ICU风险预案与应急流程.doc

目 录风险预案与应急程序1火灾的风险预案与应急程序2停电和突然停电的风险预案与应急程序3发生输液反应的风预案与应急程序4病人发生输血反应的风险预案与应急程序5病人发生化疗药液外渗的风险预案与应急程序6病人突然发生病情变化的应急预案与应急程序7病人发生猝死的风险预案与应急程序8停水和突然停水的风险预案与应急程序9紧急封存病历应急程序10病人发生坠床跌倒的风急预案与应急程序11病人发生躁动的风险预案与应急程序12病人发生精神症状的风险预案与应急程序13.病人者发生误吸的风险预案与应急程序14病人有自杀倾向或自杀后的风险预案与应急程序15住院病人发生过敏性休克的风险预案与应急程序16输液过程中出现肺急性水肿的风险预案与应急程序17护理护士发生针刺伤的风险预案与应急程序18病人在使用呼吸机过程中突然断电的风险预案与应急程序19气管切丌使用呼吸机患者意外脱管风险预案与应急程序常见病情变化抢救步骤20气管导管意外脱落的抢救21呼吸心跳骤停抢救22猝死抢救23急性心肌梗死抢救24快速速性心率失常的抢救25急性左心衰竭抢救26心源性休克的抢救27高血压危象及高血压脑病抢救28急性呼吸窘迫综合症抢救29大咯血抢救30重度哮喘抢救31肺栓塞抢救32上消化道大出盘的抢救33肝性脑病抢救34脑疝抢救35脑出血抢救36癫痫大发作抢救37癫痫持续状态抢救38溶血反应抢救火灾的风险预案与应急程序1、风险预案：(1)做好病房安全管理工作，经常检查病房、值班室、库房等的电源及路线，发现隐患及时通知有关科室，消除隐患。(2)住院病人不允许私用电器。(3)当病区发生火灾时，立即切断电源，打丌消防通道，立即报告公安科、行政值班，发现火情无法扑救，拨打“119”报警，并告知准确方位。(4)所有工作护士应遵循“勿慌有序、高层先撤、病人先撤、为重病人和老人、小儿先撤、医务人员最后撤离”的原则，紧急疏散病人到安全地带，瘫痪病人、危重病人使用担架。(5)关闭邻近房间的门窗，集中现有的灭火器材和护士积极扑救，尽量消灭或控制火势扩大，室内有易燃易爆物品，要立即搬出。(6)所有护士立即用湿毛巾、湿口罩或湿纱布罩住口鼻，防止窒息。(7)撤离时，切勿乘电梯，防止电梯断电致撤离不成功。2、应急程序：做好病房安全管理消除隐患积极扑救紧急疏散患者通知公安科和行政值班尽快撤出易燃易爆物品积极抢救贵重物品。设备和科技资料火情无法扑救立即拨打“119”告知准确方位停电或突然停电的风险预案与应急程序1、风险预案：(1)通知停电后，做好停电准备，备好应急灯、手电、蜡烛等；如有抢救病人使用动力电器时，需找代替的方法。(2）突然停电后，立即使用抢救病人机器运转的动力方法，维持抢救工作，并开启应灯，点蜡烛照明(3)与电工班联系，查询停电原因，尽早排除故障，玩夜间通知电工班、行政值班。(4)加强巡视病房，安扰病人，同时注意防火、防盗。 2、应急程序接到停电通知突然停电备好应急灯开启应急灯准备动力电器的应急方案采取措施保证抢救仪器的运转加强巡视病房通知电工班行政值班安抚患者查询停电原因防火、防盗发生输液反应的风险预案与应急程序1、风险预案：(1)输液过程中加强巡视，观察有无输液反应情况。(2)一旦出现输液反应，立即停止输液且保留静脉通路，改换其他液体和输液(3)报告医生并遵医嘱给药。(4)情况严重就地抢救。(5)记录病人生命体征、一般情况和抢救过程。(6)填写输液反应报告单，上报药剂科、护理部。(7)保留输液器和药液送医院药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。(8)病人家属有异议时，立即按有关程序对原液体、输液器进行封存。2、应急程序：立即停止输液更换液体和输液器报告医生遵医嘱给药就地抢救观察生命体征记录抢救过程及时上报保留和封存输液器和药液必要时送检病人发生输血反应的风预案与应急程序1、风险预案：(1)输血过程中加强巡视，观察有无输血反应情况。(2)一旦出现输血反应，立即停止输血，更换输液管，改输生理盐水。(3)报告医生并遵医嘱给药。(4)若为一般性过敏反应，情况好转者可继续观察并做好记录。(5)必要时填写输血反应报告单，上报输血科。(6)怀疑溶血等严重反应时，保留血袋并抽取病人血样一起送输血科。(7)病人家属有异议时，立即按有关程序对输血器具进行封存。2、应急程序：加强巡视立即停止输血报告医生更换输血器改输生理盐水遵医嘱给药严密观察并作好记录必要时填写输血反应报告单上报输血科保留血袋必要时抽取患者血样送输血科病人发生化疗药液外渗的风险预案与应急程序1、风险预案：(1)对病人进行健康宣教，输液过程中及时巡视。