000000b0_急性胰腺炎的综合治疗分析 全文.doc

急性胰腺炎（AP）是常见的急腹症之一，尤其是重症胰腺炎(SAP)发病急剧，易引起休克 、急性呼吸窘迫综合症(ARDS)、多器官功能衰竭(MOF)等并发症，常危及生命。我科2006年 5月2007 年 4 月收治急性胰腺炎 100 例 ，在非手术疗法的基础上结合腹腔灌洗 、鼻胆管引流、手术等，取得较好效果 。1 资料与方法1.1 一般资料本组100例患者，男68例，女32例，年龄1772岁。根据全国 AP 分级标准，MAP65例，SAP35例，其中重症I 级 22例，重症II 级13例。 在 MAP 中胆源性胰腺炎 55 例合并胆道梗阻者5 例 ，SAP 中胆源性胰腺炎 18例合并胆道梗阻者7 例 ，酒精性胰腺炎 8 例 ，其余 9 例原因不明 。1.2 急性反应期的治疗1.2.1 病因治疗 胆源性急性胰腺炎 ：患者 73 例 ，无胆道梗阻者先行保守治疗 ，待病情缓解后尽早行手术治疗 ，以消除病因，避免再次发作 ，此类患者 61 例 ，胰腺炎恢复后手术 53 例 。 对于合并胆道梗阻者应及时行手术治疗 ，若患者病情严重或合并 其他系统严重疾患 ，无法耐受手术打击 ，可尽早行经纤维十二指肠镜下Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流以暂时消除病因 ， 待病情恢复后手术治疗，此类患者 12 例 ，10 例急诊手术 ，2 例先行内镜取石鼻胆管引流 ，恢复后手术治疗 。 酒精性胰腺炎 ：患者 18 例 ，针对酒精性胰腺炎的发病机制 ，采用减少胰液分泌 、缓解 Oddi 括约肌痉挛 ，抑制胃酸 、改善十二指肠酸化状态等治疗措施 。 其它病因 ：对于存在高血脂的患者限用脂肪乳剂 ，避免使用能升高血脂的药物 ，小剂量使用低分子肝素和胰岛素以期 降低血脂浓度 ，病因不明者 ，在治疗的同时仔细观察有无隐匿病因出现 。 1.2.2 非手术疗法 本组 40 例患者采用 ： 液体复苏 ，监测内环境的及时变化 ，维持水电解质的平衡 ，保护肝 、肾、脑及循环系统的功能 ；胰腺休息疗法 ：如禁食水 ，胃肠减压，抑酶 ，抑酸等；预防性抗生素的使用 ：采用易通过血胰屏障的抗生素如奎 诺同类 、头孢类 、碳氢酶烯类和甲硝唑等 ；改善胰腺的微循环 ：低分子右旋糖苷 、复方丹参等 ；营养支持 ：包括全胃肠外营养 （TPN ）、肠内营养 （EN）及肠内肠外营养相结合 ； 中医中药治疗 ：胃管内注入大黄及腹部皮硝外敷 ；预防真菌感染 。1.2.3 非手术疗法+腹腔灌洗 本组 48 例患者 ，入院后即予严格的非手术保守治疗 ，入院时或治疗过程中并发弥漫性腹膜炎或 和腹腔积液（超声或CT检查证实 ）， 在继续保守治疗的同时给予腹腔置管灌洗 。 方法 ：24h 内每2h 以 1000ml 生理盐水灌洗，每 6h 加 250ml 甘露醇灌洗 ， 24h 以后每 4h 重复一次 ，直至灌洗液澄清 ，怀疑腹腔存在细菌感染者可加用甲硝唑或庆大霉素等 ，一般不超过 72h。1.2.4非手术疗法+腹腔灌洗+鼻胆管引流 本组患者 2 例 ，1 例系胆总管下段结石梗阻 ，化脓性胆管炎 ，弥漫性腹膜炎伴休克 ，肝肾功能不全及 DIC ，另1 例系高龄 ，合并有糖尿病 、肺心病 ，心功能不全 ，均不能耐受手术 ， 予以非手术治疗及腹腔灌洗的同时，置鼻胆管负压引流后入 ICU 监护治疗 。1.2.5 手术治疗 本组 10 例患者 ，急诊手术指征 ：胆道梗阻引起的急性胰腺炎 ；高度怀疑胰腺感染者 ，如 CT 显示胰周积气 ，胰腺大片坏死 ，患者高热不退 ； 经严格的非手术治疗或 和腹腔灌洗等 ，症状持续加重无缓解 。 手术方法 ：切除胆囊 ，胆总管切开取石并置 “T”管减压 ，术中与台下人员配合置胃管及鼻肠管（备术后肠内营养用 ），胰头 、小网膜囊内体尾部及盆腔置双套管数根 ，一般术后 34 天拔管 ，若术中发现胰腺大片坏死 ，胰周及腹腔大量积液 ，术中可松解胰腺包膜 ，清除坏死组织 ，术后即刻予经引流管灌洗治疗 。