2008医疗核心制度(修订版2).doc

2008医疗核心制度一、首诊负责制度二、三级医生查房制度三、疑难病例讨论制度四、会诊制度五、危重病例抢救制度六、手术分级管理制度七、术前病例讨论制度八、病历书写基本规范与病历管理制度九、值班与交接班制度十、临床用血审批制度十一、死亡病例讨论制度十二、查对制度十三、技术准入制度十四、重大医疗纠纷上报制度一、首诊负责制度1、门诊首诊负责制度（1）凡第一个接待病员的科室和医师称为首诊科室和首诊医师。执行岗位职责制，严格履行工作职责，不脱岗、不串岗、不推诿病人。（2）门诊分诊护士根据病史和病员情况进行分诊，并在病历上填写或打印病人的基本信息。发热、腹泻病人应及时转发热门诊、肠道门诊。危重病人应迅速送到急诊抢救室，组织人员进行抢救。（3）凡挂号、分诊明确的病人，挂何科的号就在何科就诊，谁接诊谁负责。首诊医师必须详细询问病史、体格检查、书写病历。对涉及多科的疑难疾病，须经初步检查处置后请上级医师或有关科室会诊。（4）对非本科室诊疗范畴的患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病情及应去就诊科室，由分诊护士带到应去就诊的科室优先安排就诊，相关科室不应拒绝。2、急诊首诊负责制（1）急诊分诊护士根据病史和病员情况进行分诊，发热、腹泻病人应及时转发热门诊、肠道门诊。危重病人应迅速送到抢救室，组织人员进行抢救。符合ICU收治标准的，应及时转ICU。（2）发现涉及他科的或确系他科的伤病员时，应在询问病史、进行体检，写好病历，并进行必要的紧急处置后，才能请有关科室会诊或转科，不得私自涂改科别，或让病员去预检处更换科别。（3）凡遇有多发伤或诊断未明的伤病员，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任，并负责及时邀请有关科室会诊，在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底。（4）如伤病员确需转科，且病情允许搬运时，由首诊科室和首诊医师负责联系安排。如需转院，且病情允许搬动时，由首诊科室主任向医务部汇报，落实好接收医院后方可转院。（5）涉及两科以上疾病的急诊伤病员收治，由急诊科组织会诊，协调解决，有关科室应积极配合。二、三级医生查房制度1、住院患者要求有固定医师负责，实行住院医师、主治医师、主任（副主任）医师三级负责制。上级医师查房，下级医师必须参加。科主任查房，护士长和有关人员应参加。科主任、主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日1次，查房一般在上午进行。住院医师对所管理病员每日至少查房2次（上午交班后、下午4点）。值班医师应进行夜查房（晚上8点）。查房持续时间一般应控制在2小时以内。2、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治住院医师要报告简要病史、目前的病情并提出需要解决的问题，主任或主治医师根据情况做必要的病情分析并下达指示。3、护士长组织人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，并结合实际进行教学。4、为了对住院病员实行保护性医疗，所有住院病员的病例讨论、病情分析等均应在医师办公室或会议室进行。病员及家属不应参与。5、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请示上级医师检查、处理。6、查房内容：（1）科主任、主任医师查房：审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、病历、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的教学工作及介绍本学科专业领域的新进展和新成果。（2）主治医师查房：对所管病员分组进行系统查房。系统了解所管住院患者的病情变化，进行系统全面的物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，提出进一步处理意见；对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨沦，确定新方案；听取患者对医护人员的意见；检查病历并纠正其中错误的记录。对危重、疑难患者和遇到重大问题时，及时报告本组副主任医师。（3）住院医师查房：检查所管患者的全面情况，对危重患者要随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。（4）院领导以及各职能部门负责人，应有计划有目的的定期参加各科的查房，检查了解病员的治疗情况及存在的问题，及时研究解决。7、查房纪律（1）任何人不能干扰和侵占查房时间(抢救危重伤病员、紧急会诊、手术例外），查房时间任何参加查房人员不得接电话、会客。（2）查房时必须严肃认真，所有参加查房人员必须衣帽整洁、思想集中，不得交头接耳、打闹嬉戏或随意进出。（3）不得靠坐病员床铺。8、查房前要自下而上地充分准备（1）上级医师查房前，住院医师需带领实习医师巡视伤病员，改医嘱，要选择好病例、准备好影像学资料、各辅助检查报告及查房用具等。（2）护士或护士长要做好病房整顿，陪客应离开病室，保持病区整洁、安静。（3）上级医师进行疑难病例教学查房前，各级医师均应认真准备，提高查房质量。9、查房时要自上而下、严格正规（1）科主任、主任医师查房时由住院医师或进修医师报告病史，主治医师分析病例，提出诊断治疗意见。（2）主治医师查房时由实习医师报告病史，住院医师分析病例，提出诊断治疗意见。（3）主任查房时，以主任为首，按职称职务高低依次进入病房。病床前，主任站于病人右侧，副主任、护士长紧随其后，分管的主治医师、住院医师、责任护士站于病人左侧，其他医护人员站于外围；其他人员查房参照上述规则进行。（4）上级医师查房时，在不违反保护性医疗制度原则下，要对下级医师进行考查性提问，下级医师必须认真回答，提倡下级医师做床头笔记。（5）查房时做到看病案和查体结合，重视体征检查和注意病员主诉相结合，两者不可偏废。10、查房中认真执行保护性医疗制度，对伤病员要热情亲切，态度和蔼，避免做出有碍于伤病员的语言和举动。三、疑难病例讨论制度遇到疑难病例，由科主任或正（副）主任医师主持，有关人员参加。由经治住院医师汇报病史，按职称职务由低到高顺序依次发言，认真进行讨论，最后由主持人总结，明确诊断，提出治疗方案，及时组织实施。讨论情况在病历和专用记录本上记录，记录者签名，主持人审签。四、会诊制度1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。2、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。3、急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。4、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。5、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。6、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。