慢性病规范管理用表.doc

表1高血压病人管理专案参考用表鹤岗市社区高血压患者管理专用档案高血压管理级别： 一级 二级 三级 首诊日期 年 月 日姓 名性 别：男女出生日期： 年 月 日首诊症状头晕 头痛 烦躁 视力模糊 面色苍白或潮红 耳鸣 心悸 四肢乏力 肢体麻木 其他（_）以上情况全无高血压类型原发性 继发性 不详最高血压_/_mmHg确诊医院 确诊时间 年 月 日个人病史并发症情况脑血管疾病缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作（TIA）心脏疾病心肌梗死 心绞痛 充血性心力衰竭肾脏疾病高血压性肾病 肾功能衰竭血管疾病夹层动脉瘤 症状性动脉疾病视网膜病变出血或渗出 视乳头水肿以上情况全无生活自理能力完全自理 部分自理 完全不能自理生活习惯吸烟情况吸烟 戒烟 不吸饮酒情况经常 偶尔 不饮体育锻炼规律 偶尔 不锻炼建卡前最后一次检查结果身高 m体重 kg脉搏 次/分心率 次/分血压_/_mmHg空腹血糖 mmol/L甘油三脂 mmol/L胆固醇mmol/L视网膜病变 有 无尿微量蛋白心电图检查其他检查本次药物治疗情况降压药使用 未使用药物1 用法 每次(剂量) 每天 次药物2用法 每次(剂量) 每天 次药物3用法 每次(剂量) 每天 次药物4用法 每次(剂量) 每天 次本次非药物治疗情况限 盐有 无放松心情有 无戒 烟有 无限 酒有 无膳食量化有 无运动量化有 无随访结果：治疗干预措施：患者签字： 签字时间 年 月 日建卡医生签字： 建卡日期： 年 月 日18表2 高血压病病例管理底册高血压病病例管理登记册 社区卫生服务中心表2 高血压病病例管理登记表编号档案号登记日期姓名性别生日职业一级管理二级管理三级管理联系电话年检日期随访次数记录123456789101112131415表3 年人口及慢性病管理资料登记表办事处社区辖区人口数建档人口数高血压病人数糖尿病病人数冠心病病人数脑卒中病人数精神病人数肿瘤病人数登记人： 登记时间： 年 月 姓名： 编号：-表4 患者年检表 表4.1 健康检查表年检日期责任医生内容检查项目症状1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14食物模糊 15手脚麻木 16消瘦 17尿痛 18便19腹泻 20恶心呕吐 21眼花 22耳鸣 23 其他_ /一般状态体 温 脉搏 次分呼 吸 次分血压 mmHg mmHg身 高 cm体重 kg腰 围 cmBMI kgm2老年人认知功能1粗筛阴性2粗筛阳性 /3简易智力状态检查量表，总分_ 老年人情感状态1粗筛阴性2粗筛阳性 /3老年人抑郁评分检查，总分_ 生活质量SF36评分_脏器功能视 力左眼_右眼_ (矫正视力：左眼_右眼_）听 力1听见2听不清或无法听见 （耳鼻喉科专科就诊） 运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作（上级医院就诊） 查体皮肤巩膜1正常2黄染3苍白 淋巴结1未触及2锁骨上 3其他_ 肺桶状胸： 1否 2是 呼吸音： 1正常 2异常_ 啰 音：1干啰音 2湿罗音 _ 心 脏心率_次/分 心律：1齐2不齐3绝对不齐 杂音：1无2有_ 腹 部压痛： 1无2有_ 包块： 1无2有_ 肝大： 1无2有_ 脾大：1无2有_ 移动性浊音：1无2有_ 下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4 其他_ 肛门指诊1正常2触痛3包块4其他_ 前列腺：1正常2异常_ 其 他辅助检查血常规Hb_g/L WBC_/L PLT_/L 其他_尿常规尿蛋白_ 尿糖_ 尿酮体_ 尿潜血_ 其他_大便潜血1阴性2阳性（见大肠癌筛查） 肝功能ALT_U/L, AST_U/L, ALB_g/L,TBIL_mol/L, DBIL_mol/L肾功能Scr_mol/L, BUN_mmol/L血 脂mmol/LCHO_ ,TG_ ,LDL-C_,HDL-C_空腹血糖_mmol/LHbsAg1阴性2阳性 眼 底1正常2异常_ 胸 片1正常2异常_ 心电图1正常2异常_ 其 他特殊人群检查糖尿病足背动脉搏动1有 2无 糖化血红蛋白_%空腹血糖_-mmol/L高血压血生化K+_ Na+_COPD症状咳 嗽0分：无咳嗽 1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）2分：中度（介于轻度和重度之间）3分：重度（昼夜繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）咯 痰0分：无痰 1分：少（昼夜咳痰量10ml）2分：中（昼夜咳痰量1050ml）3分：多（昼夜咳痰量50ml）呼吸困难0分：剧烈运动（如跑步时）时感气短 