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吸入性肺炎 魏勇四川大学华西医院呼吸内科 误吸 Aspiration 进食 或非进食 时在吞咽过程中有液体或固体食物 甚至还可包括分泌物或血液等 进入到声门以下的气道 微量误吸 Microaspiration 大量误吸 Macroaspiration AspirationSyndromes Fishman sPulmonaryDiseasesandDisorders FourthEdition 2008 CONTRASTINGFEATURESOFASPIRATIONPNEUMONITISANDASPIRATIONPNEUMONIA 1 Mendelson综合征是指少量的酸性物质吸入肺内引起的严重肺损伤 常发生在禁食后全麻且意识不清时 或意识障碍者2 对于气管内吸入低酸性胃液 pH 2 5 引起的急性吸入性肺水肿 呈现急性哮喘样发作 明显发绀 甚至造成死亡者称为Mendelson综合征 MarikPE Aspirationpneumonitisandaspirationpneumonia NEnglJMed2001 344 665 671 吸入性肺炎发病率 在CAP中占5 15 护理院相关肺炎中吸入性肺炎发生率为18 在美国 吸入性肺炎是HAP的最常见的原因 住院患者中发生率为4 8 1 000 在住院老年肺炎中占15 23 MarikPE Aspirationpneumonitisandaspirationpneumonia NEnglJMed2001 344 665 671 PikusL etal AJRAmJRoentgenol2003 180 1613 1616 吸入性肺炎死亡率 吸入性肺炎死亡率为20 65 病死率占所有因老年肺炎死亡病例的1 3 老年CAP死亡的独立危险因素 其他危险因素包括 低血压 低的PaO 2 FIO 2 指数 高的肺炎得分率 严重的充血性心力衰竭 PikusL etal AJRAmJRoentgenol2003 180 1613 1616FujikiRetal JInfectChemother 2007 13 3 157 65 吸入性肺炎诊断 误吸后新出现的发热或患者体温有明显上升趋势 误吸36 48小时后胸片出现新的或进展的肺部渗出性病变 白细胞总数或分类的改变 出现脓痰 经气管吸出物发现细菌病原体 吸入性肺炎的治疗 呼吸困难者应进行氧疗 目睹误吸时 尽量吸净上气道异物 尽快行支气管镜检查 吸除气管内异物 吸入量大 有神志不清或血氧下降者 应及时行气管内插管 吸净气道内异物 纤支镜 予正压通气 激素 争议 吸入性肺炎的治疗 常规使用气管镜早期进行气管 支气管和肺泡灌洗能够及时清除误吸物 减少支气管阻塞及酸碱化学因素对支气管黏膜的损伤 大大降低炎症反应 Wochenschr比较了灌洗组和非灌洗组 发现常规 早期进行气管 支气管和肺泡灌洗组体温 白细胞和肺部阴影的消散吸收时间明显短于非灌洗组 Anendoscopicinspectionofthebronchialsystemandabacteriologicalevaluationshouldbeperformedinallpatients Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia DtschMedWochenschr 2006Mar24 131 12 624 8 吸入性肺炎的常见病原菌 MaryAnneKoda Kimble etal AppliedTherapeutics TheClinicalUseofDrugs 2005 吸入性肺炎主要致病菌 G 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌 49 厌氧菌 脆弱类杆菌 消化链球菌属 梭杆菌属等 16 G 金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌 肠球菌属 12 上述混合感染占55 1 AliA etal Microbiologyofsevereaspirationpneumoniaininstitutionalizedeldly AmJRespirCritCareMed 2003 167 1650 1654 2 A Petroianni etal Aspirationpneumonia Pathophysiologicalaspects preventionandmanagement PanminervaMed2006 48 