7、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。五、危重病例抢救制度1、急诊或住院病人病情危及生命时，必须及时有效地组织抢救。遇有大批紧急抢救病人，一方面组织抢救，同时向医务部报告（休假和下班时间向院总值班报告），并与病员单位或家属联系。有关科室接到须到现场抢救通知后，立即指定人员携带药品，器材前往现场进行抢救。2、符合ICU收治标准的，应转入ICU治疗。3、抢救过程中，加强交接班和查对制度，所有紧急口头医嘱应随时记录时间、药品、剂量、给药方法及穿刺操作等，事后要抄于医嘱单和病历上，所有药品的安瓿，经核对后方可弃去，严防事故差错的发生。如需他科会诊，有关人员应积极配合。4、病情危急、短时间内有死亡危险者，应积极组织抢救，并填写病危通知单，送有完全民事行为能力的监护人、法定或委托代理人、近亲属、关系人签收，并将存根联留病历保存。5、危重病人入院、转科或作特殊检查时，必须有医护人员陪同护送。六、手术分级管理制度为确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医师施行手术的责任心，达到安全满意的治疗效果和培养外科医师的目的。根据相关规定，参照有关法律法规，在广泛征求各临床科室的基础上，制定本规定。1、手术分类（1）普通手术：1）一类手术：过程简单、技术难度低的常见小手术。2）二类手术：过程不复杂、技术难度不高的中等类手术。3）三类手术：过程较复杂、技术有相当难度的重大手术。4）四类手术：过程复杂、技术难度高的手术。（2）特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术。1）被手术者系外宾、侨胞、港、澳、台同胞的。2）被手术者系特殊监管对象、甲、乙类传染病人和保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等。3）各种原因导致毁容或致残的。4）可能引起司法纠纷的。5）同一病人24小时内需再次手术的。6）术前已知手术、麻醉风险极高、预后差的。7）外院医师应邀来院参加手术的。8）器官移植术。9）新开展的手术及科研项目手术。以上手术，须经科内讨论，必要时科主任上报医务部备案，协调组织实施。异地行医手术必须按执业医师法及医师外出会诊管理暂行规定的有关规定执行。2、各级医师担任手术的范围（1）低年资住院医师（取得执业医师资格3年以内）：在上级医师指导下可担任一类手术的术者。（2）高年资住院医师（取得执业医师资格3年以上）：可担任一类手术的术者，在熟练掌握一类手术的基础上在上级医师指导下可担任二类手术的术者。（3）主治医师：可担任二类手术的术者，在熟练掌握二类手术的基础上在上级医师指导下可担任三类手术的术者。（4）副主任医师：可担任三类手术和特殊手术的术者，在熟练掌握三类手术的基础上在上级医师指导下可担任四类手术的术者。并参与本治疗组三类及三类以下手术方案的制定和开展。（5）主任医师：可担任四类手术和特殊手术的术者。负责本治疗组各类别手术方案的制定和开展。3、附：各级分类手术名称。七、术前病例讨论制度对重大、疑难及新开展的手术，以及三、四类手术和特殊手术，必须术前讨论。由科主任或正（副）主任医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。重点讨论术前诊断、手术适应征、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。订出手术方案、手术注意事项、护理要求等。讨论情况记入病历。讨论后应由主治医师以上人员向患者及（或）家属交待术中、术后可能出现的危险和并发症，并履行签字手续。八、病历书写基本规范与病历管理制度1、病历书写的一般要求（1）病历记录一律用蓝黑墨水钢笔或蓝黑色签字笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。 （2）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。（3）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。 （4）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。 （5）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。 （6）日期和时间写作举例1989.7.30.4am或5pm。 （7）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。 （8）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。 2、门诊病历书写要求 （1）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。（2）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。 （3）重要检查化验结果应记入病历。 （4）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。（5）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。（6）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。（7）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。 （8）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。 3、急诊病历书写要求 原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点： （1）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。 （2）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。 （3）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。 （4）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。 4、住院病历（完整病历）书写要求 （1）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。（2）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。 （3）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。 （4）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。 （5）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。 