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糖皮质激素类药物处方点评标准 1 2019 11 12 壹 贰 叁 肆 伍 目录 Contents 陆 糖皮质激素的药理作用 糖皮质激素的临床应用基本原则 糖皮质激素临床应用管理 糖皮质激素的适应症及不良反应 糖皮质激素的用药注意事项 点评要点 2 2019 11 12 3 2019 11 12 糖皮质激素的药理作用 壹 4 2019 11 12 HPA轴 5 2019 11 12 激素的分泌规律 正常人内源性糖皮质激素的分泌有昼夜节律性 午夜12时血浓度最低 上午7 8时最高 此节律性变化受ACTH影响 将1天的剂量于7 00 8 00时给药 或隔日早晨7 00 8 00时1次给药 6 2019 11 12 糖皮质激素的药理作用 抗炎作用 免疫抑制作用 抗毒素作用 抗休克作用 影响造血系统 中枢兴奋作用 其他 1 促进胃酸分泌 2 抑制松果体褪黑素的分泌 3 减少甲状腺对碘离子的摄取清除和转化 壹 壹 7 2019 11 12 药理作用 抗炎作用 抗炎实质 抗炎不抗菌 抗炎不抗因 治标不治本 8 2019 11 12 药理作用 免疫抑制作用小剂量 抑制细胞免疫引起T细胞减少抑制抗原递呈抑制T细胞的活化大剂量 抑制体液免疫抑制B细胞转化成浆细胞 减少抗体生成 抑制抗原抗体反应后引起的有害物质的释放 9 2019 11 12 药理作用 抗毒作用 不是中和 也不是破坏细菌内毒素 10 2019 11 12 药理作用 抗休克作用 扩张血管 增强心肌收缩力降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性 改善微循环稳定溶酶体膜 提高机体对细菌内毒素的耐受力 11 2019 11 12 血液系统刺激骨髓造血功能 使红细胞和血红蛋白含量增加改变血细胞与基质细胞的相互作用 改变粒细胞在骨髓与外周血的相对比例 使外周血中性粒细胞数增多大剂量糖皮质激素可溶解淋巴细胞 减少淋巴细胞及嗜酸性粒细胞大剂量使血小板增多 提高纤维蛋白原浓度 缩短凝血时间骨骼大剂量长期应用可致骨质疏松 12 2019 11 12 中枢系统减少脑氨基丁酸浓度 提高中枢神经系统兴奋性糖皮质激素引起的精神障碍特点 剂量相关 10mg d不出现 80mg d18 可出现在服药后3天 一般前6 8周 平均12天多较轻 欣快 轻度躁狂多见 偶有抑郁 少有癫痫 消化系统使胃酸和胃蛋白酶分泌增多 食欲增加 消化能力提高 大剂量可诱发或加重消化道溃疡抑制溃疡创面的愈合 13 2019 11 12 14 2020 2 3 糖皮质激素临床应用基本原则 贰 15 2019 11 12 贰 糖皮质激素临床应用基本原则 GCs在临床广泛使用 主要用于抗炎 抗毒 抗休克和免疫抑制 其应用涉及临床多个专科 应用GCs要非常谨慎 正确 合理应用GCS是提高其疗效 减少不良反应的关键 其正确 合理应用主要取决于以下两方面 一是治疗适应症掌握是否正确 二是品种及给药方案选用是否合理 16 2019 11 12 贰 糖皮质激素治疗性应用的基本原则 04 05 01 02 03 基本原则 严格掌握GCs的适应证 合理制订GCs的治疗方案 重视疾病的综合治疗 监测GCs的不良反应 注意停药反应和反跳现象 17 2019 11 12 监测GCs的不良反应 糖皮质激素的不良反应与用药品种 剂量 疗程 剂型及用法等明显相关 在使用中应密切监测不良反应 如感染 代谢紊乱 电解质 血糖 血脂 体重增加 出血倾向 血压异常 骨质疏松 股骨头坏死等 小儿应监测生长和发育情况 18 2019 11 12 注意停药反应和反跳现象 1 停药反应 长期中或大剂量使用GCs时 减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状 轻者表现为精神萎靡 乏力 食欲减退 关节和肌肉疼痛 重者可出现发热 恶心 呕吐 低血压等 危重者甚至发生肾上腺皮质危象 