肺栓塞的临床表现与初步诊断.ppt

肺栓塞的临床表现与初步诊断 北京协和医院张抒扬 肺栓塞定义 PE 内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合症 发生肺出血或坏死者称肺梗死 肺栓塞的特点 发病率高 在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压病易漏诊及误诊 国内对PE的警惕性不高 正确诊断率低 漏诊率高达80 以上不经治疗死亡率高 达20 30 死亡率占全死亡率原因的第三位 仅次于肿瘤和心肌梗塞诊断明确并经治疗者死亡率明显下降 可降至2 8 肺栓塞的发病诱因 创伤骨折中15 患者发生PE外科术后的深静脉血栓形成更重要 有50 以上发生PE长期卧床或不活动 乘机 乘车 慢性心肺疾病 肾病综合症恶性肿瘤 血液病肥胖症 妊娠及口服避孕药等 肺栓塞的发病诱因 吸烟性别年龄 每大10岁 PE发生可能性增高3倍 遗传缺陷 抗AT 缺陷 遗传性凝血异常 纤溶酶原缺乏 有关凝血因子突变等 肺栓塞的临床类型 PE的临床谱广取决于PE的范围和心肺功能状态1 2个肺段栓塞无症状 到十几个肺段栓塞引起急性肺原性心脏病 甚至猝死 肺栓塞的临床类型 常见的临床类型 猝死型急性肺原性心脏病型不能解释的呼吸困难型肺梗死型慢性栓塞性肺动脉高压型 肺栓塞的典型临床表现 症状 三联征 呼吸困难胸痛咯血患者不到1 3 多数仅有一两个症状 以原因不明的劳力性呼吸困难最为常见 肺栓塞的临床表现 体征 不能忽视 呼吸次数 20次 分 心率次数 100次 分 颈静脉充盈 搏动 反映右心室负荷增加 下肢静脉检查 患肢浅静脉扩张 僵硬度增加 肿胀 若一侧大腿或小腿周径较对侧大1公分 即有诊断意义 肺栓塞的诊断 一般讲 有症状的PE通常会出现某种程度的实验室检查改变 如X 线胸片 心电图 UCG及动脉血气等 据此可做出初步的诊断 肺栓塞的心电图表现 非特异性 非诊断性 但却有价值 急性PE的心电图变化的病理生理学基础 急性右心室扩张 其心电图变化常是一过性的 多变的 需动态比较观察 肺栓塞的心电图表现 常见的心电图表现 电轴右偏S Q T 型 导联S波变深 1 5mm即有意义 导联出现q波和T波倒置 右心前导联V1 2及 aVFT波倒置即有意义顺钟向转位至V5 完全性或不完全性右束枝传导阻滞 有时仅有V1 V3R 5RS波粗顿 挫折 肺栓塞的心电图表现 急性PE的心电图改变是一柄 双刃剑 用得好有助与PE的诊断 反之 将误诊为其他心脏病 如冠心病 心肌炎等 应结合临床加以判断 肺栓塞的胸片表现 有症状的PE患者胸X 线平片可能正常 但多有改变 如区域性肺血减少或肺血分布不均 肺容积缩小 患侧膈肌抬高 肺阴影不多见 对肺部阴影伴或不伴咯血 或伴胸腔积液者 在鉴别诊断中要考虑到肺梗死的可能 肺栓塞的超声心动图表现 直接征象 肺动脉主干及其左右分支栓塞间接征象 右室扩大 室间隔左移 左室变小 呈D字形 右室运动减弱 肺动脉增宽 三尖瓣返流及肺动脉高压 肺栓塞的V Q核素检查 High probabilityscanNondiagnosticscanIntermediate probabilityscanLow probabilityscanVery low probabilityscanNormalscan 肺栓塞的V Q核素检查 Normalventilationandperfusionlungscans V Q ruleoutPE Anormalscanshowsnoperfusiondefects withnormallungoutlinesonthechestx ray 肺栓塞的V Q核素检查 Ahigh probabilityscanisdefinedasascanshowingthefollowing 2largesegmentalperfusiondefectswithoutventilationorchestx rayabnormalities oronelargesegmentalperfusiondefectand 2moderatesegmentalperfusiondefectsandnormalventilation or 4moderatesegmentalperfusiondefectsandnormalventilation 肺栓塞的V Q核素检查 Anintermediate probabilityscanisdefinedasonewhichhasthefollowing 1moderateor 2largesegmentalperfusiondefectswithnormalventilationV Qdefectsandchestx rayparenchymalopacityinthelowerlung 肺栓塞的V Q核素检查 Anintermediate probabilityscanisdefinedasonewhichhasthefollowing singmoderatematchedV Qdefectswithnormalchestx rayfindings V Qdefectsandsmallpleuraleffusions andscanthatisdifficulttocategorizeasanormal low orhigh probabilityscan 肺栓塞的V Q核素检查 Anlow probabilityscanisdefinedasonewhichhasthefollowing multiplematchedV Qdefects regardlessofsize withnormalchestx rayfindings correspondingV Qdefectsandchestx rayparenchymalopacityinupperormiddlelungzone correspondingV Qdefectsandlargepleuraleffusion 肺栓塞的V Q核素检查 anyperfusiondefectswithsubstantiallylargerchestx rayabnormality defectssurroundedbynormallyperfusedlung stripesign 3small 25 ofsegment segmentalperfusiondefectswithanormalchestx raynonsegmentalperfusiondefects cardiomegaly aorticimpression enlargedhila 肺栓塞的V Q核素检查 Avery low probabilityscanisdefinedashaving 3small 25 ofsegment segmentalperfusiondefectswithanormalchestx ray 肺栓塞的可能性 ScanCategoryProbabilityofPE High87Intermediate30Low14 JAMA1990 263 2753 2759 肺栓塞的其他检查 血气分析 PaCO2减少 pH升高 伴有或不伴PaO2下降 均有利于PE的诊断 血清D 二聚体测定 5ug L 有除外急性PE的意义 对下肢深静脉血栓的检查 是诊断PE的重要标志 肺栓塞的其他