(2)一旦发生化疗药物外渗，立即停止输入，并报告护士长和医生。(3)及时了解化疗药物的名称、剂量、输注的方法，评估病人药物外渗的面积、外渗药物的量、穿刺部位皮肤的颜色、弹性、温度及疼痛的性质。(4)立即用0.250.5的利多卡因做皮下封闭，严密观察病人皮肤药物外渗处的情况，并做好护理记录。(5)局部选用33硫酸镁湿敷，湿敷面积应超过外渗部位外围23cm，湿敷时间应保持24h以上。(6)抬高患肢，减轻肢体肿胀。下肢药液外渗时，应让病人卧床休息，床尾抬高15o，上肢药液外渗，可用绷带悬吊上肢，尽量减轻肢体负担。(7)外渗部位未痊愈前，禁止在外渗区域周围及其远心端再行各种穿刺注射。2、应用程序：立即停止应用化疗约物了解化疗药物的性质皮下封闭记录过程严密观察患者皮肤局部出33硫酸镁湿敷抬高患肢心理护理病人突然发生病情变化的应急预案与应急程序1、应急预案： (1)立即通知值班医生。(2)立即准备好抢救物品及药品。(3)积极配合医生抢救。(4)必要时通知病人家属，如医护抢救工作紧张可通知总值班，由总值班负责通知病人家属。(5)某些重大抢救或重要任务抢救，应按贵点及时通知医务科或院总值班。2、应急程序病情变化通知值班医生通知患者家属做好抢救准备(约品、物品、器械)配合抢救工作医务科或总值班(特殊情况)做好记录收拾用物病人发生猝死的风险预案与应急程序1、风险预案： (1) 值班护士必须坚守岗位，定时巡视病人，尤其对新病人、危重病人、特殊病人，应按要求巡视，及早发现病情变化，尽快采取抢救措施。 (2)急救物品做到“四定”，班班清点，完好率100。 (3)医护护士应熟练掌握各种抢救技术、常用抢救仪器使用方法及注意事项。(4)发现病人在病房内猝死，第一发现者不要离开病人，立即进行胸外心脏按压、人工呼吸等急救措施，同时呼叫其他医务护士共同抢救。(5)按紧急程序处理。2、应急程序：防范措施猝死后立即抢救通知医生配合医生继续抢救通知家属记录抢救过程停水和突然停水的风险预案与应急程序1、风险预案：(1)接到停水通知后，做好停水准备。(2)告诉病人停水时间，根据停水时间尽量储备水源，以备使用和引用。(3)突然停水时，白天与总务科联系，汇报情况；查询原因；夜间通知行政值班，汇报停水情况。(4)向病人做好解释工作，尽量协助病人解决因停水带来的不便。2：应急程序：接停水通知突然停水做好停水准备与总务科或总值班联系储备水源查询原因向患者做好解释紧急封存病历应急程序 (1)病人家属提出申请后，护理护士应及时向科主任、护士长、医务处、护理部、行政值班汇报。 (2)在各种证件齐全，医患双方在场的情况下进行病历封存。 (3)封存病历由医务处交病案室保管，要启封必须有医患双方在场。备注：1)封存病历前护士应完善的工作： 完善护理记录：要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录内容全面与医疗记录一致，如病人死亡时间、病情变化时间、病情诊断等。检查体温单、医嘱单记录是否完善，包括医生的口头医嘱是否及时记录。封存后，由医务处指定专职护士保管。2)可复印资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术麻醉记录单、病理报告。护理记录、出院记录。患方提出申请医患双方在场证件齐全封存病历交医务处通知科主任护士长医务处护理部行政值班病人坠床跌倒的风险预案与应急程序1、风险预案：(1)告知病人及家属预防坠床跌倒的相关知识，提高病人的自我防范意识，尽可能避免坠床跌倒。(2)完善病房设施，对危重、年高、少儿、肥胖等病人加护栏，极度躁动的病人，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对病人造成损伤。杜绝不安全隐患。(3)当病人突然坠床跌倒时，护士立即到病人身边，检查病人摔伤情况，立即判断病人的神智、受伤部位，伤情程度，全身状况等，同时通知医生。(4)对疑有骨折后肌肉、韧带损伤的病人，根据摔伤的部位和伤情采取相应的搬运病人的方法，必要时行X光片检查及其它治疗。（5) 对于摔伤头部，出现意识障碍等危机生命的情况时，应立即将病人轻抬至床旁，严密观察病情变化，注意瞳孔、神智、呼吸、血压等生命体征的变化情况，通知医生，迅速采取向应得急救措施。