创三甲临床营养科评审细则手册.doc

第一站：营养科【实地访视】点位：营养科（室）办公室内容：C1、营养科（室）标牌和办公区 C2、依据人事资料对照营养科悬挂的人员一览表，并核对实际人员 C3、营养科悬挂的各级各类人员岗位职责【资料查阅】一、制度目录：（共30项）C1、营养风险筛查制度C2、营养评估制度C3、营养科查房制度C4、营养会诊制度C5、营养科值班、交接班制度C6、营养科食品卫生相关制度C7、营养科医院感染管理制度C8、营养科设备维护维修制度C9、营养科工作人员职业道德、行为规范与考核制度C10、营养食堂财务管理制度C11、营养食堂库房管理制度C12、营养食堂卫生制度C13、营养食堂财会和成本核算监管制度C14、营养食堂餐具回收及监管制度C15、膳食医嘱执行制度（含膳食医嘱执行路径图、重点病房膳食医嘱效果评价等项）C16、治疗膳食管理制度C17、营养宣教制度B1、营养门诊工作制度B2、营养代谢实验室工作制度B3、治疗膳食配制室工作制度B4、肠内营养配制室工作制度B5、膳食配送及监管制度B6、营养科与临床医护及病患沟通制度A1、肠外营养配制室工作制度A2、社区营养门诊工作制度A3、专科营养门诊工作制度A4、健康体检营养咨询工作制度A5、营养管理督导检查制度A6、营养科质量与安全管理制度A7、住院患者膳食效果评价、持续改进制度二、岗位职责目录：（共12项）C1、营养科主任岗位职责C2、高级营养医师岗位职责C3、中级营养医师岗位职责C4、初级营养医师岗位职责C5、高级营养技师岗位职责C6、中级营养技师岗位职责C7、初级营养技师岗位职责C8、高级营养护士岗位职责C9、中级营养护士岗位职责C10、初级营养护士岗位职责C11、营养厨师岗位职责C12、营养配餐员岗位职责三、工作流程目录：（共4项）B1、营养门诊工作流程A2、社区营养门诊工作流程A3、专科营养门诊工作流程C4、诊断、治疗膳食工作流程四、培训、教育资料目录：（共5项）C 1、营养厨师接受针对性培训和考核的资料C2、各级人员岗位培训计划C3、各级人员岗位培训考核记录B4、膳食营养手册培训计划（全院医护人员、营养科、营养厨师、配餐员等）B5、膳食营养手册培训记录五、工作与监管记录目录：（共10项）C1、营养风险筛查工作记录、营养评定工作记录C2、营养食堂财会和成本核算监管记录C3、营养科与临床科室定期座谈会记录C4、营养科质量与安全管理工作记录B5、多种形式的营养宣教相关记录资料（印刷品、展板、张贴画、讲座幻灯片、视频、稿件等）B6、定期座谈会记录及总结分析B7、膳食配送监管记录（在盛装后能在40分钟内送至病房）B8、餐具回收监管记录（能在病人用餐后30分钟内回收餐具撤离病房）B9、重点患者全程营养诊疗服务追踪评价记录A10、营养风险筛查工作记录六、质量控制与持续改进目录：（共9项）C1、营养科质量管理组织（小组或专人）成立文件C2、营养科质量与安全管理工作计划C3、营养科质量与安全指标资料B4、营养科质量与安全管理工作记录（含持续改进部分）A5、住院患者膳食效果评价、持续改进记录A6、营养管理督导检查、效果评价与改进的记录A7、重点病房治疗膳食医嘱的效果评价工作记录A8、住院患者治疗膳食的持续性改进措施工作记录A9、各科室和患者的满意度调查表七、文件与资质目录：（共10项）C1、成立营养科（室）的文件C2、营养厨师培训合格证C3、各类营养专业人员的人事资料（人事科提供）C4、执业医师证书复印件（人事科提供）C5、执业护士证书复印件（人事科提供）B6、医院实际开放的床位数资料B7、临床营养专业人员与床位比不少于1200B8、营养医师占专业人员的比例50%B9、营养科主任的人事资料（人事科提供：营养专业或医学专业学历背景及副主任医师以上职称）A10、营养科主任在专科学会/协会任职的资格证书资料（正高职称或担任全国性、省级专科协会的常委）8、 其他文件目录：（共13项）9、 