医疗安全质量环境考核表.doc

医疗安全 改善行动 提升工程考核略表项目内容分值得分项目内容分值得分项目内容分值得分医疗安全医疗机构33.521.5门诊服务改善就医环境33人文关怀良好精神风貌22人员管理1818设置标识清晰醒目33医患沟通33设备设施88便民服务设施44保护患者隐私11药品管理3027强化门诊工作22创新服务对口受援22诊疗告知1414规范窗口服务11推进医防结合66医疗文书2727急诊服务危重患者救治22康复医疗服务22诊疗行为45.527.5应急救助制度11医疗纠纷三调解一保险机制44教育培训2023住院服务住院保障条件11院内投诉管理11医院感染29.524.5临床营养工作11普法医务人员法律意识11医疗废物8.58.5入出院及转院流程11患者安全措施44提升出院随访内涵55合理诊疗44护理服务护理人力配备22检查结果互认11优质护理服务22诚信行风医疗收费服务14拒收红包和回扣11信息医疗信息化建设55合计243208合计3538合计2222总计300分/268分医疗安全医疗机构考核量化表考核依据标准及内容分值得分医疗机构管理条例医疗机构必须将医疗机构执业许可证、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所。0.50.5医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。22医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。22医疗机构工作人员上岗工作，必须佩带载有本人姓名、职务或者职称的标牌。0.50.5医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。11医疗机构必须按照人民政府或者物价部门的有关规定收取医疗费用，详列细项，并出具收据。33护士条例医疗卫生机构不得允许下列人员在本机构从事诊疗技术规范规定的护理活动：（一）未取得护士执业证书的人员；（二）未依照本条例第九条的规定办理执业地点变更手续的护士；（三）护士执业注册有效期届满未延续执业注册的护士。44医疗机构管理条例实施细则医疗机构应当定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况。55村卫生室管理办法（试行）村卫生室必须同时具备以下条件，并经县级卫生计生行政部门核准后方可提供静脉给药服务：（一）具备独立的静脉给药观察室及观察床；（二）配备常用的抢救药品、设备及供氧设施；（三）具备静脉药品配置的条件；（四）开展静脉给药服务的村卫生室人员应当具备预防和处理输液反应的救护措施和急救能力；（五）开展抗菌药物静脉给药业务的，应当符合抗菌药物临床应用相关规定。5例会制度，乡镇卫生院每月至少组织辖区内村卫生室人员召开一次例会，2除为挽救患者生命而实施的急救性外科止血、小伤口处置外，村卫生室原则上不得提供以下服务：（一）手术、住院和分娩服务；（二）与其功能不相适应的医疗服务；（三）县级以上地方卫生计生行政部门明确规定不得从事的其他医疗服务。2是否存在超出卫生技术人员能力范围开展服务10是否存在科室承包、租赁、合作等违规行为20有住院处的医疗机构是否有抢救室；治疗室、灭菌室等是否符合规定。33医院投诉管理办法（试行）医院应当设立医患关系办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作，医院主要领导是医院投诉管理的第一责任人。0.50.5医疗安全人员管理考核量化表考核依据标准及内容分值得分是否存在卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动33聘用人员是否具备相应的执业资格、是否在本单位注册、是否有超注册范围执业33医疗机构从业人员行为规范医疗机构从业人员基本行为规范8项规定22管理人员行为规范8项规定22医师行为规范8项规定22护士行为规范5项规定22药学技术人员行为规范6项规定22医技人员行为规范5项规定22医疗安全设备设施考核量化表考核依据标准及内容分值得分医疗机构基本标准（试行）临床各科室必须的设备设施是否具备（重点设备如吸供氧设备、洗胃机、除颤仪、心电图机、检验设备、灭菌设备、消毒设备、中医煎煮灌注设备、放射线防护设备）66放置是否合理、是否完好、是否能正常使用22医疗安全药品管理考核量化表考核依据标准及内容分值得分医疗机构管理实施细则医疗机构不得使用假劣药品，过期和失效药品以及违禁药品。55抗菌药物临床应用管理办法医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人0.50.5医疗机构应当设立抗菌药物管理工作机构或者配备专（兼）职人员负责本机构的抗菌药物管理工作。0.50.5医疗机构应当建立本机构抗菌药物管理工作制度。11医疗机构应当开展抗菌药物临床应用监测工作，对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制。22基层医疗卫生机构只能选用基本药物（包括各省区市增补品种）中的抗菌药物品种。3医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。22对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。11抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。制定本机构抗菌药物供应目录，并向卫生行政部门备案。22执业医师法医师应当使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械。