南方医科大学学生家庭经济情况调查表(学校贷款用)1.doc_第1页
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南方医科大学学生家庭经济情况调查表学院:生物医学工程学院 专业:医学影像工程 入学时间:2010 年 学制: 4(年) 填表时间: 年 月 日姓名徐楠楠性别女出生年月1991,06,06民族汉政治面貌团员现住家庭详细地址安徽省阜阳市太和县大新镇禅堂村周子坑27号邮政编码236600身份证号号 3108020019 家庭电系家庭成员姓名年龄关系现在何处工作及职务联系电话每月工作收入(元)徐付海60父女务农 1522298077480生源类别: 城市 城镇 农村家庭人均月收入 40 元/月(注:务农人员必须把农作物和其他收入转换为货币收入,收入不能为零。)主要社会关系姓名年龄关系现在何处工作及职务每月工作收入(元)与你家经济联系或供养情况家庭是否经济困难及原因?家庭经济是否困难?( 是 )。 原因:单亲家庭,父亲体弱多病,仅靠种地维持生活,没有固定收入。一年收成除去日常吃用,几乎无所剩余。经济十分困难,更无力承担学费。特此申请助学贷款。证 明单 位审 查意 见父亲单位 务农证 明单 位审 查意 见母亲单位审查人签名:联系电话: 乡镇人民政府(街道或县、区民政局)公章: 年 月 日(注:居民委员会、村委会盖章无效)审查人签名:联系电话: 乡镇人民政府(街道或县、区民政局)公章: 年 月 日(注:居民委员会、村委会盖章无效)注:无论父母有无具体工作单位,审查意见及证明单位须为乡镇人民政府(街道或县、区民政局)以上单位填写和盖章。是否申请助学贷款?原因及金额数申请贷款否?( )。 在校期间拟贷款金额总数: 元,平均每学年: 元。原因:本人在校生活基本情况何时何地获何种奖励及奖金金额情况家庭及亲戚月平均供给款 元每月消费额元,其中生活费 元适合勤工助学的特长勤工助学情况及其他收入宿舍地址电话号码其他联系方式学业情况各科成绩(新生填写高考成绩)全班总人数: 人 综合测评排名: 名该生家庭及生活情况是否特困生?( ) 是否贫困生?( ) 辅导员签名: 年 月 日学院鉴定意见 单位盖章 年 月 日学校意见单位盖章 年 月 日备注填写要求:1、需要申请助学贷款的学生,必须填写此家庭经济情况调查表。 2、学生本人必须据实填写上表,如有虚假一经查实,将给与相应的校纪处分。 3、本表第一页在开学前填写,并

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