C1、住院患者膳食营养手册（含适应证、膳食原则、方案、食谱举例、注意事项等内容）C2、重点患者营养病历（含查房记录部分）C3、营养评估单C4、营养会诊单（针对特殊、疑难、危重及大手术患者）C5、营养宣教计划C6、营养宣教相关记录资料（印刷品、展板、张贴画、讲座幻灯片、视频、稿件等）C7、患者出院时膳食营养指导资料（含印刷品、幻灯片、视频等）C8、为临床医护人员提供的临床营养学信息资料（印刷品、简报、简讯、视频、幻灯片等）B9、营养科与临床医护及病患沟通计划B10、住院患者治疗膳食就餐率统计报表（院患者治疗膳食就餐率60%）B11、营养科与临床各科的协作方案A12、营养风险筛查表A13、住院患者治疗膳食就餐率统计报表（院患者治疗膳食就餐率80%）第二站：营养门诊【实地访视】一、点位：营养门诊内容：C1、设于医院门诊区域，有专用的房间，有安装相应营养软件的计算机、身高体重计、握力器、皮褶厚度计、测量软尺、听诊器、血压计等设备B2、诊室、设备配置，门诊日志，排班表，收费联二、A点位：专科营养门诊（可与营养门诊合用诊室）三、A点位：健康体检营养咨询服务门诊（可设置在体检科，也可与营养门诊合用诊室）【资料查阅】（共6项）C1、营养门诊设备清单B2、营养门诊工作记录或/和门诊电子病历A3、社区营养门诊工作记录或/和门诊病历A4、专科营养门诊工作记录或/和门诊病历A5、健康体检营养咨询工作记录A6、健康体检营养评估、指导和宣教单第三站：营养代谢实验室/肠外营养配制室【实地访视】一、B点位：营养代谢实验室内容：无。（可在检验科设置）二、A点位：肠外营养配制室内容：无。第四站：肠内营养配制室【实地访视】一、点位：肠内营养配制室内容：C1、建筑面积不低于60 m2，分为更衣准备间、缓冲区、刷洗消毒间、配制间、制熟间及发放区。应配备相应的工作条件设备，包括匀浆机（胶体磨）、捣碎机、自动灌装设备、微波炉、电磁炉、冰箱、操作台、药品柜、蒸锅、清洗消毒设备、计量仪器及各种配制容器。B2、制剂种类、肠内营养制剂配制、送达记录单【资料查阅】（共2项）B1、肠内营养制剂一览表B2、肠内营养制剂配制、送达记录单第五站：营养食堂与治疗膳食配制室【实地访视】一、点位：治疗膳食配制间内容：C1、操作区分为分为准备间、制作间、特殊间、主食制作及蒸制间、食品库房、餐具刷洗消毒间、膳食分发区、管理统计办公室；配备食品加工、制作、冷藏、冷冻、储存、运送的各种炊具及设备，以及配备天平、量杯、专用治疗盘等称量器具C2、对照膳食制备手册和日常配送记录，查看治疗膳食实地操作过程二、点位：营养食堂内容：C1、价格形成机制；利润率的控制；绩效核算的依据以及营养科考核记录B2、实地对照检查相应的人员、设施和流程是否与标准和程序相吻合B3、实地对照检查保温设备、送达设备是否符合配送制度B4、实地对照检查清洗消毒人员、设施和流程是否符合标准与程序【资料查阅】（共11项）C1、治疗膳食实施方案C2、医院各类膳食制备手册C3、提供诊断、治疗膳食所必需的人员（营养厨师、配餐员等）、面积、设备（送餐车等）等项资料C4、诊断、治疗膳食配送工作记录B5、食品操作（准备、处理、贮存、运送）标准与程序B6、食品操作（准备、处理、贮存、运送）工作记录B7、食物残渣、餐具清洗消毒贮存的操作标准与程序B8、食物残渣、餐具清洗消毒贮存的工作记录A9、独特的治疗膳食种类、适应症、膳食应用原则、配餐原则、配餐方法、注意事项A10、该类独特治疗膳食应用记录A 11、“A级食堂”资质证书第六站：重点病区【实地访视】A点位：（营养科的）重点病区之一内容：随机抽取3份入院24h以上的运行病历，查看营养风险筛查表是否按要求执行，对于高风险的患者是否给予相应的处置（如营养会诊等）【个案追踪】追踪一、技术路径：随机抽取1份2份运行病历B2、查看膳食医嘱、营养健康教育、患者实际摄取的膳食（无论是营养科制作还是外包，或是患者在指导下自购）是否符合住院患者膳食营养手册和国家的相关要求B2、检阅饮食医嘱与病情符合情况、护士执行情况、营养科预约、食谱设计、制作、供应情况；病区配合发放情况、饮食满意度反馈情况一套流程C3、查看治疗膳食的制备流程是否符合手册和国家规范的要求A追踪二、技术路径：抽取一年内一份重点病房治疗膳食医嘱效果评价工作记录，对照查看是否与制度一致第七站：任一病区【实地访视】C点位：任一病区内容：随机调查住院患者5名，进行营养与健康宣传教育服务调查第八站：其他个案追踪【个案追踪】C追踪一、技术路径：营养科提供1份2份特殊/疑难/危重/大手术患者的运行病历，对照相应制度，查看其营养评估单、营养会诊单A追踪二、技术路径：选取一年内的一份主管职能部门对营养管理工作督导检查的个案记录，逐一对照制度、流程、执行、监管和持续改进的落实情况A追踪三、技术路径：选取一年内的一份住院患者治疗膳食的持续性改进措施工作记录，逐一对照制度、流程、执行、监管和持续改进的落实情况A追踪四、技术路径：选取一年内的一份质量与安全管理工作记录，逐一对照制度、流程、执行、监管和持续改进的落实情况第九站：会议室访谈【调查访谈】对象：主管营养科的职能部门负责人（通常为主管院长