(6)受伤程度较轻者，可搀扶或用轮椅将病人送回病床，嘱其卧床休息，安慰病人，并测量血压、脉搏、呼吸，根据病情做出进一步的检查治疗。(7)对于皮肤出现瘀斑者进行局部冷敷；皮肤擦伤渗血者清洗消毒伤口后，以无菌辅料包扎；出血较多或者皮肤裂口者先用无菌辅料压迫止血，再由医生酌情进行伤口清创缝合。(8)准确、及时书写护理记录，认真交接班。2、应急程序：患者突然坠/跌倒床检查患者摔伤情况将患者抬至床旁立即通知医生进行必要检查严密观察病情变化对症处理观察效果写护理记录认真交班病人发生躁动的风险预案与应急程序1、风险预案： (1)护理人员应首先寻找躁动原因，及时通知医生，给予相应处理。 (2)密切观察病人病情，注意观察意识及生命体征的变化，保持呼吸道通畅。(3)在监护病房的病人，要有专人看护，给予床档，必要时使用保护性约束，防止患者误伤和自伤。 (4)对麻醉恢复期出现躁动的病人，与家属进行沟通，以减轻他们的紧张心理，取得合作。 (5)病情逐渐加重引起的躁动，护理护士及时通知医生，采取措施控制病情。(6)昏迷病人病情逐渐好转出现的躁动，应经常唤醒病人，了解意识恢复程度。(7)加强生活护理，保持环境安静，减少不良因素对病人的，刺激。 (8)如病人出现意识模糊或有异常者，给病人加用床档，随时巡视，以免躁动发生坠床。 (9)护理护士对于躁动病人实施保护性约束时，要注意动作轻柔，以免对病人造成损伤，同时要经常观察约束病人的肢体颜色，温度及局部皮肤情况。2、应急程序：实施保护性约束通知医生密切观察患者病情专人看护保持呼吸道通畅与家属沟通加强生活护理保持环境安静病人发生精神症状的风险预案与应急程序1、风险预案： (1)护理护士首先应详细了解病情，做到心中有数，及时向医生汇报和通知其家属，同时报护理部、医务处、公安科及行政值班。 (2)病人出现精神症状期间，要有家属陪伴。 (3)对患者用物要严格管理，如刀子、剪子、热水杯等易造成自伤合伤人的物品禁止放在病人处。 (4)在兴奋或有伤人企图的病人而前，护士应做到冷静、沉着、大胆，同时也要注意自我防护，防止被病人咬伤、打伤等意外事件的发生。 (5)对于躁动病人应专人重点护理，必要时采取对病人进行约束。(6)护士在言语念度上要尊重病人，以消除病人的恐惧和敌对情绪。(7)生活上关心体贴病人，对病人的合理要求要尽量满足；对不合理的要求，要耐心解释。精神障碍的病人一般疑心较大，在言谈话语中一定要诚恳、热情。不要当着病人的面与其他人交头接耳说话，以免引起病人的猜疑2、应急程序：详细了解病情及时向医生汇报通知其家属做好自我防护上报护理部医务处公安科重点护理对患者用品严格管理服药看服到口防止并发症的发生患者发生误吸的应急预案1、应急预案：(1)对存在误吸危险因素的病人进行健康宣教。(2)住院病人因误吸而发生病情变化后，护理护士要根据病人具体情况进行抢救处理，同时呼叫。(3)当病人处于神智清醒时，取站立身体前倾位，医护护士手抱住上腹部，另一手拍背；当病人处于昏迷状态时，可让病人处于仰卧位，头偏向一侧，医护护护士按压腹部，同时行负压吸引，也可以让病人处于俯卧位，医护护士进行拍背，及时吸出口腔内分泌物。(4)在抢救过程中密切观察病人面色、呼吸、神智等情况，及时报告医生采取措施。 (5) 病人出现神智不清。呼吸心跳停止时，应立即进行胸外心脏按压、气管插管、人工呼吸、加压给氧、心电监测等心肺复苏抢救措施，遵医嘱给予抢救用药。 (6)安慰病人和家属给病人提供心理服务。 (7)待病人病情完全平稳后，向病人详细了解发生误吸的原因，制定有效的预防控制措施，尽可能地防止以后再发生类似的情况。2、应急程序：立即抢救通知医生继续抢救及时清理分泌物观察生命体征告知家属记录抢救过程病人有自杀倾向或自杀后的风险预案与应急程序1、风险预案：(1)发现病人有自杀倾向时，立即报告护士长、值班医生、护理部、医务处。(2)检查病人病室内环境，若发现私藏药品、锐利器械等危险物品给予没收；锁好门窗，防止意外。(3)告知家属24h监护，不得离开。(4)详细交接班，密切注意病人心理变化，准确掌握心理状态。(5)查找病人自杀原因，有针对性的做好心理护理，尽量减少不良刺激对病人的影响。(6)发现病人自杀，通知医生立即赴现场立即抢救。(7)保护现场，包括病室及自杀处。(8)通知护士长、值班医生、值班医生、护理部、医务处。(9)做好家属的安慰工作。2、应急程序：发现患者有自杀倾向患者自杀通知护士长、值班医生、护理部、义务处立即抢救采取防范措施没收危险物品家属24h监护查找自杀原因详细交接班保护现场通知医生密切观察患者心理变化通知护士长、科主任、护理部、医务处做好心理护理做好家属的安慰工作住院患者发生过敏性休克的风险预案与应急程序1、风险预案：(1)立即停药，协助患者平卧，报告医生，就地抢救。