理赔管理流程（寿险） –.doc

理赔管理流程 寿险 理赔管理流程 寿险 讨论稿 讨论稿 编制人 授权人 版本 生效日期 目录目录 第一部分第一部分概述概述 1 1定义与范围 1 2职能说明 3 3理赔管理运作分类 6 第二部分第二部分业务流程业务流程 8 1立案与定责 8 1 1流程图 8 1 2管理方法 9 1 3流程描述 10 2赔付理算 24 2 1流程图 24 2 2管理方法 25 2 3流程描述 26 3付款与结案 33 3 1流程图 33 3 2管理方法 34 3 3流程描述 35 第三部分第三部分 附件附件 41 附件 1 内部制度索引 41 附件 2 新增 改进单据索引 42 附件 3 内部管理报告 44 附件 4 主要业绩考核指标样本汇总 54 1 第一部分第一部分 概述概述 1定义与范围定义与范围 定义定义保险理赔 一般是指保险人当保险标的发生保险事故 收 到被保险人或受益人提出的索赔请求后 对其提供的证明 资料进行审核 调查及相关处理 并做出给予赔付或拒绝 赔付的行为 本手册中所涉及的理赔 是指人寿保险方面的理赔 即核 定当被保险人发生死亡 伤残 疾病等情形时的出险事项 并做出给付或不给付保险金决定的处理行为 寿险理赔与财险理赔相比 主要具有以下特点 保险金给付的确定性 即在保险合同订立时 保险 金的给付已经明确约定 一般不适用损失补偿原则 即保险人按约定的条件 给付保险金 不存在给付的保险金是否低于或超过 实际经济损失的问题 不适用比例分摊原则 即寿险投保人就同一被保险 人向两家以上保险公司投保 出险后 被保险人可 同时按照条款约定获得各保险公司承诺给付的保险 金 不存在各保险公司按一定比例分摊损失 不适用代位追偿原则 即当被保险人因受第三者伤 害而造成出险事项 如伤残 死亡等 依法应由 第三者对被保险人承担赔偿责任时 保险人在给付 保险金后 不能向第三者代位追偿 保险人不承担被保险人或受益人为防止或减少损失 而发生的费用 理赔过程主要包括立案与定责 赔付理算及付款与结案等 内容 相关的定义如下 接案 是指发生保险事故后 保险人接受客户的报 案和索赔申请的过程 主要分为报案和受理索赔申 请两部分 立案 是指保险公司理赔部门受理客户索赔申请 按照一定的规则对索赔案件进行登记和编号的过程 以确保赔案进入正式的处理阶段 调查 是对理赔案件的出险事项进行核实与查证的 过程 理算 是对索赔案件做出给付 拒付 通融赔付的 决定 并对给付保险金进行计算的过程 理算审核 是指上级理赔审核岗 核赔专员 或上 2 级公司相应权限的核赔专员通过审阅核实理赔案件 的申请材料 调查报告书 理赔计算书 以及有关 审批表等 依据保险合同以及相关的保险法规核定 保险事故及保险责任 并得出阶段性理赔意见的行 为与过程 工作工作范围范围本手册根据现有理赔业务流程的步骤和次序 从财务控制 的理念和方法上进行了规范 包括相关的控制手段 应该 使用的标准单据 管理报告和相应的关键考核指标 本流 程不包括核赔过程中的专业判断依据和方法等 但为了体 现流程控制的完整性 诸如此类的制度以索引的形式 列 示本手册的附件中 本手册中所涉及的理赔控制流程建立在区域性核保核赔中 心的基础上 如有上报总公司核查审批的要求 则将在流 程描述中注明相关的控制过程 财务管理政策财务管理政策理赔工作应积极遵循以下基本原则 重合同 守信用原则 实事求是原则 主动 迅速 准确 合理原则 建立理赔程序和规则 以避免事实不明和误用保单 条款的情况 并优先维持正确的理赔记录 建立合理的人事 组织和程序规则 以消除不必要 的赔付延误 和过度的查勘工作等情况 主要会计科目 赔款支出 本科目核算公司意外伤害保险 一年期以内 含一年 的健康保险业务按保险合同约定支付的赔款 发生 的理赔勘查费也在本科目核算 发生赔款支出时 借记本科目 贷记 现金 银行存款 科目 已预付部分赔款的赔案 在结 算时 按保险合同约定的赔款金额 借记本科目 按预付的赔款金额 贷记 预付赔款 科目 按补 付的赔款金额 贷记 银行存款 科目 应将本科 目的余额转入 本年利润 科目 结转后本科目期 末无余额 本科目应按险种设置明细账 3 2职能说明职能说明 职能职能负责人员负责人员职责描述职责描述 共同职责共同职责 两核中心 客户服务 共享服务 财 务中心 相关人员 积极合作 做好寿险的承保 保全与理赔工作 协作处理集团两核中心 理赔 及下辖分支机构 的理赔管理工作 并对理赔分析提供信息支持 特殊职责特殊职责 客户服务受理立案岗 接受客户或知情人的口头或书面报案 并按规定 进行书面记录和系统登录 对报案人以及理赔申请人的身份资质进行初步审 核 并通知理赔调查人员或审核人员 以便及时 做出是否展开现场勘查 或是否需要进行理赔合 议的决定 审核赔案是否符合公司规定的立案条件 并做出 书面决定 对于不予立案或暂缓立案的理赔申请 进行书面说明 并对不予立案的申请核准办理退 件手续 负责理赔申请材料的签收 审核理赔申请的单证 材料是否齐全 是否符合保险条款的约定要求 审核理赔案情和保单信息 并在系统中进行立案 审核登录 核对保险合同的有效性 保险凭证及副本的有关 信息是否一致 在业务系统中查询有关赔案的既 往理赔事项 并及时将相关的保单信息分发至理 赔调查岗 理算给付岗 对于重大案件应将相关 材料交核赔专员审核 两核中心核赔专员 制定各项工作和员工考核指标 对核赔工作进行 任务分配 并监督 评定各指标的完成情况 作为理赔合议小组的主要成员和主持人 审核通 融赔付 重大赔案 疑难赔案等案件 并给出书 面理赔建议 