高屈曲膝关节手术技术.doc

Zimmer NexGen LPS-屈曲型固定负重膝关节 手术技术 1ZimmerNexGen LPS-高屈曲度固定平台膝关节手术技术为了安全的高屈曲度日常活动Zimmer NexGen LPS-高屈曲型固定平台膝关节 手术技术 12Zimmer NexGenLPS-高屈曲固定平台膝关节手术技术目录简介2患者选择3术前适应3术前规划3手术技术4切开与暴露术区4PCL 切除4软组织松解4内翻松解4外翻松解5胫骨准备6股骨准备6屈伸间隙7髌骨准备8完成胫骨8试复位8植入8术区闭合11康复方案11简介NexGen LPS-高屈曲固定平台膝关节是一种后方稳定型假体，是为了使相应患者的活动范围更大，比如身体允许的患者或因文化习俗或休闲活动/工作活动而需要高屈曲度的患者。通过对屈曲度超过120的膝关节假体进行分析后开发出了LPS-高屈曲固定平台膝关节。例如，已经对股骨后髁与关节面进行了详细的研究。因此，我们优化了股骨后髁后滚至屈曲角度高达155时的接触面积（图 1）。通图 1.过增厚股骨后髁即可以解决此问题，从而使半径延长。在设计过程中还考虑了胫骨关节面。处于高屈曲位时，当软组织伸展并对着胫骨前面和股骨远端紧紧牵拉时，伸肌结构会出现高度应力。通过在关节面上做更大、更深的前方切口，LPS-高屈曲固定平台膝关节有助于缓解这些应力（图 2）。此切口可以调节高屈曲度时的伸肌结构。图 2.此外，还对凸轮/棘突机制进行了改进，从而使膝关节假体介于120至155之间的高屈曲度时的跳跃高度更高。凸轮/棘突机制在抑制胫骨后方半脱位的同时可以引起机械性后滚。这些设计特征可以适应高屈曲度运动，并且结合适当的患者选择、手术技术和康复还可使活动范围有更大幅度的提高。LPS-高屈曲固定平台膝关节组件可以采用任一NexGen 膝关节内固定系统进行植入。这些系统包括： Multi-Reference 4合1股骨内固定系统 MICRO-MILL 内固定系统-锉磨或5合1锯条选购件 髓内内固定系统 上髁内固定系统如果使用的是 Multi-Reference 4合1股骨内固定系统，后方固位技术有助于使屈曲间隙保持一致。不考虑所使用的内固定系统，一定要使用间隔垫块在初次切割股骨和胫骨之后检查屈伸间隙。另外，除了髓内内固定系统以外，V-STAT 可变软组织校准张肌装置可以与任何一种内固定系统一同用于辅助屈曲/伸展间隙保持适当的平衡。当屈曲间隙等于伸展间隙时，用后方再切导向器为LPS-屈曲型股骨组件准备股骨后髁。患者选择应当把LPS-高屈曲固定平台膝关节用于屈曲度较高的患者，从而使其获得最大潜在益处。骨科医生的普遍观点认为术前活动范围是术后活动范围的一个良好指标。在确定植入物对患者是否适当时，选择患者时应当认真考虑以下标准。1. 患者术前应该能够达到120的屈曲度，并且经外科医生判断术后应能够合理的达到130的屈曲度。2. 患者应当需要并且期望进行高屈曲活动。这一需求常常是通过文化背景体现出来的，比如，祈祷者经常下跪、盘腿坐着以及蹲着。另外，某些习惯和娱乐活动，比如，园艺活动、打保龄球或打高尔夫球都需要高屈曲度。3. 患者的大腿-小腿成角度数应当小于90（图 3）。4. 患者的副韧带应当稳定并且具有功能。