需及时抢救 2 反跳现象 在长期使用GCs时 减量过快或突然停用可使原发病复发或加重 应恢复GCs治疗并常需加大剂量 稳定后再慢慢减量 19 2019 11 12 贰 妊娠期妇女GCs的应用 糖皮质激素在特殊人群中应用的基本原则 哺乳期妇女GCs的应用 儿童GCs的应用 20 2019 11 12 叁 糖皮质激素临床应用管理 21 2019 11 12 叁 糖皮质激素临床应用管理 22 2019 11 12 肆 糖皮质激素的适应症及不良反应 23 2019 11 12 肆 糖皮质激素的适应症 4 异体器官移植 过敏性疾病 神经系统损伤或病变 5 预防治疗某些炎症反应后遗症 6 慢性运动系统损伤 1 内分泌系统疾病 风湿性疾病和自身免疫病 2 呼吸系统疾病 血液系统疾病 肾脏系统疾病 3 严重感染或炎性反应 重症患者 休克 1 2 3 4 5 6 24 2019 11 12 肆 临床常见不合理应用 作常规退热药应用 作抗菌药物使用 激素类型选择不合理 作止痛药使用 使用时间不合理 化疗药预处理不合理 25 2019 11 12 肆 糖皮质激素的适应症 1 严格掌握GCs的适应症存在的问题 临床应用的随意性较大 如 单纯以退热和止痛为目的使用GCs 不适用于所有自身免疫性疾病的治疗 如1型糖尿病 桥本病 寻常型银屑病等 2 合理制定GCs治疗方案应综合患者病情及药物特点制定 治疗方案包括选用品种 剂量 疗程和给药途径等 26 2019 11 12 肆 糖皮质激素的不良反应 长期应用可引起一系列不良反应 其严重程度与用药剂量及用药时间成正比 主要有 1 医源性库欣综合征2 诱发或加重细菌 病毒和真菌等各种感染3 诱发或加剧胃十二指肠溃疡 甚至造成消化道大出血或穿孔4 高血压 充血性心力衰竭和动脉粥样硬化 血栓形成5 高脂血症 尤其是高甘油三酯血症6 肌无力 肌肉萎缩 伤口愈合迟缓 27 2019 11 12 肆 糖皮质激素的不良反应 7 激素性青光眼 激素性白内障8 精神症状如焦虑 兴奋或抑郁 失眠或性格改变 严重时可诱发精神失常或癫痫发作9 儿童长期应用影响生长发育10 长期外用GCs类药物可出现局部皮肤萎缩变薄 毛细血管扩张 色素沉着 诱发感染等 在面部长期外用可出现口周皮炎 酒糟鼻样皮损等11 吸入型GCs的ADR包括声嘶 咽部不适及念珠菌定植 感染 长期使用较大剂量GCs可出现全身ADR 28 2019 11 12 伍 糖皮质激素的用药注意事项 29 2019 11 12 伍 糖皮质激素的用药注意事项 一 尽量避免使用糖皮质激素的情况 禁忌症 1 对GCs类药物过敏 2 严重精神病史 3 癫痫 4 活动性消化性溃疡 5 新近胃肠吻和术后 6 骨折 7 创伤修复期 8 单纯疱疹性角 结膜炎及溃疡性角 结膜炎 9 严重高血压 10 严重糖尿病 11 未能控制的感染 如水痘 真菌感染 12 活动性肺结核 13 较严重的骨质疏松 14 妊娠初期及产褥期 15 寻常型银屑病但是 若有必须用GCs类药物才能控制疾病 挽救患者生命时 如果合并上诉情况 可在积极治疗原发疾病 严密监测上诉病情变化的同时 慎重使用 30 2019 11 12 伍 糖皮质激素的用药注意事项 二 慎重使用糖皮质激素的情况库欣综合症 动脉粥样硬化 肠道疾病者或慢性营养不良的患者及近期手术后的患者慎用 急性心力衰竭 糖尿病 有精神病倾向 青光眼 高脂蛋白血症 高血压 重症肌无力 严重骨质疏松 消化性溃疡 妊娠及哺乳期妇女慎用 感染性疾患必须与有效的抗菌药合用 病毒性感染患者慎用 儿童也应慎用 31 2019 11 12 伍 糖皮质激素的用药注意事项 三 其他注意事项 1 防止交叉过敏2 使用糖皮质激素时可酌情采取以下措施 低钠高钾高蛋白 补充钙剂和维生素D 加服预防消化性溃疡及出血等不良反应的的药物 如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重3 注意根据不同糖皮质激素的药代动力学特性和疾病具体情况合理选择糖皮质激素的品种和剂型4 