在权限范围内审核重要赔案的调查核赔情况 并 给出书面意见 所有理赔审核岗上报案件的审批 对于超越本级 核赔权限的案件 须上报上级机构进行审批 定期审核理赔审核岗编制的汇总分析报告 在系 统及其他相关部门的信息支持下定期编制理赔管 4 职能职能负责人员负责人员职责描述职责描述 理报告 并签字确认 两核中心理赔调查岗 负责理赔案件的调查工作 实行双人查勘制度 对于案件的疑难问题 及时提出聘请独立的理赔 鉴定机构或保险公估机构协助案件调查 必要时 申请进行理赔合议或呈报上级理赔机构 参与疑难案件和重大案件的合议小组 作为主要 成员 对理赔建议进行表决 编制调查报告 并在系统中进行理赔调查录入 理算给付岗 审核理赔申请信息 逐保单分责任确定理赔给付 金额 扣除理赔范围外的费用 对有关出险事故的医疗发票进行分类 并在系统 中进行数据录入 审核由系统自动计算的理赔金额的准确性与合理 性 并在系统中进行确认 对系统无法进行自动计算的赔案 进行赔付金额 的手工计算 并填写理算说明书 签字确认 根据通融赔付审批意见 在系统中作通融理算 审核领款人的身份资质 核对理赔给付手续是否 齐全 审核保单状况并确认给付金额 根据复核及签批结果办理赔案给付手续 签发领 款通知书和领款收据 并进行系统录入 理赔审核岗 对受理 立案 调查 理算等进行全面审核 并 在审核权限内给出书面意见 就需要进行通融赔付的案件 填写有关审批表报 核赔专员审核 参与疑难案件和重大案件的合议小组 并对理赔 建议进行表决 在系统中对赔案进行审核与录入 进行理赔给付后的电话回访确认 一级两核中心 理赔 的理赔审核岗需要对下属 的二级两核中心 理赔 所上报的超权限的案件 进行核赔 定期通过业务系统收集理赔信息数据 对全辖区 域的理赔给付情况进行分类 并分险种及出险情 况进行统计和分析 定期对主要赔付案件 重大赔案 疑难赔案理赔 信息等进行更新和分析 并编制书面分析报告 5 职能职能负责人员负责人员职责描述职责描述 两核中心理赔合议委 员会 对重大 疑难 有纠纷或诉讼的案件进行合议审 核 并根据少数服从多数的原则对理赔建议进行 表决确认 形成书面的合议决定 业务出纳 审核领款人的身份资质和领款证明 付款 开具相关的赔款单据 并在系统中进行收 支操作和确认 复核理赔调查人员的查勘费用的合理性和准确性 并进行费用报销和系统确认 共享服务 财 务中心 业务会计 根据业务出纳的赔款情况在财务系统中进行账务 处理 并生成会计凭证 收集业务统计数据 作为财务数据和考核指标的 编制基础 6 3理赔管理运作分类理赔管理运作分类 理赔管理的运作可分为 控制环境控制环境运作分类运作分类具体工作具体工作控制程序控制程序 报案受理 文件设计和 记录 资料管理和 接触控制 独立复核 授权 立案登记 文件设计和 记录 资料管理和 接触控制 独立复核 授权 经营管理的观念 方法和风格 组织结构 权限和责任分配 监控方法 内部审计 人事政策和实务 查勘与审核 文件设计和 记录 资料管理和 接触控制 独立复核 授权 费用控制 赔付计算 文件设计和 记录 资料管理和 接触控制 独立复核 授权 通融计算 文件设计和 记录 资料管理和 接触控制 独立复核 授权 审核 文件设计和 记录 资料管理和 接触控制 独立复核 授权 立案与定责 赔付理算 7 控制环境控制环境运作分类运作分类具体工作具体工作控制程序控制程序 系统更新 文件设计和 记录 资料管理和 接触控制 独立复核 授权 确认领款人 文件设计和 记录 资料管理和 接触控制 独立复核 付款入账 资料管理和 接触控制 独立复核 授权 汇总分析 资料管理和 接触控制 独立复核 授权 付款与结案 8 第二部分第二部分 业务流程业务流程 1立案与定责立案与定责 1 1流程图流程图 客户服务客户服务本级两核中心 分支公司 本级两核中心 分支公司 上级两核中心上级两核中心 受理立案岗受理立案岗理赔调查岗理赔调查岗理赔审核岗理赔审核岗核赔专员核赔专员高级核赔人员高级核赔人员 报报 案案 受受 理理 立立 案案 登登 记记 查查 勘勘 与与 审审 核核 赔付 拒赔 赔案受理 1 赔案呈报8 报案登录3 立案登录5 报案退回2 重大 越权限案件 赔案初审7 现场查勘9 费用控制10审核确认12 调查报告11 合议14 提交理算15 责任范围外 收集赔案 申请资料 4 赔案分配6 拒赔处理13 责 任 范 围 内 9 1 2管理方法管理方法 管理原则管理原则 对赔付申请人的资质 出险事故描述和相关单证资料的合理 性和准确性 应按照公司内部审核权限进行详细审核 调查人员在查勘过程中应禁止就理赔事项做出任何形式的承 诺 并及时编制真实 客观的调查报告 应严格按照公司理赔程序的规定进行赔案处理 对越权处理 或不规范操作等情况应有严格的惩罚措施 对疑难案件 重大案件和超过审核权限的案件应及时在系统 中进行提交确认 告知核赔专员和公司管理层 成立理赔合 议委员会进行审查 或根据审核权限 呈报上级两核中心理 赔机构进行进一步的审核确认 管理部门管理部门客户服务 两核中心 共享服务 财务中心 管理文件管理文件立案与定责流程主要包括以下文件 文件名称文件名称相关步骤相关步骤填制人填制人复核人复核人参考编号参考编号 理赔申请书报案登录理赔申请人N A 3 1 1 理赔受理通知书报案登录受理立案岗N A 3 1 2 理赔申请材料签 收单 收集赔案 申请资料 受理立案岗N A 3 1 3 补充资料通知书收集赔案 申请资料 受理立案岗N A 系统格式 人身保险残疾观 察通知书 赔案初审受理立案岗N A 3 1 4 