5. 如果患者存在成角畸形，该成角畸形应当小于20。要记住，在这些患者中要想实现韧带平衡难度更大。而且，在畸形更严重的患者中，还要考虑患者对高屈曲度的期望值。6. 不能是肥胖患者。还要考虑患者没有进行高屈曲度运动的时间长短，这一点很重要。术前适应为了使患者做好手术准备，让患者做一些运动来锻炼韧带和肌肉会有帮助，从而为术后康复方案做好准备。图 3. 大腿-小腿成角度数符合入选标准 90不符合入选标准术前规划用模板叠加（通过你方Zimmer代理商进行索取）来帮助确定解剖轴与机械轴之间的夹角。此角度在术中应当可以重现。用各种模板来估算适当的组件尺寸。在术中必须确定最终尺寸；因此，在手术过程中较大尺寸和较小尺寸都要有。选择植入LPS-高屈曲固定平台膝关节组件将要使用的内固定系统和技术。可以使用4种内固定系统和技术中的任何一种：Multi-Reference 4合1股骨内固定系统、带锉磨或5合1锯条选购件的MICRO-MILL 内固定系统、髓内内固定系统或上髁内固定系统。一定要用现有的间隔垫块及这些内固定系统来核准屈伸间隙。再者，除了髓内内固定系统以外，V-STAT 可变软组织校准张肌装置可与任一一种内固定选择结合使用。手术技术在人工全膝关节置换术（TKA）中，在打算使活动范围达到最大时，手术技术是需要考虑的一个重要因素。必须密切关注平衡屈伸间隙、清理后方骨赘、松解后关节囊以及恢复关节线。虽然关节线经常因后十字韧带置换手术而发生改变，但是，当首选高屈曲度时，重要的一点就是要维护关节线。根据度数改变关节线会导致髌股关节问题而且会限制屈曲度。举例说明，关节抬高会导致后滚时胫股关节变紧，从而限制屈曲运动。1采用间隙技术时，关节线有可能向近端移动，如果存在术前屈曲挛缩或者选择的股骨组件比股骨的A/P位尺寸小时尤为如此。通过精确测量股骨组件的尺寸以及行囊切开术矫正屈曲挛缩可以将改变关节线的可能性降至最低。切口与暴露术区使用LPS-高屈曲固定平台膝关节建议采用内侧髌旁入路。将患者置于仰卧位，膝关节略微屈曲，做一直线正中切口，从切口内侧一直到股四头肌腱和髌骨上极上方3cm-5cm处，使其向远端延伸至胫骨结节水平以下（图 4）。然后做一内侧髌旁切口。图 4.PCL 切除切除PCL会使平衡副韧带变得更简单。因为LPS-高屈曲固定平台人工膝关节就是一种后十字韧带置换设计，因此必须把PCL彻底切除。PCL存在任何残端都会在凸轮/棘突机制中发生撞击，从而导致疼痛和活动受限。切除PCL会影响屈伸间隙的高度。要检查屈伸间隙的对称性与平衡性。间隙存在任何偏差都必须予以处理。软组织松解本手术的目的是尽量把接触应力均衡地分散到人工关节上。2 这就需要建立一个相同并且对称的屈伸间隙。内翻松解为了纠正固定最严重的内翻畸形（图 5），要逐渐松解紧张的内侧结构，直到这些结构达到外侧支持结构的长度为止。松解程度可以通过在股胫关节内插入间隙撑开器以及判断是否与垂直线对齐进行监测。松弛 紧张挛缩图 5.为了便于松解，要将内侧股骨和胫骨的骨赘切除。这些骨赘会刺激内侧关节囊和韧带结构，而且在开始松解软组织之前将它们切除会起到微小的校正作用。在胫骨近端被切除的后，必须把后内侧骨赘去除。将膝关节保持在伸展位，把软组织的骨膜下袖套从胫骨近端内侧提升，包括深部内侧副韧带、浅表内侧副韧带和鹅足肌肌腱附着点。