(2)立即皮下注射0.1的盐酸肾上腺素1ml，小儿剂量酌减。症状如不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射该药0.5ml，直至脱离危险期。(3)给氧吸入，改善缺氧症状。呼吸受抑制时，应立即进行口对口人工呼吸，并肌肉注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋药。有条件者可插入气管导管，借助人工呼吸机辅助或控制呼吸。喉头水肿导致窒息时，应尽快施行气管切刀。(4)迅速建立静脉通道，遵医嘱给予静脉注射地塞米松5-l0mg或氢化可的松200400mg，加入5-10葡萄糖溶液500ml静脉滴注，应用抗组胺药物，如肌肉注射赫酸异丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg。(5）静脉滴注10葡萄糖溶液或平衡液扩充血容量。如血压仍不回升，可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注。(6)若发生呼吸心跳骤停，立即进行复苏抢救。如施行体外心脏按压，气管内插管或人工呼吸等急救措施。(7)密切观察病情，记录患者生命体征、神志和尿量等病情变化；不断评价治疗与护理的效果，为进一步处置提供依据。2、应急程序：立即停药患者平卧立即抢救通知医生遵医嘱用药保持呼吸道通畅密切观察生命体征、病情变化记录抢救过程输液过程中出现肺急性水肿的风险预案与应急程序1、应急预案：(1)输液过程中，加强巡视，注意控制输液速度和输液量。(2)当病人出现急性肺水肿是立即通知医生。(3)镇静。遵医嘱注射吗啡510mg或杜冷丁50100mg，是病人安静扩张外周血管，减少回心血量，减轻呼吸困难。(4)吸氧，氧流量68L/分，同时给2030酒精溶液湿化后用鼻塞导管吸入，减低肺泡内泡沫表面的张力，改善气体交换，减轻缺氧症状。(5)减少静脉回流。病人取坐位或卧位，两腿下垂，必要时可用止血带轮扎四肢，每5min10min换一侧肢体，减少回心血量。(6)利尿。遵医嘱应用利尿剂，以减少血容量，减轻心脏负荷。(7)严密观察病人生命体征变化，准确记录抢救过程。2、应急程序：加强巡视吸氧减少静脉回流通知医生遵医嘱用药治疗镇静观察生命体征利尿记录抢救过程强心护理护士发生针刺伤的风险预案与应急程序1、风险预案：(1)护理护士在进行医疗护理操作时应特别注意防止被污染的锐器划伤，刺破时应立即挤出伤口血液，然后用肥皂盒清水冲洗，再用碘酒和酒精消毒，必要时去外科急诊进行伤口处理。并进行血源性传播疾病的检查和随访。(2)被乙肝、丙肝阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24小时内抽查乙肝、丙肝抗体，必要时抽病人血对比，同时注射乙肝免疫高价球蛋白，按1个月、3个月、6个月复查。(3)被HIV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24小时内抽查HIV抗体，必要时抽病人血液对比，按1个月、3个月、6个月复查，同时口服贺普丁(拉米夫定)1# Tid l周，并通知医务处、院感办进行登记、上报、追访等。2、应急程序紧急处理伤口书面上报护理部、医务处挤出伤口血液肥皂盒清水冲洗按有关规定进行治疗碘酒、酒精后碘伏消毒病人在使用呼吸机过程中突然断电的风险预案与应急程序1、风险预案： (1)值班护士应熟知病房使用呼吸机病人的病情。 (2)住院病人使用呼吸机过程中，如果遇到意外停电。跳闸等紧急情况是，医护护士应采耳义补救措施，以保护病人使用呼吸机的安全。 (3)部分呼吸机本身带有蓄电池，在平时应定期充电，是蓄电池始终处于饱和状念，以保证在出现突然情况时能够正常运行。护理护士应定期观察呼吸机：蓄电池充电情况、呼吸机能否正常工作，并备有简易呼吸器。(4)突然断电时，应立即使用简易呼吸器，同时通知值班医生，严密观察病人面色、呼吸、意识等情况。(5)立即与有关部门联系，如：总务科、医务处、护理部、行政值班，迅速采取各种措施。(6)停电期间；医护护士不得离开病人，以便随时处理紧急情况。(7)应将停电经过及病人生命体征准确记录于护理记录单上。