人身险业务重大 疑难案件报告表 赔案呈报受理立案岗上级两核中心 3 1 5 超权限理赔案件 审核申请表 赔案呈报受理立案岗上级两核中心 3 1 6 委托调查联系函现场查勘理赔调查岗理赔调查岗 双人复核 3 1 7 理赔调查报告书调查报告理赔调查岗理赔审核岗 核赔专员 3 1 8 人身险业务通融 给付 拒赔案件 审批表 审核确认理赔审核岗上级两核中心 3 1 9 理赔决定通知书 拒赔 拒赔处理理赔审核岗核赔专员 3 1 10 10 1 3流程描述流程描述 报案报案受理受理 主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初 步评级步评级 职能职能 理赔报案一般应由被保险人本人 向保险公司报案 也可以由相关 家属 受益人 知情人 或相应 的保险业务员进行报案 对于确实由于特殊原因 权利人 本人无法申请 而委托他人代为 申请的案件 申请人须向受理立 案岗提交由投保人 委托人 和 代理人双方签认的授权委托书 并出示相关的身份证明原件 受 理立案岗应将保单和委托书上的 投保人签字进行核对验证 申请人报案的主要方式有 电话报案 传真报案 书面 邮件 报案 直接上门报案 等 保险人接受报案的主要途径为 24 小时客户服务热线电话 客户服务 受理立案岗 等 申请人报案时 需要提交的书面 资料主要包括 详见 中国太平 洋人寿保险股份有限公司人身险 业务理赔规程 身份证原件 授权书 如为委托申请 保单正本 出险证据 如 车辆出险的 必须提供警察局的判定书等 上述资料如在报案时无法提供 报案人应先向保险人告知相关信 息 并根据保险人要求尽快提供 以上申请资料 中客户服务 受 理立案岗 赔案受理1 11 主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初 步评级步评级 职能职能 受理立案岗将报案人的口头或书 面描述记录在报案登记簿上 报 案登记簿应连续编号 登记的内 容主要包括 详见 中国太平洋 人寿保险股份有限公司人身险业 务理赔规程 报案人身份登记 报案日期和报案形式 报案人联系方式 投保险种 保单号 被保险人 姓名 出险情况说明 报案受理人签认等 受理立案岗如收到 24 小时客户服 务热线提供的重大报案 则应及 时通知两核中心值班人员 受理立案岗根据申请人提供的保 单信息 在业务系统中查询原始 保单记录 并对报案的具体信息 进行核实 主要包括 报案人身份 以及同被保险人 的关系 出险情况是否真实 出险事项是否在相关险种的保 险责任和保险时效范围之内等 3 1 2 3 1 2 如案情明显不在保险赔偿责任范 围之内 则受理立案岗应立即用 口头形式通知报案人 做退件处 理 即返还保户提供的所有申请 单证资料 口头告知不在保险理 赔范围内 向申请人简单说明退 件理由 并在报案登记簿备注栏 中作简单注释 如受理立案岗暂时无法确定赔案 是否在理赔受理范围内 则须在 报案登记簿注释栏中标注 待进 一步核实 并在系统中登录赔 案详细信息 具体见第三步 报 中客户服务 受 理立案岗 报案退回2 12 主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初 步评级步评级 职能职能 案登录 如经核实 该赔案申请在理赔受 理范围之外 则受理立案岗应在 报案登记簿备注栏中进行说明 确认为 撤消报案 作退件处 理 并及时在系统中做 撤消报 案 处理 打印退件通知 要求 其领回所有申请资料 并在报案 登记簿上签字确认 对于在本级两核中心受理权限范 围之内的赔案 受理立案岗应在 报案登记簿备注栏中注明 受理 并要求权利人 生存状态下为 被保险人 被保险人身故后为受 益人或法定继承人 填写理赔申理赔申 请书请书 写明出险日期 原因 案 情经过和结果 以及申请给付事 项等信息 受理立案岗根据报案登记的信息 在理赔模块中进行录入 主要信 息为被保险人身份证号 被保险 人姓名和保单号 以及申请人已 提供的理赔单证资料明细等 业 务系统自动生成连续编号的报案 序列号 受理立案岗在确认受理赔案当天 核对保单信息和出险情况后 在 业务系统理赔模块中打印理赔受理赔受 理通知书理通知书 并根据理赔项目列明 或提供材料清单附件 申请人 应补充提供的申请材料 打印通 知书和资料清单交与申请人 业务系统应具有自动核对理赔申 请信息同保单信息一致性和合理 性的功能 并对错误信息进行警 告和拒绝 要求重新复核输入 业务系统应限制受理立案岗对报 案登记信息之外的系统信息进行 修改 一般只能进行查询 中客户服务 受 理立案岗 理赔申请书理赔申请书 参见参见 3 1 1 理赔受理通知理赔受理通知 书书 参见参见 3 1 2 报案登录3 13 主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初 步评级步评级 职能职能 立案登记立案登记 主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初 步评级步评级 职能职能 两核中心应根据不同的险种和出 险责任等因素将理赔申请应提交 的单证材料列成固定格式的材料 清单 在核赔专员审核确认后 作为正式文件供相关人员作为工 作依据 以备核对 业务系统理赔模块应详细记录所 有赔案申请的相关单证资料 并 由专门权限的核赔专员进行定期 复核与更新 受理立案岗应将申请人提供的理 赔单证同公司规定的理赔申请材 料清单进行核对 并在系统中进 行录入 填写理赔申请材料签收理赔申请材料签收 单单 