用骨膜起子继续提升，游离后方纤维。在松解过程中为了促进术区暴露，要用Hormann牵开器把骨膜下袖套牵开。松解后内侧胫骨的半膜肌附着处，同时去除后方骨赘。继续从远端开始松解胫骨前内侧表面8cm-10cm，从胫骨内侧开始剥离骨膜。对中等程度的畸形这样处理就足够了。对于更为严重的畸形而言，则要继续进行后方和远端骨膜下剥离。当内翻错位合并屈曲挛缩时，必须松解后侧关节囊或横向分离后侧关节囊。外翻松解以与内翻膝关节相同的方式进入外翻膝关节（图 6）；然而，为了使视野更好，在松解韧带之前通常要切除骨组织。松弛紧张挛缩图 6.与内翻松解的原则相比，外翻松解的原则是使外侧挛缩结构延长至内侧结构的长度。虽然可能存在外侧骨赘并且应当将其清除，但它们不会与内侧的骨赘一样把外侧副韧带绞住。这是因为腓骨头上的外侧副韧带的远端附着处会使韧带远离胫骨缘。对于外翻松解，要首选“切馅饼”技术。此技术可以延长外侧，同时可以保留连续的软组织袖套以及保留腘肌肌腱，这可以确保屈曲位的稳定性。将膝关节保持在伸展位并用间隙撑开器进行分离，用一个15号刀片在关节线处横向切开弓状韧带。注意不要切割或剥离腘肌肌腱。然后用这个15号刀片以“馅饼皮”式刺入髂胫束和外侧支持带，两者近端都在关节上方远端都在关节内。多处穿刺后，用间隙撑开器撑开外侧。这可以使外侧延长，并可以形成直角空间。用间隔垫块来确认屈曲位和伸展位的韧带平衡。对于更严重的外翻畸形而言，在近端剥离软组织附着处的股骨髁大约为9cm，然后从内到外横向切开骨膜、髂胫束和外侧肌间隔。与股骨远端相连的外侧肌间隔的任何部分一定要能自由滑动。胫骨准备用选定的内固定系统，按照此系统使用的相应技术确立胫骨切割平台并切除胫骨近端。有些外科医生为了与胫骨的术前坡度相匹配可能首选3-5的后方坡度来切割胫骨。后方坡度过大会使股骨组件接触关节面棘突的前方部分的可能性增加。股骨准备选择股骨组件的尺寸时，要首选最接近的尺寸。为LPS-屈曲型膝关节选择的现有股骨组件尺寸，可以选择一个在测定的解剖结构的2mm之内选择。不过，根据情况选择最接近的尺寸可能意味着要么尺寸偏大，要么尺寸偏小。由于LPS-屈曲型膝关节为后方稳定型设计，因此，外科医生应当首先考虑偏大的尺寸。这样，如果使用较大尺寸导致膝关节在屈曲位过于紧张时，他们仍然可以减小尺寸。按照MIS小切口Multi-Reference 4合1技术或MIS小切口IM技术准备股骨。另一种方法是，还可以使用MIS Quad-Sparing 技术。在4合1技术中选择3屈曲度切口时，远端股骨切口的屈曲度过大会使股骨组件接触关节面棘突前方部分的可能性增加。如果选择了A号或B号股骨组件，此时就不要钻远端股骨柱孔。A号股骨组件和B号股骨组件的固定钉较小。应当使用A/B号股骨钉和后方再切导向器钻孔。采用后方固位技术有助于保持适当的屈曲间隙，因为通过此技术可以使股骨后髁的切除可预测并保持一致。内侧股骨髁的被切除部分至少应为9mm-10mm，而外侧股骨髁的被切除的部分应由股骨组件的旋转度进行确定。如果使用的是前方参照技术，要知道股骨后髁的截骨量，因为后方的截骨现在可以改变。股骨后内侧髁的截骨量不要超过10mm。