2、应急程序：突然停电使用简易乎吸器立即联系有关部门通知值班医生严密观察病情变化尽快同复通电随时处理紧急情况遵医嘱给药准确记录ICU常用应急预案气管切开使用呼吸机患者意外脱管应急预案及程序气管切开使用呼吸机患者意外脱管应急预案及程序风险预案1、立即用血管钳撑开气管切口处，同时通知医师，根据患者情况进行处理2、当患者切开时间超过一周窦道已形成时，更换套管重新置入，连接呼吸机，氧浓度调至100，然后根据病情再调整。3、如切开时间在一周以内，立即进行气管插管，连接乎吸机，通知专业医师重新置管。4、其他医护人员应迅速准备好抢救药品物品，如患者出现心跳骤停时立即给予心脏按压。5、配合医师抽血行动脉血气分析，根据结果调整呼吸机参数。6、严密观察生命体征及神志、瞳孔、血氧饱和度的变化，及时报告医师进行处理。7、病情稳定后补记抢救记录，安置好病人。8、患者意外脱管重在预防，护理人员应注意： (1)对于颈部粗短者，使用加长型气管套管，并牢固固定。(2)对于烦躁不安者，给予必要的肢体约束或根据医嘱镇静。(3)在为患者实施各种治疗护理(如翻身、拍背、吸痰等)时应专人固定套管，病情允许尽量分离丌乎吸机管道，以防套管受呼吸机管道重力作用而致脱管。(4)更换固定系带时，应两人操作，一人固定套管，一人更换。程序立即抢救通知医师根据病情处理氧流量调至100配合查血气调整呼吸机工作参数观察生命体征记录抢救过程气管导管意外脱管的抢救【适用范围】气管切开、气管插管导管意外脱出的患者。【目的】保证气管导管意外脱出的患者得到及时有效的呼吸支持。【抢救步骤】1气管切开套管意外脱出(1)立即用无菌止血钳撑丌气管切口处，给氧。或用纱布盖住切口，面罩给氧。(2)通知医生，根据患者情况处理。(3)当患者切开时间超过一周，窦道形成时，更好套管重新植入，听诊呼吸音，连接呼吸机，氧浓度调至100。(4)如切开时间在一周以内，立即配合医生进行气管插管，连接呼吸机。通知医生重新置管。2气管插管意外脱出。以简易呼吸器给氧，观察生命体征、氧饱和度、意识状况。通知医生，必要时协助医生气管插管。3迅速准备好抢救物品和药品，如患者出现心跳骤停是立即给予胸外心脏按压。4配合医生急查动脉血气，根据结果调整呼吸机参数。5严密观察生命体征及意识、瞳孔、血氧饱和度的变化。如有异常及时报告一声。6病情稳定后，专人护理，并补抢救记录。【注意事项】1遇到突发事件护士应保持镇静。2气管套管严格消毒后方可使用。3注意保持环境安静；医务人员相互密切配合。4患者意外脱管重在预防，护士应注意(1)对于颈部粗短的患者，最好使用加长型气管套管并牢固固定。(2)对于烦躁不安的患者，给与必要的肢体约束，或根据医嘱给予镇静药物。(3)在为患者实施各种治疗时，应专人固定套管，在病情允许的情况下，尽量分离呼吸机管道，以防套管受呼吸机管路重力作用而至脱管。(4)更换固定系带时，应两人操作，一人固定套管，一人更换。 呼吸心跳骤停抢救【使用范围】各种原因引起呼吸心跳骤停的患者【目的】尽快实施有效心肺复苏技术，保证患者得到有效的救治。【抢救步骤】1病情评估。护士双手拍打患者双肩并呼唤忠者，判断有无反应；以耳听、面感、眼观法评估患者的呼吸情况，如无反应即刻进行行心肺复苏。2立即通知医生，推急救车，备吸引器。3去掉床头档，揭开患者衣扣及腰带，置患者于卧位，垫胸外按压版。4采用仰头举颏法开放气气道，清除气道内分泌物，有舌后坠时使用口咽通气管，用简易呼吸器加压给氧2次，评估患者呼吸，心跳。5进行胸外心脏按压，心脏按压与人工呼吸之比为30:26配合医生进行器官插管，使用呼吸机辅助呼吸。7心电监护，如有室颤，给予非同步电复律。8建立静脉通路，遵医嘱给药。9严密观察病情，评价复苏效果。10心肺复苏成功后，将心跳骤停时间和心肺复苏时间准确记录于护理记录和病历中。【注意事项】1同心肺复苏技术范围。2应先做个各周期的心肺复苏，然后检查心律并考虑除颤。3如果是心室纤维性颤动或无脉室性心动过速，施救者除颤一次后立即开始CPR，即开始胸外心脏按压，施救者不应花时间去检查搏动或心率，而应立即进行胸外心脏按压。做了5个周期的CPR后，用自动体外除颤分析心律，如果条件适合可进行再除颤。猝死抢救【适用范围】“出乎意料”和“突然”死亡的患者。【目的】尽快实施有效抢救，争取抢救时间，提高抢救成功率。【抢救步骤】1患者病情发生变化时，护士首先要判断和证实是否发生心脏停搏，其最主要的特征为意识突然丧失，大动脉搏动消失。2紧急呼叫医生和其他医务人员进行抢救。3如患者为室颤造成心脏骤停时，首先给予心前区叩击，其他医务人员准备除颤仪进行除颤，若未转复为窦性心律可反复进行除颤。