浅析输液性静脉炎的发生因素及预防措施.doc

浅析输液性静脉炎的发生因素及预防措施静脉输液导致的静脉炎是临床常见的输液治疗的并发症1，目前静脉注射的患者近80%发生不同程度的静脉炎2，其临床表现为穿刺静脉沿静脉走向出现红肿和疼痛，皮肤下出现红线，严重者可致索条状改变和结节甚至形成溃疡3给患者带来很大痛苦，干扰了正常的临床治疗，因此探讨静脉炎的相关因素、预防措施显得特别重要。1临床诊断标准最早的诊断标准是1957年英国医学研究委员会提出的4在随后二十几年中各种分级诊断标准相继问世，目前临床上比较普遍采用的是Rittenbery标准5。见表1。表1 Rittenbergs 标准分级临床诊断标准1轻微注射部位触痛或疼痛，无需止痛；无末端功能损害2中度局部红，肿，或疼痛、触痛，需要弱效止痛药（法）；没有末端功能损害3显著不良反应不仅仅只牵涉到注射部位，或出现需要中效止痛药（法）的疼痛；可能出现末端功能损害4严重出现以下所有症状：不良反应不仅仅出现在注射部位，疼痛出现并且需要中效或以上止痛药（法）才能缓解，显著末端功能损害，不能在手臂上进行进一步化疗2发生率外周静脉血管护理协会建立的指南上指出，可以接受的静脉炎发生率应该在5%或更少6，但临床上统计的发生率都远远超过了这一数字。就产生炎症的化学因素来说，静脉内输入各种刺激性溶液（各种抗生素，烃化剂和有机碘溶液或高渗溶液），应用刺激性强的药物（各种化疗药物）及非生理性PH液体的输入均易引发不同程度的静脉炎，例如Lanbeck等7对静脉输入临床常用的抗生素诱发的静脉炎进行了观察，不同抗生素导致各种程度的静脉炎的发生率分别为：苯唑青霉素（50%），头孢呋辛（55%），氯唑西林（46%），克林霉素（44%），红霉素（48%）。特别是20%甘露醇为高渗透性的组织脱水剂，要求滴速快使用间隔时间短，假如表浅静脉反复使用，使静脉壁受损，造成静脉的发生。采用静脉套管针输注20%甘露醇，2d内静脉炎发生率为45.69%，2d后静脉炎发生率达100%8。3发病机制目前最普遍接受的病理机制就是静脉导管插入和对静脉血管化学刺激导致炎症和血栓的形成4。对静脉血管刺激包括注射、导管材料，注射部位导管材料细菌繁殖，会使前列腺素介导的炎症链被激活，在内皮细胞严重感染的地方，血凝介导物活动和聚集，白细胞浸润炎症发生伴随纤维蛋白沉集，这就导致血栓的形成4。炎症反应中一个重要的特征就是白细胞黏附，再穿越血管内皮细胞然后向炎症部位渗出，在血栓形成中，也有粒细胞对内皮细胞的黏附，所以无论是炎症反应还是血栓形成都有粒细胞对内皮细胞的黏附，而有些药物能促进这一过程引起血栓形成从而促进静脉炎的发生，Lanbeck等7对双氯西林和红霉素输液致静脉炎的发生进行了研究。结果发现这两种药物都能激活细胞间黏附分子的表达，从而形成血栓导致静脉炎的发生。4影响输液性静脉炎发生率因素输液诱发静脉炎的危险因素分不可以进行干预的、可以进行干预的两方面，其中不可以进行干预的包括病人的机体因素和药物本身的刺激作用。除此之外其他因素如溶液的PH值，渗透压，穿刺材料，穿刺部位，液体输入量及速度均是可以进行干预的因素21。4.1不可以进行干预的因素4.1.1病人的机体因素人体患病时机体的抵抗力下降，特别是皮肤黏膜的防御能力下降是输液性静脉炎发生的主要原因之一，同时营养状况，皮肤室内的空气状况感染机会的多少都是造成静脉炎的后为因素。4.1.2药物本身的刺激性Lanbeck实验7发现能激活细胞间黏附分子表达的载物量引起血栓形成，基于此点作者对某些药物进行了筛选和实验研究，希望能找到抑制这两种黏附分子表达的药物，从而抑制静脉炎的发生，但实验的结果尚未确定。4.2可以进行干预的因素4.2.1溶液的PH值临床上经常通过调查溶液的渗透压，改变滴速和选择较粗的静脉来降低药物对静脉的刺激作用，但是临床实践中较少通过改变溶液PH值来改变溶液对静脉的刺激作用。而正常人体血液系统虽具有较强的缓冲功能，但有文献报导低PH值和高于滴定酸度的溶液更容易引起输液性静脉炎9，这是因为在人体正常的PH值7.357.45范围以外的溶液对血管内皮细胞造成损伤，并诱发血小板聚集和继发的血栓性静脉炎的链式反应9。Kuwahara等10使用家兔对溶液的PH值对静脉炎的发生进行了研究，使用家兔的耳静脉作用观察模型，在固定的输液时间（6h）的情况下，观察不同PH值的溶液对静脉的刺激作用，根据Rittenbery标准分级研究结果如表2。 