为了使屈曲间隙对称，必须从外旋股骨组件。经股骨上髁轴可使设定股骨旋转度的方法可以重现，而且可以精确定位股骨组件。股骨的前后轴可以另一个旋转标志。而股骨组件的3的外旋会适合图 7.内翻膝关节，5外旋更适合10-20的外翻畸形，7外旋是20以上的外翻畸形合并髌骨半脱位所必需的。至关重要的目标是在股骨与胫骨之间建立一个直角并且对称的屈曲间隙。当确立股骨组件的内外侧位时，建议外移组件以便改善髌骨轨迹。放置组件时不要把它悬在骨骼上，因为这样会限制屈曲运动。把膝关节保持在屈曲位，用3/4英寸的曲面对平面骨凿切除后方骨赘（图 7）。用间隙撑开器和后方股骨牵开器改善术区暴露（图 8）。图 8.屈曲/伸展间隙虽然十字韧带暴露设计与和后方稳定型设计的基本开挖槽都相同，但此项技术也有一些重要区别，通常遵循十字韧带保留思想的外科医生要明白这些差异，这一点很重要。首先，要意识到切除PCL时会改变屈伸间隙的对称性。因此，关节平衡与后方稳定型假体不同。在后方稳定型技术中，可以用间隔垫块和/或张肌装置来平衡屈伸间隙。后方固位内固定系统，像Multi-Reference 4合1内固定装置，是为了用于平衡初期截骨的间隙（图 9）。通过4合1内固定装置，可以3屈曲度切除远端股骨，从而避免前方出现切口。当介于两个尺寸的股骨之间时，此项选择会有帮助。可变前方股骨截骨图 9.后方参照点有助于使屈曲间隙保持一致将膝关节屈曲维持在90的位置，从最厚的间隔垫/对位导向器开始，这会使股骨后髁与被切除的胫骨之间的配合更简单。依次使用较厚的间隔垫，直到软组织张力合适为止。随之得到的屈曲间隙应当保持平衡并且对称。此时还可以校准杆通过间隔垫/对位导向器的手柄放置来核准胫骨截骨（图 10）。图 10.把最后一个间隔垫/对位导向器留在原位，伸展膝关节并通过间隔垫/对位导向器用校准杆再次核对软组织的张力和关节对位（图 11）。如果屈曲位和伸展位的张力相等而且对位正确，那么就可以继续进行下一步骤。图 11. 如果处于伸展位的膝关节比处于屈曲位时紧张，要用适当的内固定装置重新切除远端股骨。这可以扩大伸展空间。然后要用相应的间隔垫/对位导向器重新核对间隙，以便证实相等。如果伸展位的膝关节比屈曲位时松弛，有两种选择可以考虑：1. 减小股骨组件的尺寸，或2. 如果股骨组件的尺寸不能减小，然后通过增加骨水泥鞘的厚度来增高股骨组件远端。较厚的骨水泥鞘不应大于2mm。注意：如果需要增高的幅度较大，那么应当考虑标准化增高。如果需要增高5mm或更高，则应当使用有柄组件。如果屈曲位和伸展位的膝关节都紧张，而且无法容纳10mm的间隔垫/对位导向器，则要重新切除近端胫骨。重要的一点是，在重新切除后方股骨之前要使屈伸间隙相等并且平衡，从而有利于LPS-高屈曲固定平台膝关节的使用。髌骨准备注意：如果经外科医生确定患者的髌骨条件令人满意，那么就没有必要对髌骨进行表面置换。NexGen 股骨组件上的髌骨凹槽的几何形状、深度和长度可以适应未经过表面置换的髌骨。采用理想的髌骨准备技术对髌骨关节面进行置换。一定要确定适当的髌骨厚度。为髌骨组件钻固定栓孔时，要定位髌骨钻导向器以便把髌骨植入物放到内侧（当髌骨外翻时，这就意味着要把导向器放在外侧缘上。）完成胫骨选择能够实现理想胫骨覆盖的适当尺寸胫骨尺寸确定/定位模板。