注明收到的单证名称和数量 以及接收日期 如发现单证不齐 则在系统中进 行记录 写明应补材料的明细 并打印补充资料通知书补充资料通知书 签字后 交申请人及时提供所缺材料 高 3 1 8 客户服务 受 理立案岗 受理立案岗在业务系统理赔模块 中查询赔案编号 保单信息 受 理时间 报案形式 申请资料齐 全状态等信息 并根据以下条件 在审核权限范围内做出立案或暂 缓立案的判定 并在系统中对暂 缓立案的情况进行说明 发生合同约定的保险事故 出险时保单为有效保单 被保险人在保险有效期内出险 中客户服务 受 理立案岗 收集赔案 申请资料 4 理赔申请材料理赔申请材料 签收单签收单 参见参见 3 1 3 人身保险残疾人身保险残疾 观察通知书观察通知书 参见参见 3 1 4 立案登录5 补充资料通知补充资料通知 书书 系统格式系统格式 14 主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初 步评级步评级 职能职能 理赔申请在保险法规定的时效 之内 其中 对于被保险人伤残后无法 及时确定伤残程度 而须经过 180 天观察期的案件 受理立案岗应 在业务系统中建立伤残观察记录 出具人身保险残疾观察通知书人身保险残疾观察通知书 打印一份交申请人 并在系统中 确认为 等待立案 每周业务 系统应对全部等待立案的赔案自 动核查更新一次 对观察期满的 案件 业务系统应在期满前 3 天 自动预警提示受理立案岗 并由 受理立案岗口头通知被保险人 获取有关的伤残程度书面证明 视实际伤残程度决定是否予以立 案 受理立案岗应及时在业务系统中 进行立案登录 即更新赔案信息 和状态 并确认 可以立案 业务系统理赔模块自动生成一个 连续编号 且与报案序列号相对 应的赔案号 并在赔案模块中相 应建立一个赔案记录 受理立案岗应按照该赔案号建立 相应的案件档案袋 并将所有同 该赔案有关的单证材料存放在档 案袋内 业务系统应自动生成赔案状态追 踪记录 由系统自动对赔案状态 进行跟踪 记录和提示 核赔专员应根据核赔人员资质 专业背景和工作经验等因素 将 核赔人员分成不同的核赔等级 并分入不同险种或出险责任的调 查小组和审核小组 业务系统应实时记录和更新所有 核赔人员的编号 姓名 等级 组别和已分配的赔案等信息 中 3 1 5 3 1 6 两核中心 核 赔专员 赔案分配6 15 主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初 步评级步评级 职能职能 核赔专员在收到受理立案岗通知 的当天 应在业务系统中查询赔 案的初审 调查与复核的任务分 配情况 根据案情所涉及的险种 出险责任及预估赔款金额 选择 人工分配 或 电脑分配 并在系统中进行记录和跟踪 确 认落实和完成情况 查勘与审核查勘与审核 主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初 步评级步评级 职能职能 理赔审核岗应将申请人提交的申 请材料同材料清单和材料签收单 进行核对 确认材料的完整性 理赔审核岗应根据客户提供的保 单正本和相关保险凭证 复核保 单副本 缴费凭证和人员清册 以及既往理赔记录 并在业务系 统理赔模块中查阅赔案记录 黑 灰名单和历史赔付等 复核被 保险人投保时的健康及财务告知 体检报告等事项 分析是否可能 存在道德风险以及责任免除的情 况 并按照公司规定的赔案调查 原则确定是否需要进行现场勘查 以及勘查的重点 如理赔审核岗核实后认为在审核 权限内可以免于调查的 则在业 务系统理赔模块中注明 免于调 查 并描述相关的理由 直接 进入理算阶段 如在赔案审核时需要核保 保全 或法务等部门的会审确认 则理 赔审核岗应在业务系统中提出 核保会签 保全会签 或 法务 等申请 注明申请会签 的原因和目的 系统自动提示相 高两核中心 理 赔审核岗 赔案初审 7 16 主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初 步评级步评级 职能职能 关部门负责人进行复核 如超出该理赔审核岗的审核权限 则将有关的赔案记录交高级核赔 人员或核赔专员进一步审核确认 同时 业务系统理赔模块自动生 成越权提示信息 通知核赔专员 进行审核 受理立案岗应在业务系统理赔模 块中进行初审确认和赔案状态更 新 并记录初审时间 人员 及 初审结论等信息 通过系统提示 核赔专员复核 业务系统理赔模块自动更新赔案 状态为 初审通过 总体要求总体要求 如经核实 确认在理赔审核权 限之外 则理赔审核岗应在业 务系统中进行赔案的超限上报 处理 并说明上报理由 重大案件 疑难案件和超权限赔重大案件 疑难案件和超权限赔 案的呈报案的呈报 凡按照公司规定 根据赔案性 质在当地具有重大影响或有疑 难问题的理赔案件 理赔审核 岗应在业务系统中说明上报原 因 并及时通知相应权限的核 赔专员 理赔审核岗应同时在业务系统 中详细填写人身险业务重大疑人身险业务重大疑 难案件报告表难案件报告表 注明案件的情 况 特点 以及呈报的原因 以及拟采取的处理方法 在核 赔专员审核签认后 以传真的 形式上报给上级两核中心 对超过本级两核中心 理赔 核赔金额审批权限的赔案 理 赔审核岗应在业务系统中注明 越权呈报 并及时填制超超 权限理赔案件审核申请表权限理赔案件审核申请表 通 高 3 1 4 3 1 4 两核中心 理赔审核岗 上级两核中心 高级核赔人员 人身险业务重大疑人身险业务重大疑 难案件报告表难案件报告表 参见参见 3 1 5 越权限理赔案件审越权限理赔案件审 