4如患者为非室颤造成心脏骤停时，应立即进行胸外心脏按压、人工呼吸、加压给氧、气管插管后机械通气、心电监护等心肺复苏抢救措施，直至恢复心跳和自主呼吸。5开放静脉输液通道，遵医嘱应用抢救药物。6及时采取脑复苏，头部置冰袋或戴冰帽以保护脑细胞。7抢救期间护士严密观察患者的生命体征、意识、瞳孔的变化，及时报告医生采取措施，并有其他护士随时做好抢救记录。8若患者心肺复苏成功，神志清楚，生命体征平稳后护士要做好患者的基础护理，保持口腔、皮肤清洁。关心、安慰患者和家属，做好心理护理。9抢救结束后，由医生补丌抢救医嘱。【注意事项】1抢救患者时，拉好窗帘，建立独立抢救区域。2抢救要及时，准确。执行口头医嘱时，护士必须清晰复述一遍，由医生确认后方可执行，并保留按剖。急性心肌梗死抢救【适用范围】发生典型或不典型的急性心肌梗死的患者。【目的】维持心脏功能，改善,心肌供血，防止梗死范围扩大。【抢救步骤】1对确诊或可疑的AMI忠者，应就地处理。典型AMI为：胸骨后持续而剧烈的疼痛，呈压榨性，窒息或濒死感；特征性的心电图改变，即异常Q波及持续、进行性的ST段弓背向上抬高；血清心肌酶显著增高。上述三条中具备两条即可以认为患者已发生AMI。2患者平卧，绝对休息，用最短的时间检测患者的生命体征，包括血压、脉搏、呼吸，初步判断有无心律失常、心力衰竭或休克。通知医生。3吸氧。4切实迅速止痛，遵医嘱皮下注射吗啡5-10mg，或肌肉注射哌替啶50-100 mg，必要时2-4小时重复一次。5再灌注治疗，如遵医嘱应用尿激酶100万-150万U，30分钟滴完。或用链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂进行溶栓。6抗凝治疗。肝素每小时750100mgU静滴，共用两天，保持凝血时间在正常的1.5-2倍。7防治心律失常。如心率超过70min，有室性期前收缩或短阵室速，则立即用利多卡因50-100mg加葡萄糖液20ml静脉注射，然后按1-4mgmin静脉滴注。8控制休克与心力衰竭。准确记录24小时出入量，严格控制输液速度，限制入量。9防止梗死面积扩大，缩小缺血范围。静滴改良极化液，以10葡萄糖液500ml，加10氯化钾1015mt和胰岛素8U及25硫酸镁5-10ml静脉滴注。10严密观察病情，做好抢救记录。快速性心律失常的抢救【适用范围】发生室上性心动过速、房颤或房扑及室颤的患者。【目的】尽快纠正心律失常，维持心脏射血功能，改善心律失常对循环功能的影响。【抢救步骤】1严密观察病情，评估心律失常类型、血压、症状及既往有效治疗措施。2根据心律失常不同类型采取相应抢救措施：若为室上性心动过速、房颤或房扑应立即给予患者吸氧，建立静脉输液通路，遵医嘱静滴抗心律失常药物，观察用药效果，药物转复效果不佳，准备除颤器，进行转复；若为室颤，应评估患者意识情况，如意识丧失，立即叩击心前区，立即行非同步电除颤，同时呼叫医生，垫心脏按压板行胸外心脏按压、气管插管、呼吸机辅助呼吸，迅速建立静脉通道，遵医嘱应用药物，严密患者生命体征，准确抢救记录。急性左心衰竭抢救【适用范围】继发于心脏功能异常而在短期内出现左心衰症状和体征的患者。【目的】减轻心脏前、后负荷，减少血容量，增加心排血量，减轻肺淤血，改善肺通气。【抢救步骤】1病情评估。症状：突然呼吸困难，端坐呼吸，咳大量泡沫样或缸性泡沫痰。体征：表情恐惧，烦躁不安，面色苍白，口唇发紫，大汗淋漓，四肢湿冷，两肺布满湿罗音，可有心脏扩大，心动过速，舒张期奔马律。2取坐位或半卧位，两腿下垂3给予心电、血压、氧饱和度监测，通知医生，同时准备好急救车、负压吸引装置等。4给氧，面罩给氧，4-6Lmin，氧气流经20-30乙醇或1二甲硅油，去除肺内泡沫。5镇静，遵医嘱应用吗啡5-10mg或哌替啶50-100mg肌注，严重发绀、COPD、老年、心动过缓、房室传导阻滞患者慎用或禁用。6利尿。遵医嘱静注呋塞米20-40mg，注意防止低血压及电解质紊乱。7扩血管。遵医嘱应用硝酸甘油或异山梨酯舌下含化，液可以用硝酸甘油静滴酚妥拉明10mg加入5葡萄糖液200ml静滴，从15-20微克每分钟渐增，直到症状缓解或收缩压降至10mmHg后逐渐减量停用。8加强心肌收缩力，根据医嘱静脉滴注多巴酚丁胺2-20微克(kgmin)或多巴胺3-5微克(kgmin)9症状不缓解，氧饱和度持续低，配合进行气管插管、呼吸机辅助呼吸。10必要时遵医嘱地塞米松10mg静注或静滴。11配合医生积极治疗原发病，消除诱因，纠正心律失常。