除正当诊断治疗外，不得使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品。11医院感染管理办法医疗机构应当严格按照抗菌药物临床应用指导原则，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。11药品仓储、销售环境标准是否达标22急救药品的品种、数量、有效期是否合乎要求，管理是否到位（专人、专账、专柜、定期检查等）。22有与医疗机构的等级、类别相适应的药品种类及数量。11处方管理办法具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。11药师调剂处方时必须做到“四查十对”。33向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。22医疗安全诊疗告知考核量化表考核依据标准及内容分值得分 医疗机构管理条例及细则医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。（重点是外科、牙科、针灸科等有创伤性医疗活动的科室）44执业医师法医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。33应有告知书、知情同意书、手术授权书等相关文书22在治疗方法方法选择、治疗后果、疾病转归、注意事项等方面应有告知11对导致的双硫仑反应大多数的头孢类药物、硝咪唑类药物及呋喃唑酮、氯霉素、酮康唑、灰黄霉素等应给予明确告知，并在醒目地方张贴。11出院医嘱对患者的下一步诊疗是否给予全面的告知，并有相关记录。11各种辅助检查的适应症及局限性等情况应向患者或家属给予全面的交代。22医疗安全医疗文书考核量化表考核依据标准及内容分值得分执业医师法医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。11病历书写基本规范等病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。55病志病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。对实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。22病历中，需要患者或其委托人签字的应当真实、及时。如沟通医患沟通记录等22门诊日志应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。对传染病患者记录应更加详细。22处方管理办法处方书写应符合处方管理办法中12项规则。66医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。11医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。并医院处方点评管理规范(试行)严格执行。33普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。11医疗机构病历管理规定(2013年版）住院病历应当按照规定的顺序排序；病案应当按照规定的顺序装订保存。11经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。11门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。11门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。11医疗安全诊疗行为考核量化表考核依据标准及内容分值得分执业医师法在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；22在执业活动中履行遵守法律、法规，遵守技术操作规范的义务。22对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。11在执业活动中履行宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育的义务。22抢救的流程、规范等医护人员是否掌握并正确运用。33护士条例护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私。55医疗技术临床应用管理办法医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务相适应，具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范。22预防接种工作规范接种单位：1 根据责任区域内预防接种工作需要，按照各项技术规范要求，具体实施预防接种工作。2 制订第一类疫苗使用计划和第二类疫苗购买计划。做好疫苗管理，保证疫苗冷藏。3 按照有关规定对新生儿建立预防接种卡（证），及时发现流动人口中的儿童，并按规定建卡，给予接种或补种。4 开展接种率常规报告和国家免疫规划疫苗针对传染病的报告工作。5 开展疑似预防接种异常反应报告，对预防接种后的一般反应进行处理。6 开展健康教育和有关咨询活动。7 收集与预防接种有关的基础资料。7领取或分发疫苗时要遵循“先短效期、后长效期”，以及先产先出、先进先出、近效期先出的原则，有计划地分发。2疾病预防控制机构和接种单位，应当建立真实、完整的购进、分发、供应疫苗记录，记录应当保存至超过疫苗有效期2年备查。4疾病预防控制机构和接种单位要经常核对疫苗进出情况，日清月结，每半年盘查1次，做到帐、苗相符。2严格执行冷链系统管理基本原则。做好常用冷链设备使用与维护。