委托协议书样本.doc

徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位委托日期年月日共页第页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）委托方提供资料质监号：保密要求：有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态符合检测要求 是 否检测单位受理人检测单位填写委托人报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位委托日期年月日共页第页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）样品名称：砼抗压试块试件尺寸：150150150(mm)强度等级：C30 工程部位：三层构造柱样品数量：3块生产厂家：徐州市铸本混凝土搅拌站代表方量：100方养护条件：（标准养护、同条件或自然养护等）成型日期：2007.05.05试验日期：2007.06.02检测依据：GB/T50081-2002检测项目：抗压委托方提供资料质监号：保密要求：有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态符合检测要求 是 否检测单位受理人检测单位填写委托人报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位委托日期年月日共页第页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）样品名称：砼抗渗试块试件尺寸：175185150(mm)强度等级抗渗等级：C30S6工程部位：地下室样品数量：6块生产厂家：徐州市铸本混凝土搅拌站代表方量：100方养护条件：（标准养护、同条件或自然养护等）成型日期：2007.05.05试验日期：2007.06.02检测依据：GBJ82-1985检测项目：抗渗委托方提供资料质监号：保密要求：有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态符合检测要求 是 否检测单位受理人检测单位填写委托人报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位委托日期年月日共页第页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）样品名称：砂浆试块（混合或水泥）试件尺寸：70.770.770.7(mm)强度等级：M10工程部位：三层填充墙样品数量：3块（有底试模）养护条件：（标准养护、同条件或自然养护等）成型日期：2007.05.12试验日期：2007.06.09检测依据：JGJ70-2009检测项目：抗压强度委托方提供资料质监号：保密要求：有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态符合检测要求 是 否检测单位受理人检测单位填写委托人报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位委托日期年月日共页第页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）样品名称：热轧带肋钢筋规格：22(mm)牌号：HRB335使用部位：四层主体样品数量：4根生产厂家：莱芜钢铁炉批号：15186代表数量：60吨检测依据：GB1499.2-2007（如需判定抗震等级，请另行注明）检测项目：抗拉强度、断后伸长率、屈服点、弯曲委托方提供资料质监号：保密要求：有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态符合检测要求 是 否检测单位受理人检测单位填写委托人报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位委托日期年月日共页第页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）样品名称：钢材焊接件规格：22（mm）牌号：HRB335接头方式：闪光对焊使用部位：四层主体样品数量：6根生产厂家：莱芜钢铁炉批号：15185代表数量：300个接头检测依据：JGJ18-2003检测项目：拉伸、弯曲焊工姓名：焊工证号：委托方提供资料质监号：保密要求：有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态符合检测要求 是 否检测单位受理人检测单位填写委托人报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位委托日期年月日共页第页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）样品名称：钢材机械连接件规格：22（mm）牌号：HRB335接头方式：滚轧直螺纹连接等级：级使用部位：四层主体样品数量：3根（工艺检验另外需要母材3根、型式检验6根）生产厂家：莱芜钢铁炉批号：15185代表数量：500个接头检测依据：JGJ107-2003检测项目：拉伸连接方式：（现场检测、工艺检验或型式检验）委托方提供资料质监号：保密要求：有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态符合检测要求 是 否检测单位受理人检测单位填写委托人报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位委托日期年月日共页第页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）样品名称：碎石产地：汉王采石场使用部位：基础样品数量：80kg进场日期：2007.02.25代表数量：600吨检测依据：JGJ52-2006检测项目：颗粒级配、含泥量、泥块含量委托方提供资料质监号：保密要求：有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态符合检测要求 是 否检测单位受理人检测单位填写委托人报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位委托日期年月日共页第页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）样品名称：河砂产地：新沂使用部位：基础样品数量：20kg进场日期：2007.02.25代表数量：600吨检测依据：JGJ52-2006检测项目：细度模数、级配区、含泥量、泥块含量委托方提供资料质监号：保密要求：有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态符合检测要求 