核申请表核申请表 参见参见 3 1 6 赔案呈报8 17 主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初 步评级步评级 职能职能 过业务系统交核赔专员审批 核赔专员在系统中审核确认后 理赔审核岗应将越权审核申请 表通过业务系统报上级两核中 心复查 上级两核中心应在接 到下级两核中心报案后的 5 个 工作日内就案件的核查处理建 议通过业务系统通知下级两核 中心 详见 中国太平洋人 寿保险股份有限公司人身险业 务理赔规程 业务系统理赔模块根据赔案处理 情况 自动更新赔案状态为 超 限上报 并进行跟踪记录 被分配到调查任务的理赔调查岗 从受理立案岗处获取赔案档案袋 并在系统中注明调查的具体日期 和调查人员编号 调查取证须由双人共同进行 并 对有关取证的复印件和调查笔录 进行交叉复核 由双人签认 如为需要提取或保全现场痕迹和 物品的调查案件 理赔调查岗应 及时赶赴现场查勘 理赔调查岗应通过笔录 照相 录像等各种方式记录现场的原始 状况 要求见证人或当事人签字 确认 并由调查人员双人签字 交叉复核查勘记录的真实性 准 确性和完整性 如案件中存在疑难问题 有关的 调查人员无法做出合理判断的 应及时聘请独立的理赔鉴定中介 机构或保险公估机构等专业机构 进行赔案的鉴定与核查 并出具 独立的书面调查报告 对于独立的保险中介机构 应由 该区域性分支机构的总经理 两 核中心经理进行资质的筛选和审 高 3 1 7 两核中心 理 赔调查岗 现场查勘9 委托调查联系委托调查联系 函函 参见参见 3 1 7 18 主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初 步评级步评级 职能职能 批 并与审核通过的中介机构订 立年度业务的框架合同 如需要异地调查的 应先由受理 赔案的区域性分支机构在业务系 统理赔模块中记录为 远程调查 注明调查地点 并出具委托调委托调 查联系函查联系函 注明主要调查事项 联系人和调查反馈时限等 然后 以此委托在异地的下辖公司或其 他区域性分支机构进行调查 接 受委托的异地机构应尽快实施理 赔调查 及时通过书面调查报告 的形式反馈调查结果 并通过快 递或邮寄等形式发至委托机构两 核中心 委托机构相应权限的调 查人员应依据异地调查报告在业 务系统中录入理赔调查报告 并 进行提交确认 理赔调查岗在进行理赔调查过程 中所发生的查勘费用 无论异地 或本地单位 一般先进行垫付 在获取有关发票凭证之后 再行 填写费用报销申请表 说明费用 性质 金额 发生日期 相关赔 案及编号 调查负责人等信息 附上有关费用凭证的原件 签字 后交核赔专员审核 如有异地调查的情况 则受托的 区域性机构应先复印调查费用的 发票或其他相关凭证 再将凭证 原件随同调查报告一起通过快递 或邮寄等形式送交委托机构两核 中心 委托机构两核中心的理赔 调查岗应及时填制有关赔案的费 用报销单 连同收到的费用凭证 一起交核赔专员审核 核赔专员应及时对费用报销申请 的合理性进行审核 给出书面意 见 并签字确认 高 3 3 3 两核中心 理赔调查岗 核赔专员 共享服务 财 务中心 出纳 会计 费用控制10 19 主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初 步评级步评级 职能职能 理赔调查岗将经过核赔专员审核 后的报销单和相关凭证交共享服 务 财务中心审核报销 共享服务 财务中心出纳核对费 用报销单与费用凭证金额 在一 周内支付相应的调查费用 财务 中心会计在财务系统中记账 借 营业费用 理赔查勘支出 贷 现金 银行存款 理赔调查岗将调查费用的金额按 照赔案编号和出险责任等信息 录入业务系统理赔模块 理赔审核岗定期对部门费用 主 要为查勘费用进行汇总统计 一 般可以按赔案保险责任类型 涉 及险种或费用性质及内容等进行 分类 形成书面统计报告 交核 赔专员进行复核 核赔专员应及时对理赔审核岗编 制的费用统计表进行复核 并在 年底根据本年度的费用分析情况 和对下一年度的理赔费用预测 编制下一年度的部门费用预算 费用预算书应交公司管理层和上 级两核中心负责人审核 并交策 略计划部备案 进行预算汇总 理赔调查岗应在调查核实后及时 在业务系统中编制理赔调查报告理赔调查报告 书书 详细说明赔案调查的真实情 况 包括出险时间和地点 出险 经过和结果 调查时间和赔付建 议 注明 拒赔 和解赔付 赔付 及 通融赔付 的意见 等 附上获取的赔案证明材料原 件 如警察局的事故调查报告等 并由调查岗双人签字确认 理赔调查岗应及时在业务系统中 记录赔案调查的详细信息 并对 赔案状态进行更新确认 高 3 1 9 两核中心 理 赔调查岗 调查报告11 理赔调查报告理赔调查报告 书书 参见参见 3 1 8 20 主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初 步评级步评级 职能职能 业务系统按照理赔个案自动汇总 调查时间 并对超过公司规定调 查时限的赔案进行打印提示 理赔调查岗将调查原始资料和调 查报告装入赔案档案袋中 交理 赔审核岗进行审核 理赔审核岗应对调查报告进行审 核 对业务系统中相关的调查信 息进行核对 并根据以下情况作 进一步的处理 如对调查事实和初步结论持有异 议 可以在调查报告上提出书面 的重新调查的要求 业务系统自 动更新赔案状态 即确认为 重 新调查 提示原调查人员进行 复查报告 如对调查结果和有关建议表示同 意 则理赔审核岗在调查报告上 