1.3 全身感染期的治疗 本组 17 例均为重症胰腺炎经急性反应期治疗未恢复者 ，加强抗感染治疗 ，选择有效的抗生素 ； 用B超和增强CT做动态监测 ，明确感染灶的部位并及时处理，其中 1例并发胰腺脓肿给予手术引流 ， 另 1 例胰腺大片坏死合并感染 ，予手术清除并灌洗引流 ； 密切注意有无真菌感染的发生并予以抗真菌药物尽早治疗 ，本组4 例出现真菌感染 ；加强全身营养支持 ，给予经鼻肠管要素饮食 ，辅以静脉营养 ；对于出现肠瘘患者予以充分引流等措施 ，本组仅 1 例小肠瘘患者 。1.4 残余感染期的治疗 本组 4 例患者 ，1 例肠瘘患者 ， 例胰腺脓肿 ， 例胰腺假性囊肿患者，均给予手术治疗 。2 结 果非手术治疗组 40 例均治愈，无并发症的发生；非手术+腹腔灌洗治疗组48 例 ，其中后期并发胰腺假性囊肿 2 例，肠瘘1 例 ，胰腺脓肿2 例 ，经后期手 术治愈 ，1 例于全身感染期并发胰腺感染 ，手术后出现 MOF 死亡 ； 非手术+腹腔灌洗+鼻胆管引流 2 例治愈；急诊手术治疗组 12 例，1 例术后并发休 克、DIC 及 MOF 于 24h 内死亡。 对于所有保守治疗成功的胆源性胰腺炎患者共61 例 ， 胰腺恢复后延期手术 53 例以消除病因 。3 讨 论现代临床治疗与研究将AP分为MAP、SAP及爆发性胰腺炎(FP)也称猝死型胰腺炎 ，同时按病因可分为胆源性胰腺炎 、酒精性胰腺炎 、外伤性胰腺炎 、代谢性胰腺炎 、药物性胰腺炎和妊娠性胰腺炎等 ，这种分类方法与治疗有着密切的关系 。 3.1 MAP 一般器官受累很轻 ，在解除病因后 ，给予常规非手术治疗或 和腹腔灌洗后均能治愈 。3.2 SAP 的治疗主要分为急性反应期、全身感染期和残余感染期 。 3.2.1 急性反应期 ：急性反应期如过于强烈或持久 ，机体将逐渐发生失代偿 ，器官功能障碍 ，甚至死亡 。非手术治疗 ： 若无明确加重病情的因素应尽量采 用非手术治疗 ，以免加剧急性期的反应。本组 5 例患者均为重症 I 型 ，通过严格的非手术治疗 ，均痊愈 。对于在入院时或治疗过程中出现腹膜炎或 和腹腔积液但不伴有胰胆管梗阻和胰腺感染的 ， 给予非手术治疗的同时加用腹腔置管灌洗 。 在病程的急性 期后 ，局部病变可继发脓肿 、胰瘘 、胃肠瘘，坏死组织内血管破裂出血以及胰腺假性囊肿等 ， 引发腹腔与胰腺感染 ，损害心、肺 、肾等器官和神经系统，严重时引起多器官功能障碍综合征 （MOF）。 应及时打断 这个病理过程 ，减少对机体的创伤 ，因此采用腹腔穿刺置管引流出腹腔渗液 ，同时给予腹腔灌洗，可加入甘露醇、 庆大霉素或灭滴灵等以减少中期脓毒症的并发。 本组 23 例患者 ，其中重症 I 型 13 例 ，重症 II 型 10 例 ，仅 1 例于全身感染期并发胰腺感染 ，中转手术后并发 MOF 死亡 ，其余患者均治愈 。 本组患者2 例 ，因胆道梗阻诱发 SAP ，均合并心 、肺 、脑 、肾等 系统原有或并发严重疾病 ，无法耐受急诊手术 ，考虑胰腺炎系胆源性因素诱发及胆道梗阻 ，因此在给予积极的非手术治疗和腹腔灌洗的同时行鼻胆管引流减压 。 手术治疗 ：对于 SAP 合并胆道梗阻的患者，原则上在可以耐受手术的前提下尽早手术 ， 解除梗阻，充分引流 ，术后即予持续冲洗引流。 另外，SAP患者并发胰腺感染是否应及时手术 ， 目前观点仍有分歧 ，有人将胰腺感染作为手术指征 ，虽然比早期手术降低了 SAP 的病死率，但是结果显示感染性胰腺坏死或液体积聚的手术病死率仍高达 50% ， 且需多次手术 ，并发症多 ；而胰腺脓肿手术病死率低 ，手术效果较好 ，SAP 应以积极 、有效 、综合的非手术治疗为主 ，感染局限者中转手术的效果优于感染未局限者。3.2.2 全身感染期 ：并非所有 SAP 患者均要经历此期 ，但是在急性反应期未能恢复者常并发各种感染。本期着重加强抗感染治疗 ，选择合理的抗生素 ，明确感染灶 ，对感染灶做及时合理的处理 ，加强全身营养支持 ，本组SAP中有25 例进入全身感染期 ，20 例治愈 ，1 例胰腺大片坏死并发感染 ，中转手术后 24h 内并发 MOF 死亡。 4 例过度到残余感染期 。3.2.3残余感染期 ： 继续强化全身支持的同时通过造影等影像学检查，明确病灶的位置及其相邻脏器的关系，决定引流或手术方式。 本组 4 例患者 ，经引流及手术治疗后均康复。