表2 Rittenbery标准分级研究结果PH值发生率（%）分级451004级严重59502级中度63201级轻微650没有症状日本学者Fujita等使用碳酸氢钠作为缓冲溶液对前列腺素E溶液进行中和，观察是否可以降低输液性静脉炎的发生率11。前列腺E1溶液为一酸性溶液，在临床应用过程中常引发中度或重度的静脉炎，致使治疗不能继续。研究者把7%的NaHCO34ml加入前列腺素E1的溶液中将溶液的PH值调整到7.4，虽然研究者为减少输液量将500ml稀释液减少至250ml，但是所有病人均可以耐受为期3周的静脉输液，各种程度静脉炎的发生率显著降低。因为学者李葆华等对天然植物药七叶皂连纳的PH值和输液性静脉炎的关系进行了临床研究12。他们将病例分为两个观察团，在配液时使用碱性液进行缓冲（PH值约为4.6）治疗7d后参照美国静脉输液护理协会（Introvenous Nurses Society,NS）的分级标准相对危险度降低了41.5%，干预组静脉炎的发生率显著降低如表3。 表3 两组患者静脉炎放生情况比较组别无静脉炎度静脉炎度静脉炎度静脉炎静脉条数 百分比%静脉条数 百分比%静脉条数 百分比%静脉条数 百分比%实验组96 64.4 32 21.5 17 11.4 4 2.7对照组 45 39.1 35 30.4 28 24.4 7 6.1注：2=18.160 P=0.0004.2.2输液输量及速度黎旌红13等报道静脉输入量日大于1500ml时发生静脉炎的几率明显多于日输出量小于1000ml。关于输液速度对输液性静脉炎影响的研究结果，传统观点认为对于那些对静脉壁有刺激性的药物，降低输液速度可以减少药物对输液静脉的刺激作用，路兰花14等报道输液速度大于血流速度，增加血管壁的侧压力，则机械性静脉炎发生率明显增高，特别在下肢静脉内大剂量输入，由于下肢静脉瓣多，运输血流回流缓慢，血流在血管内滞留容易形成血栓而淤滞，导致静脉炎的发生。国外有关输液速度对输液性静脉炎影响的研究结果似乎与传统理论不同。根据层流的原理，溶液从输液导管进入血流后，形成与血液平行且独立的液体流，当溶液流与血液的流过逐渐接近时，在远离输液导管处溶液与血液发生混合，在此时溶液才开始接触血管的内皮细胞，如果静脉内皮细胞不能够进一步中和输入的溶液(特别是在周围小静脉)，则会对血管内皮细胞造成损伤9。有关临床研究也进一步证明增加有刺激性溶液的输液速度可以降低发生输液性静脉炎。Poole和Vickery等人的临床研究表明15，短时间内快速冲击性给药，可以减少cephalosporins和其他抗生素（如万古霉素）造成输液性静脉炎。关于滴速这方面还有待于进一步的研究。4.2.3不溶性微粒(污染因素)药典规定：每毫升静脉输入液体中，粒径大于10um的不溶性微粒不能超过20个，粒径大于25um的不能超过2个，而人体的最小毛细血管的直径只有47um，所以溶液中的较多微粒可以直接造成血管栓塞，引起局部供血不足，造成组织缺氧，进而产生水肿和炎症，导致输液反应的发生。微粒的主要来源有三方面：输液生产的过程中如原辅料，输液瓶，橡胶塞和橡皮管，隔离膜及微孔滤膜的问题引发的16，也有输液配置操作过程中造成的，空气中浮尘污染，输液器具，药物的配制和静脉输液操作过程中的不当也可导致微粒污染，治疗室的环境如医院差异很大，空气洁净度不相同。护士掰开安瓿颈部和溶解各种粉剂药液后抽出针头的一瞬间，会产生大量的肉眼不能看见的微粒17，也有药物配伍的原因，如刺五加，复方丹参注射液，双黄连粉针等中草药因提取制剂成分较为多杂，与生理盐水配伍后可能因盐析作用而产生大量不溶性微粒，提高输液反应的发生率18。4.2.4输液针头和导管有研究者发现使用比型号19大的导管会导致高静脉炎发生率而聚氯乙烯及聚乙烯材料有较高发生率4。5干预措施对于预防静脉炎发生或发生后的干预措施临床经验性报道较多见，对其发生机制以及处理措施的研究还较少，目前文献已报道的预防措施19如下：5.1合理安排输药顺序熟练掌握药理知识及配伍禁忌，准确掌握药物浓度及注意事项，联合用药不增效者应单药应用，以减轻对血管壁的刺激性19。5.2血管选择选择血管时应选弹性好、回流通畅、外横径较粗便于穿刺和观察的部位，避免多次穿刺。5.3控制液体输入量对长期计划执行静脉输液的患者应严格控制液体输入量，尽量限制液体入量每日1000ml以内14。5.4预防输液微粒混入药液严格执行无菌操作技术，对于有条件的医院建议建立静脉药物配置中心或局部百级的层流净化台，保证输液的无菌性相溶性，减少微粒污染，对于有条件的医院20在安瓿开