签字 并在业务系统理赔模块中 更新保单状态为 调查通过 注明审核时间和相关的审核人 进入理算阶段 如对调查事实和初步结论无法确 定 则进入第 14 步 合议阶段 如审核后建议进行通融赔付 则 须填写人身险业务通融给付 拒人身险业务通融给付 拒 赔案件审批表赔案件审批表 详见以下 赔付 理算 通融赔付申请 步骤 如审核后确认为拒绝赔付 则进 入第 13 步 拒赔处理 高两核中心 理 赔审核岗 如调查结果显示保险公司根据条 款不负有理赔责任 即确定 拒 赔 则由理赔审核岗在业务系 统理赔模块中录入 拒赔 业 务系统应具有自动预警功能 即 立即通过电子邮件等形式提示相 应权限的高级核赔人员和核赔专 高两核中心 理 赔审核岗 核 赔专员 审核确认12 拒赔处理13 人身险业务通融给人身险业务通融给 付拒赔案件审批表付拒赔案件审批表 参见参见 3 1 9 理赔决定通知理赔决定通知 书书 拒赔 拒赔 参见参见 3 1 10 21 主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初 步评级步评级 职能职能 员审批 同时 理赔审核岗应在业务系统 中填写人身险业务通融给付 拒人身险业务通融给付 拒 赔案件审批表赔案件审批表 详细说明拒赔原 因 附上有关调查报告和单证材 料 交高级核赔人员和核赔专员 审批 相应权限的高级核赔人员和核赔 专员审核相关报告和单证材料后 在业务系统理赔模块中进行确认 并将审批后的相关资料交理赔审 核岗保存 系统自动打印理赔决定通知书理赔决定通知书 拒拒 赔赔 一式两份 一份在两核中心 留底 一份发给赔案申请人 同 时 系统自动更新赔案状态 将 赔案确认为 拒赔 并结案 如在理赔调查之后 理赔审核岗 无法根据调查结果确定赔案的保 险责任 则应在业务系统理赔模 块中建议核赔专员成立理赔合议 小组 对疑难案件 区域性重大 理赔案件或易引起纠纷与诉讼的 案件进行会审 并在系统中更新 赔案状态为 合议会审 系统 自动通过电子邮件的形式通知核 赔专员等进行合议审核 一般 重大案件应在接到报案或 进行调查后即进行合议 疑难案 件应在调查后即进行合议 纠纷 与诉讼案件应在接到法院应诉通 知书后即进行合议 详见 中 国太平洋人寿保险股份有限公司 人身险业务理赔规程 合议小组应由分管总经理 核赔 专员 相关的理赔调查岗 公司 法律顾问 核保人员 业务人员 及公司聘请的独立中介机构专家 等组成 成员应相对固定 不得 高 3 2 3 两核中心 理 赔合议委员会 理赔调查岗 核赔专员 上级两核中心 理赔 合议14 22 主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初 步评级步评级 职能职能 小于三人 且人数须为单数 以 便实行少数服从多数的原则 合议结论应作为本级机构的最终 决定 核赔专员无权否决或更改 合议案件的核赔决定 理赔审核 岗将合议会审的时间 参加人员 会议记录和会审结论录入系统 并由业务系统理赔模块自动提示 核赔专员进行审批 对于理赔合议小组无法确认的赔 案 应由理赔审核岗根据合议结 论在业务系统理赔模块中录入 呈报待查 并填制人身险业人身险业 务重大疑难案件报告表务重大疑难案件报告表 详细说 明赔案情况和调查结果 在获取 核赔专员的书面审批后 以传真 或快递的形式报上级两核中心 上级两核中心根据赔案情况和公 司内部规定确认是否直接审核 或继续报其上级区域管辖公司两 核中心进行核查 并在公司规定 的时间内将案情的审批意见以书 面方式回复呈报机构 对于上级两核中心回复的审批意 见 不得进行随意更改 如认为 审批意见难以执行 可在接到审 批回复后一周内 在经过核赔专 员的书面批准后 以书面形式向 上级两核中心提出复议要求 上 级两核中心应及时对复议要求进 行复议核查 并在规定的时限内 以书面形式回复呈报机构 以此 回复作为此次赔案的最终决定 如对上级两核中心的审查决定没 有异议 则理赔审核岗在业务系 统中录入上级两核中心的审批意 见 系统通过电子邮件的形式自 动提示核赔专员在业务系统理赔 模块中进行复核 详见 中国 太平洋人寿保险股份有限公司人 身险业务理赔规程 23 主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初 步评级步评级 职能职能 经过核赔专员审批 理赔审核岗 在业务系统中将赔案状态自动更 新为 调查通过 业务系统将所有通过调查的赔案 进行汇总 自动提示理算人员进 行理赔计算 中两核中心 理赔 审核岗 提交理算15 24 建议通融给付 2赔付理算赔付理算 2 1流程图流程图 两核中心两核中心上级两核中心上级两核中心 理赔审核岗理赔审核岗理算给付岗理算给付岗核赔专员核赔专员核赔专员核赔专员 赔赔 付付 计计 算算 通通 融融 计计 算算 审审 核核 系系 统统 更更 新新 不通过 不通过 通过 通过 通过 不通过 通过 信息输入 和验证 1 计算赔付 金额 2 交叉审核3 通融赔付 申请 4 计算通融 赔付金 6 会审 5 审批 7 打印理赔 通知书 9 系统更新11 审核备案8 审批 7 审核 10 不通过 建 议 非 通 融 给 付 25 2 2管理方法管理方法 管理原则管理原则 对赔案处理的审核应严格遵照公司内部有关授权审核权限的政策 规定 对疑难案件 重大案件和超过审核权限的案件应及时上报上级管 理机构进行进一步的调查审核 并严格遵照有关批复对赔案进行 处理 对通融赔付 拒赔等理赔意见应及时告知部门负责人和公司管理 层 