应注意糖皮质激素和其他药物之间的相互作用 32 2019 11 12 陆 点评要点 33 2019 11 12 陆 点评标准 2 3 4 6 5 遴选药品不适宜 用法用量不适宜 重复给药 1 7 适应证不适宜 药品剂型或给药途径不适宜 联合用药不适应或有配伍禁忌 其他用药不适宜情况 standards 34 2019 11 12 一 适应证不适宜 一 处方药品与临床诊断不符GCs有抑制自身免疫的药理作用 但并不适用于所有自身免疫性疾病的治疗 如 1型糖尿病 二 属于滥用糖皮质激素的情况1 常规用作解热药以降低体温 例如 上感发热 单纯用地塞米松退热 2 常规用于预防输液反应3 滥用于不适用于使用激素的慢性疾病4 局部治疗滥用 不符合 2011糖皮质激素类药物临床应用指导原则 我国糖皮质激素眼用制剂在角膜和眼表疾病治疗中应用的专家共识 2016年 及 2015规定外用糖皮质激素类药物专家共识 中关于局部用药相关规定的 参见药品说明书及相关指南 35 2019 11 12 二 遴选药品不适宜 一 药品适应证适宜 但特殊人群禁用的1 儿童儿童长期应用GCs应严格掌握适应证和妥当选用治疗方法 应根据年龄 体重 体表面积更佳 疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定治疗方案 更应注意密切观察不良反应 以避免或降低GCs对患儿生长发育的影响 36 2019 11 12 二 遴选药品不适宜 一 药品适应证适宜 但特殊人群禁用的2 妊娠期妇女大剂量使用GCs者不宜怀孕 孕妇慎用GCs 特殊情况下临床医生可根据情况决定GCs的使用 例如肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期应坚持GCs的替代治疗 特殊疾病合并妊娠 如SLE合并妊娠 患者可使用小剂量GCs 强的松15mg d及以下的剂量安全性高 严重的妊娠疱疹 妊娠类天疱疮也可考虑使用GCs 37 2019 11 12 二 遴选药品不适宜 一 药品适应证适宜 但特殊人群禁用的3 哺乳期妇女哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的GCs对婴儿一般无明显不良影响 但若哺乳期妇女接受中等剂量 中程治疗方案的GCs时不应哺乳 以避免经乳汁分泌的GCs对婴儿造成不良影响 二 药品选择与患者性别 年龄不符 38 2019 11 12 二 遴选药品不适宜 三 患者有药物禁忌的疾病史1 存在以下疾病史的不可使用GCs对GCs类药物过敏 严重精神病史 非肿瘤脑转移引起的癫痫 活动性消化性溃疡 新近胃肠温和术后 骨折 创伤修复期 单纯疱疹性角 结膜炎及溃疡性角 结膜炎 严重高血压 糖尿病 未能控制的感染 如水痘 真菌感染 活动性肺结核 较严重的骨质疏松 正常妇女妊娠初期及产褥期 但是 若有必须用GCs类药物才能控制疾病 挽救患者生命时 如果合并上诉情况 可在积极治疗原发疾病 严密监测上诉病情变化的同时 慎重使用 39 2019 11 12 二 遴选药品不适宜 三 患者有药物禁忌的疾病史2 慎重使用GCs的情况库欣综合症 动脉粥样硬化 肠道疾病者或慢性营养不良的患者及近期手术后的患者慎用 急性心力衰竭 糖尿病 有精神病倾向 青光眼 高脂蛋白血症 高血压 重症肌无力 严重骨质疏松 消化性溃疡 妊娠及哺乳期妇女慎用 感染性疾患必须与有效的抗菌药合用 病毒性感染患者慎用 儿童也应慎用 40 2019 11 12 二 遴选药品不适宜 四 未根据不同疾病和各种GCs的特点正确选用GCs品种 41 2019 11 12 三 药品剂型或给药途径不适宜 一 药品剂型不适宜 二 给药途径不适宜给药途径包括 口服 肌内注射 静脉注射或静脉滴注等全身用药 以及吸入 局部注射 点滴和涂抹等局部用药 42 2019 11 12 三 药品剂型或给药途径不适宜 二 给药途径不适宜1 未按照说明书用法给药的2 应采用静脉给药的采用口服给药 如急性肾上腺功能不全 