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文档简介

消防安全“四个能力”建设考评验收申请表申请单位： 厦门万千百货有限公司 申请日期： 二一二年四月十八日 一、基本情况调查单位名称厦门万千百货有限公司地 址厦门市湖里区仙岳路4666号万达广场万千百货5F单位分类宾馆 饭店 市场 商场 公共娱乐场所 医院 学校 生产企业 易燃易爆场所 仓库 其他法人代表李耀汉电 编361000联 系 人沈楚香电 子信箱员工总数146人上级主管部门万千百货股份有限公司1本次申请的评定为： 达标 基本达标 2单位“四个能力”建设牵头部门：物管部3计划考评时间：4单位的相关负责人（消防安全责任人、消防安全管理人）姓名单位职务消防管理职务龚威总经理消防安全责任人罗惠副总经理消防安全管理人沈楚香物管部经理专兼职消防管理人5申请单位所在场所的主要消防设施名 称是否设置火灾报警系统有 无消防供水设施有 无室外消火栓有 无室内消火栓有 无自动喷水灭火系统有 无机械加压送风系统有 无机械排烟系统有 无应急照明有 无疏散指示标志有 无应急广播系统有 无防火门有 无防火卷帘有 无消防电梯有 无灭火器有 无二、申请“四个能力”建设考评验收尚需填写以下内容1近一年发生火灾的情况： 无2场所存在的火灾危险性：无3消防安全管理状况（消防安全管理机构、负责人、近几年主要业绩）：4消防安全重点部位情况：良好三、其他信息1 是 否同意遵守考评验收要求，并能提供考评所必需的信息。2在提交申请书时,请同时提交如下文件： 营业执照复印件，法人或委托法人资格证明 消防审核、验收意见书或产权证明（公众聚集场所应提供开业前消防安全检查意见书） 消防特种作业人员证书 单位简介 地理位置图及场所平面示意图 主要消防设施、器材和标识清单 消防安全管理制度清单考评报告消防工作方针、目标单位自评得分：法定代表人（主要负责人）签名： （申请单位盖章）日期： 年 月 日消防安全“四个能力”建设等级考评报告单位名称：厦门万千百货有限公司 单位地址：厦门市湖里区仙岳路4666号万达广场万千百货5F 电 话：传 真：邮 编： 361000 考评日期： 年 月 日 至 年 月 日自评组组长自评组成员自评得分（分）总分（100分）检查消除火灾隐患能力（30分）扑救初期火灾能力（20分）组织疏散逃生能力（20分）消防宣传教育能力（30分）自评基本情况： （单位印章） 年 月 日主管部门意见 （
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