5、入院记录书写要求 （1）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。 （2）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。 （3）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。 6、再次入院病历和再次入院记录的书写要求 （1）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。 （2）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。 （3）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略但如有新情况，应加以补充。 （4）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。（5）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。 7、表格式病历的书写要求与格式 （1）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。 （2）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。 （3）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。 8、病历中其它记录的书写要求 （1）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每 l2天记录一次慢性患者可3天记录一次重危病人或病情突然恶化者应随时记录。 （2）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。 （3）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。 （4）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。（5）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录。 （6）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。九、值班与交接班制度1、各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。2、值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。8、每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。十、临床用血审批制度1、全院用血统一由医院检验科负责供应及调配。2、临床医师应严格掌握各类输血适应症，做到科学合理用血。3、凡可能或需要输血的病人，必须提前做好乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病、血常规等规定项目的血液化验后，方可申请输血。急危、抢救病人应先开验血医嘱，后开输血医嘱。4、临床科室用血必须落实以下各项指标：（1）输血风险谈话率100；（2）输血同意书签字率100；（3）用血审批率100；（4）成分输血率85以上；（5）科学用血合格率90以上；（6）输血反应报告率100%。5、输血申请和审批规定：（1）严格控制失血量在600毫升以下的输血申请。确因病情需要者须经科主任批准。（2）申请输血大于600毫升，临床输血申请单应由主治医生签字；大于2000毫升，应提前两天以上送申请单，经检验科会诊，由科主任签字后，报医务科批准。（3）采集受血者血样必须由两名护士一同前往，严格执行无菌操作原则和三查七对制度。不合格申请单检验科不予接收。（4）无家属且无自主意识或行为能力的病人必须输血时，应报医务部审批备案，并记入病历。（5）病情特殊或要求自体输血的病人，应提前由检验科负责采血和储血，经管医师负责采输血过程的医疗监护。手术中的自体输血由麻醉医师负责实施。自体输血签字单和自体输血申请书必须存人病历。7、输血过程管理：（1）取回的血液应尽快使用，不得自行储血。（2）血液取回后，应由两名医护人员共同核对。确认无误后，由两人分别在报告单上写明此袋血液的血型、批号、输注时间、核对及输注者姓名。（3）输血时应由两名医护人员携带交叉配血报告单到病人床边共同核对，确认无误后，方可输注。（4）输血过程应严密观察有无不良反应。发现异常应立即停止输血，并予相应处理。同时查找原因，做好记录，填写输血反应报告表，报检验科、医务部。（5）输血完毕，残留的空血袋应保留24小时，以备查验。十一、死亡病例讨论制度凡死亡病例，应在死亡一周内讨论，特殊病例和有纠纷倾向的病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于一周。由科主任主持，医护和有关人员参加。必要时，请医务部派人参加。讨论情况记入病历和专用记录本上，记录者签名，科室主任审签。十二、查对制度1、临床科室（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（5）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。2、手术室（1）接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。（2）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。（3）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。3、药房（1）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。（2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。4、血库（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。5、检验科（1）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（3）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。（4）检验后，查对目的、结果。（5）发报告时，查对科别、病房。6、病理科（1）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。（2）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（3）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（4）发报告时，查对单位。7、放射线科（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度