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市编号辽宁省安全技术防范设施竣工验收申请书申请验收单位（盖章）法人代表姓名（盖章）单位所在地址电 话邮 政 编 码填 报 日 期辽宁省公安厅技术防范办公室印制填写说明辽宁省安全技术防范设施竣工验收申请书是施工单位按设计任务书和合同规定的内容全部建成，经试运行达到设计、施工要求并为建设单位认可（即竣工）、施工单位向建设单位写出竣工报告后，由建设单位向其上级主管部门和原审批的技防管理部门提出的。1.申请验收单位：指技防设施建设单位。2.风险等级：指公安部发布的银行营业场所风险等级和防护级别的规定（GA3892）中划分四个风险等级。3.技术资料目录：指试运行报告、竣工报告、初验报告、系统检测报告、竣工决算报告、正式设计全套文件及图纸资料、合同书、任务书。4.当地公安机关业务主管部门：指公安机关的文保、经保等部门。表1设 施 名 称风 险 等 级投 资 额建 设 单 位负 责 人联 系 电 话设 计 单 位负 责 人联 系 电 话施 工 单 位负 责 人联 系 电 话申请验收时间设施完成情况简介（可加附页）表2技 术 资 料 目 录建 设 单 位 意 见单位负责人签字_(公章)年 月 日表3拟邀请参加设施验收人员名单序号姓 名工 作 单 位职 务技术职称1234567891011121314151617表4建设单位上级主管部门意见负责人签字_(公章)年 月 日当地公安机关业务主管部门意 见负责人签字_(公章)年 月 日当地公安机关安全技术防范管理部门意 见负责人签字_(公章)年 月 日具
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