并获取书面审批意见 管理部门管理部门两核中心 管理文件管理文件赔付理算流程主要包括以下文件 文件名称文件名称相关流程相关流程填制人填制人复核人复核人参考编号参考编号 寿险理赔计算说明书计算赔付 金额 理算给付岗理算给付岗 交叉审核 3 2 1 人身险业务通融给付 拒赔案件审批表 通融赔付 申请 理赔审核岗核赔专员 公司管理层 3 1 9 赔案要件明细表审批理赔审核岗理赔审核岗 交叉审核 3 2 2 理赔审核结论审批理赔审核岗理算给付岗 交叉审核 3 2 3 人身险业务超权限理 赔案件审批表 审批理赔审核岗上级两核中心3 2 4 理赔决定通知书 拒赔 打印理赔 通知书 理赔审核岗核赔专员3 1 10 理赔领款通知书打印理赔 通知书 理赔审核岗核赔专员系统格式 26 2 3流程描述流程描述赔付计算赔付计算 主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初 步评级步评级 职能职能 理算主要分为给付理算 拒付理 算和通融给付理算等三种类型 对于给付理算 应根据保险 合同的险种 条款 给付责 任 保额和出险情况计算正 常给付的保险金额 如身故 保险金则根据合同中的身故 责任计算保险金 伤残保险 金则根据伤残程度及鉴定结 果 按规定比例计算 医疗 保险金则根据客户支付的医 疗费用计算相应的保险金 对于拒付理算 应记录拒付 处理意见和原因 如保险合 同由此终止 还应按条款约 定计算应退还的保费或现金 价值 及补扣款项及金额 对于通融给付理算 则应在 获取有关管理层的审批后 按照正常给付保险金额和审 批确认的给付比例 计算实 际给付保险金额 具体请 参见本手册 2 3 2 通融计算 理算给付岗在业务系统理赔模块 中就保单信息和受益人的情况进 行核查 以此作为理算的计算依 据 并针对以下情况作特殊处理 详见 中国太平洋人寿保险股 份有限公司人身险业务理赔规程 如投保人有尚未归还的保单 质押借款 则应相应扣减借 款本金和利息 如保单处于保费垫缴状态 则应相应扣减垫缴保费的本 金和利息 如存在欠缴保费 预收保费 多缴保费的情况 则应先相 高两核中心 理算 给付岗 信息输入和 验证 1 27 主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初 步评级步评级 职能职能 应扣减欠缴保费的本金和利 息或退还预收保费 如理赔申请人延误报案的 可以扣除因延误报案而发生 的相应的核赔 查勘费用 账户型产品有余额的 应先 进行非结算日的结算再退回 给客户 如保单申请了重大疾病提前 给付 则应在核定给付时 做保险金额核减处理 如被保险人因意外伤害所致 残疾或死亡 应核实被保险 人在 180 天内是否有伤残给 付 本次伤残给付是否由同 一事故所致 如是 则应扣 减已支付的伤残给付金额 如在同一保单年度内已有伤 残给付 则应依据合同约定 对保险金额做核减处理 对于医疗险的理赔案件 理算给 付岗应仔细审核各项原始医疗单 证 根据公司规定的发票分类标 准将相关费用输入系统 由业务 系统对理赔金额进行自动计算 对于其他险种的理算 理算给付 岗应在业务系统中输入相应的保 单号 出险日期和给付计算比例 如伤残比例和通融比例等 由业务系统自动计算赔付金额 3 2 1 理算给付岗应在业务系统中查询 赔案相关的保单号 借款金额 欠缴保费 垫缴保费 预收保费 等信息 以确认计算依据的准确 性和完整性 业务系统对保单信息具有自动校 验功能 并对所有险种 包括个 险和团险 的理赔具有自动计算 功能 能根据理算人员输入的基 高 3 2 2 两核中心 理算 给付岗 计算赔付 金额 2 寿险理赔计算寿险理赔计算 说明书说明书 参见参见 3 2 1 28 主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初 步评级步评级 职能职能 本赔案信息及时给出理算结果 对于业务系统中的理算参数 应 由专门的核赔专员进行设定 没 有核赔专员的批准 理算给付人 员无权进行修改 对于客户要求查看理算计算过程 的 理算给付岗应通过业务系统 理赔模块打印寿险理赔计算说明 书 说明计算依据明细 计算公 式和计算结果 并签字确认 理算给付岗应对业务系统理赔模 块计算过程和理算结果进行审核 并在系统中进行确认或在计算说 明书签字确认 理算给付岗从理赔审核岗处获取 理赔流转表 更新赔案状态和审 核时间 业务系统理赔模块自动将赔案状 态更新为 理算通过 并进入 最后的审批阶段 高两核中心 理算 给付岗 通融计算通融计算 主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初 步评级步评级 职能职能 对于案情特殊 责任不明确但具 有重大社会影响的疑难案件 符 合公司规定的通融原则的可申请 通融处理 通融处理的案件主要 包括以下几种 公司在展业 服务方面存在 不足或在条款解释方面无充 分理由拒赔 客户一旦提出 诉讼 公司无望胜诉的 给付后确实能巩固和促进业 务发展 且不会产生连锁反 高两核中心 理赔 审核岗 交叉审核 3 通融赔付 申请 4 29 主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初 步评级步评级 职能职能 应 造成工作被动的 给付后不会造成不当得利 引发道德风险的 理赔审核岗应根据调查人员的调 查结果或由于条款 签约过程中 存在缺陷而提出通融申请 或由 于业务发展需要由业务部门提出 通融申请 理赔审核岗加以确认 