1分：快步走或上楼时感气短2分：平地正常速度行走100米感气短3分：日常生活（如穿衣、起床）感气短4分：静息状态下感气短查体口唇紫绀1无 2有 颈静脉1正常 2怒张 哮鸣音0分：无哮鸣音 1分：少（偶闻或仅在咳嗽、深呼吸时可闻少量哮鸣音）2分：中（双肺可闻散在哮鸣音）3分：多（双肺满布哮鸣音）其他6分钟步行距离_米（稳定期患者）血氧饱和度*SaO2_%肺功能*FEVIFVC_%，FEV1_%COPD患者生活质量SGRQ评分_ 姓名： 编号：-表4.2 生活方式及疾病用药情况表年检日期责任医生内容检查项目生活行为习惯体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 每次锻炼时间 分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜酒 6嗜糖 /吸烟史是否吸烟1从不吸烟 2过去吸，已戒烟 3吸烟 开始吸烟时间_岁戒烟时间_岁吸烟量 平均每天吸烟_支饮酒史饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天 是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒时间_岁 开始饮酒时间_岁是否醉酒1否 2是 饮酒量平均每次饮酒_两主要饮酒品种1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 /生活方式心理状况1紧张 2抑郁 3焦虑 4其他_ /遵医行为1良好 2一般 3差 职业暴露史1无 2有（具体职业_，从业时间_年接触毒物种类1化学品_ 2毒物_3射线_有无防护措施1无 2有 居住环境家中煤火取暖1否 2是 已有_年 家庭成员吸烟1否 2是 长期居住地1城市 2农村 现存健康问题脑血管疾病1缺血性卒中 2脑出血 3蛛网膜下腔出血 /4短暂性脑缺血发作 5其他_肾脏疾病1糖尿病肾病 2肾衰竭 3急性肾炎 /4慢性肾炎 5 其他_心脏疾病1心肌梗死 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 /4充血性心力衰竭 5心前区疼痛 6其他_血管疾病1夹层动脉瘤 2动脉闭塞性疾病 3其他_ /眼部疾病1视网膜出血或渗出 2视乳头水肿 3白内障 4其他_/神经系统1无 2有_ 其他疾病1_ 2_ 3_住院治疗情况住院史入/出院时间原因*医疗机构名称病案号/家庭病床史建/撤床时间原因*医疗机构名称病案号/用药情况服药依从性：1规律用药 2间断用药 3不服药 药物1用法 每次（剂量） 每天_次药物2用法 每次（剂量） 每天_次药物3用法 每次（剂量） 每天_次药物4用法 每次（剂量） 每天_次药物5：胰岛素用法吸氧平均每日_小时非免疫规划预防接种史流感疫苗1未接种 2一次 3二次 23价肺炎疫苗1未接种 2近五年内接种 3五年前接种 支气管炎疫苗1未接种 2近一年内接种 3一年前接种 其他疫苗1其他疫苗2*如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明姓名： 编号：-表4.3 健康评价表、现有疾病管理情况及下次年检目标年检日期责任医生内容检查项目居民自我评判健康状况_分（010分，0为差，10为最好）既往慢性疾病开展情况1无 2良好 3一般 差 医生评判健康状况处理（观察 随访 转诊）生理状态1年检无异常 2有异常 异常1_ 异常2_ 异常3_ 异常4_心理状况1良好 2可疑抑郁3抑郁危险因素/1无2吸烟3饮酒4肥胖5其他_健康教育处方定期随访： 1无需 2每两年 3每年 4每3个月危险因素控制： /1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标_）6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种 8其他_现有疾病管理效果高血压 1控制满意 2控制不满意 3药物不良反应 4并存临床症状糖尿病 1控制满意 2控制不满意 3药物不良反应 4并存临床症状COPD 1控制满意 2控制不满意 3药物不良反应 4并存临床症状脑卒中 1控制满意 2控制不满意 3药物不良反应 4并存临床症状不良生活方式改善情况运动_吸烟_饮酒_摄盐_饮食_心理状态_其他下次年检目标高血压血压： / mmHg糖尿病空腹血糖： mmol/L (或)餐后血糖 mmol/L不良生活方式改善目标运动_吸烟_饮酒_摄盐_饮食_心理状态_其他下次年检日期： 医生签名表5 鹤岗市社区高血压病高危人群登记表编号健康档案号登记日期姓名性别生日住 址联系电话血压BMI （kg/m2）总胆固醇甘油三脂空腹血糖是否吸烟是否过量饮酒表6 鹤岗市社区糖尿病高危人群登记表编号健康档案号登记日期姓名性别生日住 址联系电话空腹血糖BMI （kg/m2）总胆固醇甘油三脂血压是否吸烟是否过量饮酒表7 糖尿病患者管理与控制情况统计表登记糖尿病患者总人数： 人 管理糖尿病患者总人数： 人 失访人数：_ 人（其中：退出管理_ 人，死亡_ 人， 迁出_ 人）填报单位： 报 告单 位辖区人口数1型糖尿病2型糖尿病管 理控 制管 理控 制登记人数 管理人数管理率（%） 优良人数尚可人数小计人数登记人数管理人数管理率（%）优良人数尚可人数小计人数合 计注：1、“优良”指全年有四分之三以上时间血糖控制在正常水平（9个月），“尚可”指全年有二分之一以上时间血糖控制在正常水平（6个月）2、上报日期：分别在当年的4月、7月、10月及次年的1月的5日前，报出当年一、二、三、四季度报表。3、请报至区疾控中心慢病科。报人： 填报时间： 年 月 表8 高血压病患者管理与控制情况统计表登记高血压病患者总人数： 人 管理高血压病患者总人数： 人 失访人数：_ 人（其中：退出管理_ 人，死亡_ 人， 迁出_ 人）填报单位： 报告单位辖区人口数轻度高血压中度高血压重度高血压管理控制管理控制管理控制登记人数管理人数管理率优良人数尚可人数不良人数登记人数管理人数管理率优良人数尚可人数不良人数登记人数管理人数管理率优良人数尚可人数不良人数注：1、“优良”指全年有四分之三以上时间血压控制在正常水平（9个月），“尚可”指全年有二分之一以上时间血压控制在正常水平（6个月），不良是指全年有四分之一以上2、上报日期：分别在当年的4月、7月、10月及次年的1月的5日前，报出当年一、二、三、四季度报表。3、请报至区疾控中心慢病科。填报人： 填报时间： 年 月 日姓名： 编号：-附录9 糖尿病患者自我管理记录表 年 月 管理类别：（1）常规管理 （2）强化管理 治疗目标：空腹血糖为4.46.1；餐后2小时为4.48.0日期血糖测量值（mmol/L）空腹/早餐后2h/中餐后2h/晚餐后2h服药运动控制饮食日期血糖测量值（mmol/L）空腹/早餐后2h/中餐后2h/晚餐后2h服药运动控制饮食日期血糖测量值（mmol/L）空腹/早餐后2h/中餐后2h/晚餐后2h服药运动控制饮食1/ / /11/ / /21/ / /2/ / /12/ / /22/ / /3/ / /13/ / /23/ / /4/ / /14/ / /24/ / /5/ / /15/ / /25/ / /6/ / /16/ / /26/ / /7/ / /17/ / /27/ / /8/ / /18/ / /28/ / /9/ / /19/ / /29/ / /10/ / /20/ / /30/ / /本月我的血糖控制：（1）已经达标 （2）未达标，原因是：31 / / / 使用原则：（1）本表由糖尿病患者填写。每月1张（2）常规管理的患者，至少每2周检测1次血糖；强化管理的患者，每周至少2天测量血糖，其中至少测量1次空腹血糖和1次餐后血糖；希望每天测量血糖（3）运动要与药物治疗相结合。选择有氧运动（步行、慢跑、跳舞、骑车和游泳等），同时应积极参加日常体力活动（如园艺、郊游、家务劳动、购物等）。每天累计参加体力活动30分钟以上，每次活动持续时间不少于10分钟。有并发症的患者请在医生指导下进行运动。（4）饮食治疗：注意膳食平衡、能量平衡、食物多样，多吃新鲜蔬菜，适量水果，限制酒精摄入，避免高度和烈性酒。姓名： 编号-表10 精神分裂症患者随访项目列表随访日期_年_月_日目前症状1幻觉 2妄想 3被动体验 4思维联想障碍 5行为障碍 6情感淡漠 7思维贫乏 8意志缺乏 9无快感体验 10注意障碍 11其他_自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 睡眠情况1可 2一般 3差 饮食情况1可 2一般 3差 社会功能情况1个人生活料理良好 一般 较差 2家务劳动良好 一般 较差 3生产劳动及工作良好 一般 较差 4学习能力良好 一般 较差 5社会人际交往良好 一般 较差 躯体疾病实验室检查目前服用药物药物1用法：每日 次每次（剂量）药物2用法：每日 次每次（剂量）药物3用法：每日 次每次（剂量）药物4用法：每日 次每次（剂量）药物不良反应服药依从性1自行坚持服药 2在家属监督下服药 3间断服药 4拒绝服药 康复措施评估分类1症状明显 2好转 3稳定 是否转诊1是 2否 转诊医院指导意见随访医生31表11 糖尿病病例管理底册糖尿病病例管理登记册 社区卫生服务中心表11 糖尿病例管理登记表编号档案号登记日期姓名性别生日职业常规管理强化管理年检日期联系电话随访次数记录123456789101112131415