如果需要根据解剖标志选择植入物的位置，可在试复位之前完成胫骨。另一种方法是，可以使用尺寸确定模板和临时装置来对活动范围进行测试，从而帮助确定胫骨的位置。试复位把临时股骨装置、胫骨临时模板、临时关节面装置和临时髌骨（如果需要）安放到已经准备好的骨表面上。应当用螺钉把临时关节面装置固定到模板上。使所有临时组件都置于适当位置，进行全范围的活动（图 12）。观察髌骨轨迹和倾斜度。如有必要，要松解侧韧带。观察髌骨轨迹和倾斜度。如有必要，要松解侧韧带松解。图 12. 植入选定植入物以后，要做最后一次核对以便确保股骨组件、胫骨组件和关节面组件相匹配。股骨字母必须与关节面纸箱上的一个字母相匹配。胫骨模板编号必须与可互换性图中标示的关节面纸箱上显示的一个编号相匹配。插入适当尺寸的股骨组件和胫骨组件。然后利用关节面隔板把相应的胫骨关节面连接到模板上。用于17mm和更厚的关节面组合件的技术当17mm和更厚厚的关节面组件与LPS-屈曲型组件一同使用时还需要第二个锁紧螺钉。因此，带柄延长装置或锥形塞的有柄胫骨模板必须与这些较厚的组件配套使用（图 13）。这有助于抬离较高的屈曲位置的阻力。图 13.网状模块化LPS-Flex延长 LPS-FlexProlong 高交联聚乙烯关节面选购件、锁定内衬和螺钉都与关节面组件单独包装在同一个工具箱内。在插入关节面之前，必须首先将金属锁定内衬插入关节面的前方狭槽内。滑轨应当与狭槽中的空间对正。锁定夹的上面有一个箭头，表示插入的正确方向。滑轨是为了防止内衬组装错误。属嵌入物应当容易地滑入狭槽中。当听到咔嗒声时则表明内衬已适当就位。对于模块化关节面，金属锁定内衬已被预先组装在关节面内。锥形塞还可以与14mm和较薄的关节面组件配套使用。如果你打算使用14mm组件或者在屈伸间隙不平衡时，要考虑使用工具箱内的锥形塞，在最终试复位过程中，有必要使用17mm和更厚的组件。然后，如果关节面仍需要用17mm或更厚的组件进行修正，锥形塞已经就位， 那么就没有必要修正胫骨模板组件。组装后台组装：1. 把柄延长装置或锥形塞组装到胫骨模板上时，要用骨锤敲击一次柄延长装置，或者用骨锤敲击数次锥形塞，使锥形塞上的圆环变形。 2. 把胫骨模板放到固定装置上，此固定装置是内固定器械工具箱的一部分。3. 用关节面隔板把关节面放到胫骨模板上。4. 把关节面留在原位，插入第二个锁紧螺钉（与关节面包装在一起）。5. 用 带4.5mm 六方螺丝刀批杆的LCCK 扭力扳手把螺钉扭扫95 in.-lbs的扭矩。此外，扭螺钉时，如果使用柄延长装置，要用胫骨模板扳手进行协助。不要使扭矩过大或过小。在人体上进行组装：如果首选此法，在植入胫骨模板之后可以放入17mm或更厚的关节面。1.把柄延长装置或锥形塞组装到胫骨模板上时，要用骨锤敲击一次柄延长装置，或者用骨锤敲击数次锥形塞，使锥形塞上的圆环变形。在植入胫骨组件之前，建议用置换柄延长锁紧螺钉：00-5980-090-00（以无菌产品单独提供）固位锥形塞 /柄延长装置。当胫骨模板受撞击时，此螺钉可以将锥形塞/延长装置保持在原位。2.植入胫骨模板*。取出置换柄延长锁紧螺钉并将其弃置。如果正在使用骨水泥，要等骨水泥彻底凝固后才能放入关节面。在骨水泥凝固时，可以放入一个临时