在系统中填制人身险业务通融给人身险业务通融给 付 拒赔案件审批表付 拒赔案件审批表 详细说明 通融理由 通融处理方法以及拟 通融给付比例 并按照公司规定 的程序 在规定的权限内进行逐 级审核 理赔审核岗应在通融审批表后附 上相关的调查报告和赔案单证 交核赔专员在权限内进行审核 权限外上报上级两核中心 理赔审核岗应在业务系统中的理 算阶段注明 通融赔付 系统 应具有自动预警提示功能 即能 自动生成电子邮件 提示通知核 赔专员对通融赔付进行审核 3 2 4 核赔专员应在收到系统提示后 及时对通融赔付进行会审 并给 出书面审核意见 在审批表上签 字确认 并在系统中进行确认 对超过分支机构审批权限的通融 赔案 应有核赔专员通过业务系 统上报上级两核中心进行审核 高 3 2 3 两核中心 核赔 专员 相应权限的核赔专员在业务系统 中确认通融赔付的赔付比率 比 率一经确认 除非经过相应权限 核赔人员的批准 其他核赔人员 无权修改 理算给付岗根据审批表的审核意 见和业务系统理赔模块中的通融 高 3 2 5 两核中心 理算 给付岗 会审5 计算通融 赔付金 6 30 主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初 步评级步评级 职能职能 给付比率 在系统中对赔付金额 进行计算 理算给付岗应对计算结果 及系 统生成的理赔计算说明书进行审 核与确认 并打印计算说明书 进行签认 业务系统自动将赔案 状态更新为 理算通过 并进 入审批阶段 审核审核 主要步骤主要步骤描述描述职能职能 所有同赔案有关的申请材料 调 查报告 理赔计算书和管理层审 批表等应放在一个档案袋中进行 集中归档 并附有赔案要件明细赔案要件明细 表表以供核对 理赔审核岗对上述材料进行审核 主要包括以下内容 详见 中国 太平洋人寿保险股份有限公司人 身险业务理赔规程 保险合同是否有效 据以认定保险责任的单证材 料是否齐全和有效 被保险人及受益人详细信息 保险事故的原因及性质 调查报告和保险责任认定的 合理性 理赔计算的准确性 理赔审核权限有效性 确定 是否须上报上级两核中心等 理赔审核岗在业务系统中对理赔 案件进行全面审核 根据审核结 果在业务系统中详细说明出险原 因 保单状况 理算过程 给付 意见等 并在业务系统中进行审 核确认 高两核中心 理赔 审核岗 审批7 赔案要件明细赔案要件明细 表表 参见参见 3 2 2 理赔审核结论理赔审核结论 参见参见 3 2 3 人身险业务超权限人身险业务超权限 理赔案件审批表理赔案件审批表 参见参见 3 2 4 31 主要步骤主要步骤描述描述职能职能 理赔审核结论理赔审核结论实行双人交叉复核 复核人应给出书面复核意见 并 签字确认 对超过审核权限的赔案 理赔审 核岗在审核确认后 应在人身险人身险 业务超权限理赔案件审批表业务超权限理赔案件审批表上签 署审核意见 交核赔专员审批 核赔专员对案件进行审核 在理 赔审核结论和超权限理赔案件审 批表中给出书面的审核意见 并 确认 同时在业务系统理赔模块 中进行审核确认 理赔计算一经审核确认 即在系 统中进行锁定 没有合理授权不 得随意修改 如对上述审核内容存在不同意见 的 理赔审核岗或核赔专员可以 要求重新调查或理算 由理赔审 核岗或核赔专员在系统中选择 重新计算 业务系统理赔模 块自动生成电子邮件通知相关的 调查人员和理算人员对赔案进行 重新调查和计算 经过审核确认的赔案 系统自动 将其状态更新为 审核通过 3 2 6 3 2 6 3 2 6 对超过本级两核中心审核权限的 赔案 应通过系统提示 超限上 报 上级两核中心审核备案 上级两核中心应及时给出审核意 见 并在系统中确认 呈报机构应严格遵照上级管理公 司的审核意见对案件进行处理 如认为难以执行 则可以通过复 议程序向上级公司提出复议 中两核中心 理赔 审核岗 上级两核中心 系统更新系统更新 审核备案8 32 主要步骤主要步骤描述描述风险初风险初 级评级级评级 职能职能 审核后 如确认为拒赔 则应在 业务系统理赔模块中打印理赔决理赔决 定通知书定通知书 拒赔拒赔 如审核后确认 为赔付 包括通融赔付 则在 核对受益人情况后 打印理赔领理赔领 款通知书款通知书 一式两份 一份交理 赔申请人 另一份与应退还申请 人的单证材料一起转交至理赔柜 面出纳 业务系统应设定理赔通知书只能 打印一次 如没有公司规定的管 理层审批意见和系统修改授权 理赔人员无法对理赔通知书和有 关的领款收据进行重复打印 高 3 2 7 两核中心 理赔 审核岗 核赔专员对审核权限范围内的理 赔通知书和理赔审核结论进行核 对和确认 审批后的理赔领款通 知书一式两份 一份交理赔申请 人 另一份与应退还申请人的单 证材料一起转交至业务出纳 如为拒赔 理核赔专员审批赔决 定通知书 拒赔 后 一式两份 一份交理赔申请人 另一份交两 核中心档案员整理归档 高两核中心 核赔 专员 相应权限的理赔审核岗根据赔案 审核结果 在业务系统理赔模块 中自动将赔案状态更新为 复核 通过 进入实际给付阶段 中两核中心 理赔 审核岗 打印理赔 通知书 9 审核10 系统更新11 理赔决定通知理赔决定通知 书 拒赔 书 拒赔 参见参见 3 1 10 理赔领款通知理赔领款通知 书书 系统格式系统格式 33 3付款与结案付款与结案 3 1流程图流程图 两核中心两核中心两核中心两核中心共享服务 财共享服务 财 务中心务中心 理算给付岗理算给付岗理赔审核岗理赔审核岗核赔专员核赔专员业务会计业务会计 确确 认认 领领 款款 人人 付付 款款 入入 账账 汇汇 总总 分分