应用抗生素预防肺部感染。12严密观察病情变化，做好抢救记录。心源性休克的抢救【适用范围】急性心肌梗死、心律失常、心脏压塞患者出现心源性休克。【目的】减轻心脏负担增加心肌收缩力。【抢救步骤】1病情评估，患者出现低心排血量、低灌注症状。2绝对卧床，取平卧位，给氧、止痛。3。监测生命体征和末梢循环，保暖。4血管活性药物，如多巴胺、多巴酚丁胺与酚妥拉明、硝酸盐联合运用。5控制输液速度和量，监测中心静脉压，观察尿量。合并心力衰竭者慎用洋地黄类药物。6遵医嘱给予保护心肌药物如能量合剂、极化液及果糖二磷酸钠等。7遵医嘱进行血气分析纠正酸中毒，维持水、电解质平衡。8做好监护记录和心理护理。高血压危象及高血压脑病抢救【适用范围】高血压患者血压急剧升高，出现高血压危象及高血压脑病者【目的】尽快控制症状，减少并发症。【抢救步骤】1病情评估。高血压脑病：有诱因：血压升高以舒张压为主；脑水肿和颅内高压症状，头痛、呕吐、烦躁不安、心动过缓、脉搏有力、视力模糊、黑曚、抽搐、意识障碍甚至昏迷；可产生短暂性偏瘫，失语，病理性神经反射灯征象；眼底检查，视盘水肿、渗出、出血。高血压危象：有诱因；以收缩压升高为主：常伴自主神经功能失调症状，如烦躁不安、多汗、心悸、手足发抖、面色苍白或异常兴奋；可伴心绞痛、心力衰竭、肾功能衰竭症状，亦可伴发高血压脑病中。2立即卧床休息，给予血压监测、镇静、吸氧。3备好吸引装置，防止误吸。4遵医嘱应用药物迅速降压舌下含服硝苯地平和硝酸甘油。硝普钠50-100mg加入5的葡萄糖液500ml静滴1-4mgmin。酚妥拉明20mg加入250ml生理盐水静滴，根据血压及临床表现调整滴数。 阱屈嗪10-40mg，肌注或静推。妊娠高血压时遵医嘱应用硫酸镁。5控制抽搐，地西泮10-20mg，肌注或静推，苯巴比妥钠0.2g肌注；或水合氯醛，保留灌肠。6降低颅内压，伴头痛，、呕吐及视盘水肿时，要高床头20o-30o，头枕冰袋。遵医嘱用20甘露醇250ml，加压静滴一次12h，或加速尿40-60mg静注。7查找原因，如考虑为继发性高血压，应采取针对性治疗措施。8监测生命体征，观察用药反应，注意做好安全防护措施和监护记录。急性呼吸窘迫综合症抢救【适用范围】各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。【目的】迅速改善缺氧症状，保护外周脏器功能，提高抢救成功率，减低病死率。【抢救步骤】1评估患者临床症状。咳嗽、咳痰、憋喘、进行性呼吸困难，持续性低氧血症；口唇、颜面、四肢末梢颜色、温湿度。2患者取舒适卧位，高浓度甚至村样给氧，使Pa02较快提高到安全水平。3备好吸引装置、监护仪、电极片、气管插管用物、呼吸机。4接监护仪，进行血压、心电、呼吸和氧饱和度监测。5建立静脉通路，遵医嘱用药，急查动脉血气，注意保暖、防止受凉。6扣背，协助排痰，必要实行无创呼吸机辅助呼吸和气管插管。7严密观察病情，做好抢救记录。大咯血抢救【适用范围】肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、韦格纳肉芽肿、肺曲霉菌感染、血管畸形等易患因素患者。【目的】减轻患者焦虑、恐惧、迅速救治，减少窒息的发生。【抢救步骤】1评估患者咯血量及诱因，安慰患者减轻患者焦虑、恐惧。2患者取平卧位头偏向一侧或患侧卧位、头低足高位。3迅速打开口腔，清除口腔鼻内血块，畅通气道，必要时应用金属吸引管进行负压吸引，防止窒息，嘱患者不要屏气，轻拍患者背部以利血块排出。4迅速建立静脉通道，遵医嘱应用止血药、升压药。5建立心电监护，观察心律，血压、脉搏、呼吸，皮肤温度、湿度、颜色意识、咯血颜色量、性质等。6咳嗽剧烈可使用镇咳药，发现意识丧失、呼吸停止、立即行气管插管，建立人工气道，必要时应用呼吸机辅助呼吸。7及时清除呕吐物，避免不良刺激。8严密观察病情，做好抢救记录。重度哮喘抢救【适用范围】哮喘持续状态患者【目的】尽早解除憋喘症状，恢复正常呼吸。【抢救步骤】1严密观察病情，评估患者的憋喘症状。2患者取坐位或半卧位，持续吸氧。3遵医嘱气道吸入气雾剂或高流量氧气雾化治疗，静脉应用解痉平喘药及激素类药。4监测心率、血压、呼吸、氧饱和度的变化，观察呼吸的频率、节律、深浅度、听诊肺部呼吸音是否对称、哮鸣音是否减轻。5观察神志，精神状态的变化。6遵医嘱及时监测血气变化。7评估哮喘发作原因，憋闷症状。遵医嘱解痉、平喘、抗感染。8有指征时，配合进行机械通气治疗。9补液，使痰液易于排出，维持水电解质和酸碱平衡。