是 否检测单位受理人检测单位填写委托人报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位委托日期年月日共页第页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）样品名称：复合硅酸盐水泥强度等级：32.5是否掺火山灰质混合材：否使用部位：基础样品数量：20kg生产厂家：淮海中联水泥有限公司出厂日期或批号：C00572进场日期：2007.5.5代表数量：200吨（袋装200吨、散装500吨）检测依据：GB175-2007检测项目：标准稠度用水量、胶砂流动度、安定性、强度委托方提供资料质监号：保密要求：有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态符合检测要求 是 否检测单位受理人检测单位填写委托人报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位委托日期年月日共页第页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）样品名称：烧结普通砖强度等级：MU10产品等级：合格品试件尺寸：24011553（mm）使用部位：四层砌体样品数量：50块生产厂家：徐州土山寺砖瓦厂代表数量：15万块检测依据：GB/T5101-2003检测项目：外观质量、尺寸偏差、石灰爆裂、抗压强度委托方提供资料质监号：保密要求：有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态符合检测要求 是 否检测单位受理人检测单位填写委托人报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位委托日期年月日共页第页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）设计强度等级：C30坍落度：50-70（mm）使用部位：基础原材料情况：水泥：徐州创新水泥厂 复合硅酸盐32.5 3d强度18.7 河砂：沂河 细度模数2.5 含泥量2.4% 泥块含量0.8% 碎石：汉王 颗粒级配16-31.5(mm) 含泥量0.1% 泥块含量0.0%检测依据：JGJ55-2000委托方提供资料质监号：保密要求：有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态符合检测要求 是 否检测单位受理人检测单位填写委托人报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位委托日期年月日共页第页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）样品名称：JY-2高效减水增强剂商标：建腾牌生产厂家：徐州市科建新型建材厂生产日期或批号：2007.08.05样品数量：5kg代表数量：50吨掺量：%执行标准：GB8076-2008中缓凝高效减水剂(HWR-R)检测项目：减水率、泌水率比、含气量、凝结时间差、经时、变化量、坍落度、含气量、抗压强度比、收缩率比、相对耐久性委托方提供资料质监号：保密要求：有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态符合检测要求 是 否检测单位受理人检测单位填写委托人报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位委托日期年月日共页第页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）设计强度等级：M10坍落度：70-90（mm）使用部位：主体砌体原材料情况：水泥：徐州创新水泥厂 复合硅酸盐32.5 3d强度18.7 河砂：沂河 细度模数2.5 含泥量2.4% 泥块含量0.8%检测依据：JGJ98-2000委托方提供资料质监号：保密要求：有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态符合检测要求 是 否检测单位受理人检测单位填写委托人报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位委托日期年月日共页第页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）样品名称：蒸压加气混凝土砌块规格型号：600200250(mm)试件尺寸：100100100(mm)强度等级：A3.5密度等级：B06 工程部位：主体填充墙样品数量：18块生产厂家：徐州市鑫澳新型墙材有限公司代表方量：1万块检测依据：GB11968-2006蒸压加气混凝土砌块检测项目：干体积密度、抗压强度、含水率委托方提供资料质监号：保密要求：有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态符合检测要求 是 否检测单位受理人检测单位填写委托人报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位委托日期年月日共页第页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）样品名称：PVC推拉窗 样品数量：3樘窗户规格型号：1170147088 玻璃尺寸：1278470（5+12+5）玻璃品种：中空（浮发）玻璃密封方式：干法（湿法）用胶玻璃密封材料:胶条、毛条、密封胶框扇密封材料：毛条、胶条气密等级：3级 水密等级：2级 风压等级：3级 执行标准：GB7106-7108-2002委托方提供资料质监号：保密要求：有 无建设单位施工单位监理单位送检见证人电话委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态符合检测要求 是 否检测单位受理人检测单位填写委托人报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位委托日期年月日共页第页通讯地址电话联系人工程名称工程地点委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）样品名称：膨胀剂生产厂家：样品数量：5kg代表数量：50吨掺量：内掺10%（GB 23439-2009规定）执行标