2预防接种单位接种疫苗，应当遵守预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则和接种方案，并在其接种场所的显著位置公示第一类疫苗的品种和接种方法。2患者输液的液体瓶上表明姓名、用药、日期等，如使用输液卡，要固定在输液瓶上。22开展医学检验的要达到项目结果正确、无明显误差及漏检。报告书书写规范、完整，并能长期保存。22检验标本采集运送和保存符合要求。结果有信息反馈,急诊和重要标本采集时间需记录。11新开展的检验项目正式在临床启用须有审批记录文件和质量保证文件0.50.5应建立质控制度，对检验设备进行校准（包括新仪器的校准、定期的校准、和维修后的校准）。22放射检查设备应具有“放射诊疗许可证”、“大型医用设备配置许可证”。 机房内配置病人和家属必要的放射防护用品。11放射工作人员应具有放射人员职业许可证、大型设备上岗证、职称证、学历证、执业医师证。独立从事X线检查和诊断者应有两年以上工作经验，放射科应有接诊登记、资料存档保管制度。11放射科的诊断报告要达到及时，项目完整，描述规范，逻辑性强、准确。有主治医师及以上医师审核签字制度并严格执行。11医疗安全教育培训考核量化表考核依据标准及内容分值得分执业医师法医疗、预防、保健机构应当按照规定和计划保证本机构医师的培训和继续医学教育。22医疗机构管理条例实施细则医疗机构应当经常对医务人员进行“基础理论、基本知识、基本技能”的训练与考核，把“严格要求、严密组组、严谨态度”落实到各项工作中。22村卫生室管理办法建立村卫生室人员培训制度。保证村卫生室人员每年至少接受两次免费岗位技能培训，累计培训时间不低于两周。鼓励在岗村卫生室人员接受医学学历继续教育，促进乡村医生向执业（助理）医师转化。22护士条例医疗卫生机构应当制定、实施本机构护士在职培训计划，并保证护士接受培训。护士培训应当注重新知识、新技术的应用；根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，开展对护士的专科护理培训。22基层医疗机构医院感染管理基本要求医院感染管理专（兼）职人员负责对全体职员开展医院感染管理知识培训。医疗机构工作人员应当学习、掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制知识。11抗菌药物临床应用管理办法对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。11抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）医疗机构应强化对医师、药师等相关人员的培训，提倡遵循本指导原则和基于循证医学证据的感染性疾病诊治指南，严格掌握抗菌药物尤其联合应用的适应证。11医疗废物管理条例医疗卫生机构应当对本单位从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。22医院感染管理办法医疗机构应当制定对本机构工作人员的培训计划，对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。22传染病防治法疾病预防控制机构、医疗机构应当定期对其工作人员进行传染病防治知识、技能的培训。22中华人民共和国母婴保健法实施办法医疗、保健机构应对从事母婴保健工作的人员加强岗位业务培训和职业道德教育，并定期对其进行检查、考核。1医疗事故处理条例医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的培训和医疗服务职业道德教育。22关于加强卫生人才队伍建设的意见将继续医学教育与卫生技术人员考核、聘用、晋升、执业再注册等人才管理制度相结合，不断提高卫生技术队伍素质。11医院投诉管理办法（试行）加强对医务人员医患沟通技巧的培训，提高医患沟通能力。22消毒管理办法医疗卫生机构工作人员应当接受消毒技术培训、掌握消毒知识，11医疗安全医院感染考核量化表考核依据标准及内容分值得分医院感染管理办法各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，11医疗机构应当按照有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感染的预防与控制工作。11医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。0.50.5医疗机构应当按照消毒管理办法，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：（一）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；（二）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。66医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染的危险因素进行控制。22医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。11基层医疗机构医院感染管理基本要求基层医疗机构医院感染管理基本要求中14项基础措施55基层医疗机构医院感染管理基本要求中的6个重点部门33基层医疗机构医院感染管理基本要求中的5个重点环节33医疗机构人员的职业卫生防护工作，防护物品是否齐备、是否按标准使用。22医疗安全医疗废物考核量化表考核依据标准及内容分值得分医疗废物管理条例医疗卫生机构当建立、健全医疗废物管理责任制，其法定代表人为第一责任人。