10查找并取出过敏原。11做好抢救记录。肺栓塞抢救【适用范围】脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、寄生虫、胎盘滋养层、转移性癌、细菌栓、心脏赘生物及静脉血栓至大面积肺栓塞及肺梗死的患者。【目的】抗凝治疗，必要时溶栓，防止栓子移位、脱落、及早救治。【抢救步骤】1严密观察病情，及时发现患者的肺栓塞症状。2是患者安静，绝对卧床休息，防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。3吸氧。必要时配合医生进行呼吸机辅助呼吸。4止痛。胸痛症状轻，能够耐受，可不处理；但对胸痛症状重、影响呼吸的患者，遵医嘱给予吗啡、哌替啶止痛治疗，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。5监测生命体征及心电图、中心静脉压、血气等。6遵医嘱进行溶栓、抗凝等治疗。7遵医嘱用药，观察用药反应，复查凝血功能，观察皮肤粘膜是否有出血点。8定期复查动脉血气及心电图。9保持大便通畅，避免增加腹压动作。10做好抢救记录。上消化道大出血的抢救【适用范围】各种原因引起的上消化道大出血患者【目的】尽快止血并控制室学的相关并发症。【抢救步骤】1严密观察病情，及时发现患者发生上消化道出血的症状。2嘱呕血忠者头偏向一侧，立即报告医生，建立静脉通道，配血。3准备好抢救器材及药物，如吸引装置、血浆代用品、止血药物、双囊三腔管等。4严密观察患者神志、面色、皮肤温湿度、脉搏、呼吸、血压、尿量等，准确判断患者的呕吐物和大便的颜色、性质和量，判断患者出血量，以确定静脉补液的速度和量。5遵医嘱应用止血药物，根据失血量采用多条静脉通道或三通加压快速补充血容量。6吸氧、保暖。7心理护理。初学的患者情绪十分你紧张与恐惧，护士应关心、体贴、安慰患者，并及时通知患者家属。8做好基础护理。及时清理排泄物，给患者漱口，脱去被呕吐物和排泄物污染的衣服，臀下垫好橡皮中单和尿布。9行栓囊三腔管压迫止血或内镜治疗的患者按相应的护理程序提供护理。10饮食护理。出血期问紧饮食，出血停止24h后遵医嘱进流质饮食。11严密观察病情，做好抢救记录。肝性脑病抢救【适用范围】急、慢性肝脏疾病诱发的感性脑病患者。【目的】减轻毒性物质对神经功能的损害。【抢救步骤】1严密观察病情，及时判断患者是否发生肝性脑病及分期。2加床挡，清理患者身旁有可能导致自伤或伤人的一切物品。3报告医生，通知患者家属。4躁动不安者给与约束上肢或四肢，遵医嘱应用镇静药物。5遵医嘱给予静脉输液应用抗肝性脑病药物。6遵医嘱应用酸性液灌肠(食醋加生理盐水，1:5的比例)。7严密观察生命体征。8做好基础护理。呼吸道、口腔、会阴、肛周和受压部位皮肤护理，床旁备吸引装置，注意防止静脉输液外渗，防止约束肢体受伤。9昏迷期间禁饮食，病情稳定后给与低蛋白流质饮食。10做好抢救记录。脑疝抢救【适用范围】颅高压、颅内肿瘤、脑出m等导致的脑疝。【目的】尽快降低颅内压，解除危及生命的危险情况。【抢救步骤】1发现患者有脑疝先兆症状时，立即通知医生。脑疝患者常见先兆症状有：剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安、血压上升、一侧瞳孔敞大、脉搏慢而有力，伴有不同程度的意识障碍，健侧肢体活动障碍等。2迅速开放静脉通道，遵医嘱立即快速静滴20甘露醇125-250ml，严重者同时静推呋塞米20-40mg，以脱水利尿，遵医嘱适当给与地塞米松5-10mg静滴。3抬高床头20o30o。4迅速给与充足的氧气吸入，保持呼吸道通畅；有呕吐时，洗净口腔内呕吐物及痰液，防止误吸。5严密观察忠者意识、瞳孔、生命体征、血氧饱和度的变化并详细记录。6紧急做好脑室穿刺引流及术前准备。如原发病灶位于后颅窝或导水管阻塞患者，协助医生及时行侧脑室穿刺，缓慢放出脑脊液，必要实行持续脑室引流。7患者出现呼吸、心跳停止时，即刻给予简易呼吸器人工呼吸、胸外心脏按压、协助医生进行气管插管、连接呼吸机，遵医嘱给予呼吸兴奋剂及强心剂等药物治疗。8头部放置冰袋或冰帽，以防止脑水肿。9做好基础护理。10做好抢救记录。脑出血抢救【适用范围】各种原因所致急性脑出血忠者。【目的】控制脑出血，降低颅内压，解除对生命的威肋。【抢救步骤】1发现患者有脑出血症状时，立即通知医生。2保持呼吸道通畅，头偏向一侧，抬高床头20o30o。3给氧，必要时配合医生进行气管插管、呼吸机辅助呼