近食管胃交界处的肿瘤和Barret s食管对食管腺癌 其报道的5年生存率与开胸食管根治术相似不适合于国内常见的位于中 上段的食管鳞癌的手术治疗 不开胸的食管癌切除术 Orringer etal WorldJ Surg 2001 25 196 203 不开胸的食管癌切除术 Bumm为代表的经颈部电视纵隔镜食管切除Swanson为代表的经裂孔的腹腔