制定应急方案；设置监控部门或者专（兼）职人员；应当采取有效的职业卫生防护措施；执行危险废物转移联单管理制度。33医疗卫生机构应按照类别分置于专用包装物或者密闭的容器内。医疗废物专用包装物、容器，应当有明显的警示标识和警示说明。11医疗卫生机构应当建立医疗废物的暂时贮存设施、设备，设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施，应当定期消毒和清洁。医疗废物暂时贮存的时间不得超过天。22不具备集中处置医疗废物条件的农村，自行处置医疗废物的，应当符合下列基本要求：1.使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物，应当消毒并作毁形处理；2.能够焚烧的，应当及时焚烧；3.不能焚烧的，消毒后集中填埋。22医疗废物登记资料至少保存年。0.50.5落实改进医疗服务行动计划，提升医疗服务质量工程工作内容工作指标分值得分改善就医环境优化诊室布局流程，合理分布各专业诊室和医技检查室。11优化门诊“一站式”服务和导医服务。11加强卫生间等基础环境管理，严格落实公共场所禁烟要求，保持就医、诊疗环境简约、舒雅、文明、方便、安全。11设置标识清晰醒目就诊区域醒目位置合理设置建筑平面图、科室分布图。11统一各科室、部门标牌及指示标识，采用准确、规范、清晰、明了的就诊流程导引系统，避免杂乱无序。11为危险、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等设置醒目的安全警示。11便民服务设施加强完善挂号、查询等服务，为患者提供饮水、应急电话、轮椅、纸、笔等便民设施；11完善无障碍设施，放射检查时为患者提供更衣条件和符合规范的放射防护。11各医疗区域有足够的候诊空间。11有条件的医院要提供无线网络、休闲区等服务。11强化门诊工作实行门诊服务窗口和诊室弹性排班，确保诊疗时间和诊疗质量，可以实行门、住院“一条龙”服务，合理安排检验检查设备和人力资源，努力缩短检查等候时间和出具检查报告时间。11利用短信等信息化手段，及时将检验检查报告反馈给患者，让患者得到便捷、优质的医疗服务。11规范窗口服务实行首问、首接负责制，改善服务态度，避免生、冷、硬、顶、推现象，构建医务人员与患者的良性互动，实行服务台等窗口工作人员提前挂牌上岗。11危重患者救治加强医院急诊科标准化、规范化建设，对急性心脑血管疾病、严重创伤、急危重孕产妇、急危重老年患者、急危重儿科患者等各类急危重患者，畅通急诊绿色通道，先救治，后缴费，及时转诊。22应急救助制度对需要紧急救治，但无法查明身份或身份明确无力缴费的患者，要及时救治，及时转诊，不得以任何理由拒绝、推诿或拖延救治，防止发生突破道德底线情况。11住院保障条件加强病区规范化建设与管理，严格执行探视和陪护制度，为住院患者创造整洁、安宁、安全的住院环境。设立住院服务中心，为行动不便的住院患者提供陪检等服务。11临床营养工作充分发挥营养膳食在疾病预防和治疗中的积极作用，结合不同疾病特点，科学合理确定膳食方案，对患者加强宣传和引导，积极通过营养膳食调理身体，达到辅助治疗疾病，增强体质的作用。11完善入出院及转院流程制定并做好入、出院患者指引，入、出院事项实行门诊告知或床边告知。11做好入、出院手续办理及结算时间预约安排，减少患者等候。及时传递患者相关信息，提供连续医疗服务，实现医疗服务无缝衔接。11提升出院随访内涵落实出院患者随访制度，利用电话、短信、微信、信函、电子邮件及必要的面谈等多种形式开展随访。22了解患者健康状况，指导患者服药、就医，开展健康教育。22根据患者随访结果，及时改进住院服务。11护理人力配备按照责任整体护理的要求配备护士，临床护理岗位护士占全院护士比例不低于95%。普通病房实际床护比平均不低于1:0.4。22优质护理服务责任护士全面履行护理职责，根据患者的疾病特点和生理、心理、社会需求，对患者实施身心整体护理。22落实患者安全措施提高患者识别准确性，有效改进医务人员之间的沟通。11加强手卫生，减少医疗相关感染风险。11建立相关评估制度，设置防滑、防跌倒、防坠楼等设施，降低患者遇险风险。22合理用药、检查、治疗强化合理检查、合理使用高值医用耗材，控制医药费用不合理增长。22运用处方负面清单、处方点评等形式控制抗菌药物不合理应用112017 年底前，综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs 以下。11规范激素类药物、抗肿瘤药物、辅助用药临床应用，加强临床使用干预，推行个体化用药。11倡导减少或取消门诊输液，减少用药不良反应，促进合理用药。11检查结果互认在加强医疗质量控制的基础上，大力推进医联体内医疗机构检查、检验结果互认和同城同级医疗机构检查、检验结果互认工作。11医疗收费规范实施院务公开，切实维护患者的知情权，让患者明明白白看病。22医疗机构所有服务项目、药品及价格应在门诊大厅、住院部大厅等醒目位置全部公示。11缴费单据的收费项目、收取金额详细、清晰，利用手机等移动设备或其他信息化手段，为患者提供就诊项目、药品、单价、总费用等每日查询服务，实现明白、合规收费。11拒收红包和回扣坚持廉洁行医，加强医德医风教育，培养良好的职业情操，始终把患者的利益放在首位。落实医德医风考评、医师定期考核和不良行为记录等制度。宣传先进典型。开展警示教育。严肃查处红包、回扣等行为。通过宣传教育和制度建设，形成良好的工作机制。11医疗信息化建设鼓励运用信息手段，加强对患者的身份识别。鼓励运用信息网络技术，探索基层医疗卫生机构与医院之间建立患者就诊信息交流机制。11充分利用市级会诊中心作用，规范开展远程医疗服务。11在保障患者隐私的前提下，进一步拓展检验检查结果查询方式，提供自助打印、手机短信、微信平台、电话告知、网络查询等多种形式的查询服务。1鼓励为首次就诊患者建立规范