231 9 患者的功能状态越差 厌氧菌感染的比例越大 在合并肺脓肿 坏死性肺炎中 厌氧菌占62 100 误吸的病因 神经肌肉性吞咽困难 Dysphagia 胃食管反流病 GERD 机械性医源性 吞咽困难的症状 是一个症状 不是疾病误吸是吞咽困难主要的且严重的临床特点 Fishman sPulmonaryDiseasesandDisorders FourthEdition 2008 进食液体食物比固体食物增加46 误吸的可能 中风幸存者50 存在吞咽困难 而75 吞咽困难的患者存在误吸 约有三分之一到一半的误吸患者没有症状及反射性咳嗽 10 20 的PM患者出现吸入性肺炎 长期微量吸入与SS患者肺间质病变相关 以硬化及肌炎改变为主的MCTD患者可出现误吸 干燥综合征因唾液减少出现吞咽困难 Fishman sPulmonaryDiseasesandDisorders FourthEdition 2008 胃食管反流病 呼吸道表现 慢性声嘶 夜间发作的非过敏性喘息 慢性咳嗽及持续的打嗝 LES张力下降 伴有误吸GERD患者UES张力较无误吸患者低 引起酸性误吸 幽门功能失调可引起十二指肠内容物反流 可能导致慢性碱性反流性食管炎及慢性误吸 机械性病因 路易氏咽喉炎咽喉壁感染Zenker s憩室食管的肿瘤食管裂孔疝贲门失弛缓外伤食管气管瘘 医源性 非经口胃肠营养经鼻置管 鼻胃管 鼻十二指肠管 鼻空肠管 经皮胃造瘘经皮空肠造瘘 医源性 气管插管及气管切开一个研究显示71 4 的胃肠营养的机械通气患者会出现误吸 医源性 全身麻醉急诊手术麻醉误吸发生率高 产科及儿科手术麻醉误吸发生率为3 10 10000人 BeatriceBeck SchimmerandJohnM Bonvini Bronchoaspiration incidence consequencesandmanagement EurJAnaesthesiol2011 28 医源性 头颈部肿瘤治疗反复吸痰治疗无创通气 吞咽功能评估方法 吞咽激发试验 Swallowingprovocationtest 在上咽部注射0 4ml或2ml蒸馏水 3S内出现吞咽为正常 使用0 4ml水检验时敏感性及特异性分别是100 及83 8 吞水试验 waterswallowingtest 10秒内喝10ml或30ml水 正常情况下应没有暂停 10ml检验法敏感性及特异性分别是71 4 及70 8 吞咽激发试验因无需患者配合 更为实用 电视X线透视吞咽功能检查 VFSS Videofluorographicswallowingstudy 用于诊断吸入和吞咽问题的标准方法 使用的介质有钡剂和泛影葡胺用于吞咽的解剖和生理功能及确定治疗策略Splaingard报道VFSS发现42 吸入 40 70 隐匿吸入 咳嗽反射评估 咳嗽反射评估枸橼酸或柠檬酸吸入刺激试验 吞咽时间的延长 咳嗽刺激阈值增加吞咽时间柠檬酸的阈值浓度正常对照 1 2 0 1s2 6 4 0mg mL智呆患者 5 2 0 6s37 1 16 7mg mLP 0 05吸入肺炎患者 12 5 3 0s360mg mLP 0 01 NakajohK etal JInternMed2000 247 39 42 其他 喉部肌电图吞咽肌电图食道压的测定食道pH监测富脂肺巨噬细胞支气管肺泡灌洗液胃蛋白酶 误吸的预防 饮食与口腔卫生留置胃管胃造瘘术药物预防其他措施 饮食与口腔卫生 加强口护治疗后 老年护理院患者咳嗽反射阈值明显改善 AyaWatando etal Chest2004 126 1066 1070 饮食与口腔卫生 脑血管意外的患者最适合进食泥状食物适当的进食体位可显著提高吞咽安全性 一般认为躯干与地面角度 45最安全 对咀嚼吞咽不畅者在每次进餐后清洁口腔 防止食物残渣及口腔分泌物滞留口腔引起口腔炎或误吸 鼻饲者每日至少进行2次口腔清洁 生活能自理的患者 每日早 晚各漱口1次 留置胃管 正确的鼻饲 是治疗吸入性肺炎和减少鼻饲引起误吸发生的重要治疗方法之一 每次鼻饲前回抽胃液 确保饲管位置正确 管饲前将患者的床头摇高35 45度 每次管饲150 300ml 保持床头高位1 2h 以防食物反流 每隔4h观察鼻饲管位置1次 同时检测胃内食物残留量 若 150ml应暂停管食 并听肠鸣音 判断胃肠蠕动情况 严重吞咽困难和有误吸的老年患者建议短期留置胃管 留置胃管 气管切开或气管插管的病人 在管饲前予以翻身 叩背 彻底吸净痰液 以避免鼻饲后30min内深部吸痰 刺激性剧烈咳嗽引起的食物反流而致误吸 发生误吸后立即停止管饲 让患者取右侧卧位 吸出口 鼻反流物 必要时用纤维支气管镜协助清除误吸物 胃造瘘及空肠造瘘