垂体前叶功能减退危象等患者仅应用激素口服治疗 43 2019 11 12 常用GCs类药物口服制剂 44 2019 11 12 常用GCs类药物注射用制剂 45 2019 11 12 常用GCs类药物注射用制剂 46 2019 11 12 局部给药的GCs 吸入给药方式评价 优点治疗范围局限在目标器官内 局部抗炎作用强将药物直接输送到患病部位 直接作用于呼吸道病变部位药物浓度高药物起效迅速全身不良反应减少或减轻 47 2019 11 12 缺点给药装置种类繁多对操作技能及患者培训要求较高 患者通常缺乏装置使用的知识 48 2019 11 12 目前吸入装置的种类 定量吸入器 MDI 定量吸入器 MDI 储雾罐 Spacer 干粉吸入器 DPI 都保 准纳器 雾化器 Nebulizer 49 2019 11 12 沙美特罗 替卡松粉吸入剂 商品名 舒利迭规格 50ug 100ug 50ug 250ug 50ug 500ug 60吸 28吸适应症 哮喘 COPD用法用量 用法用量 每次1 2吸 一日2次注意 需要长疗程定时定量用药 即使临床症状已经缓解 50 2019 11 12 布地奈德 福莫特罗粉吸入剂 商品名 信必可都保规格 80ug 4 5ug 吸 160ug 4 5ug 吸60吸或120吸适应症 适应于需要联合应用吸入皮质激素和长效 2 受体激动剂的哮喘病人用法用量 每次1 2吸 一日2次注意 需要长疗程定时定量用药 即使临床症状已经缓解 适用于6岁及以上的儿童 51 2019 11 12 四 用法用量不适宜 52 2019 11 12 四 用法用量不适宜 一 疗程过长或过短不同的疾病GCs疗程不同 一般可分为以下几种情况 1 冲击治疗 疗程多小于5d 适用于危重症病人的抢救 如暴发型感染 过敏性休克 严重哮喘持续状态 过敏性喉头水肿 狼疮性脑病 重症大疱性皮肤病 重症药疹 急进性肾炎等 冲击治疗需配合其他有效措施 可迅速停药 若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗 53 2019 11 12 四 用法用量不适宜 2 短程治疗 疗程小于1个月 包括应激性治疗 适用于感染或变态反应类疾病 如结核性脑膜炎和胸膜炎剥脱性皮炎和器官移植急性排斥反应等 短程治疗需配合其他有效措施 停药时需逐渐减量至停药 3 中程治疗 疗程3个月以内 适用于病程较长且多器官受累性疾病 如类风湿性关节炎等 生效后减至维持剂量 停药时需要逐渐递减 54 2019 11 12 四 用法用量不适宜 4 长程治疗 疗程大于3个月 适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作 多器官受累的慢性自身免疫病 如SLE 溶血性贫血 系统性血管炎 结节病 大疱性皮肤病等 维持治疗可采用每日或隔日给药 停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药 5 终身替代治疗 适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症 并于各种应激情况下适当增加剂量 55 2019 11 12 一 疗程过长或过短 56 2019 11 12 四 用法用量不适宜 二 给药频次不合理 三 给药时间不适宜时辰给药 如皮质激素宜采用早晨1次给药或隔日早晨1次给药 副作用最小 57 2019 11 12 四 用法用量不适宜 四 用药剂量过大或不足药物剂量 生理剂量和药理剂量的GCs作用不同 应按不同治疗目的选择剂量 一般认为给药剂量 以泼尼松为例 可分为以下几种情况 长期服用维持剂量 2 5 15mg d 小剂量 0 5mg kg d 中等剂量 0 5 1mg kg d 大剂量 1 0mg kg d 冲击剂量 以甲泼尼龙为例 7 5 30mg kg d 58 2019 11 12 糖皮质激素糖盐代谢作用 59 2019 11 12 四 用法用量不适宜 五 溶媒选择不适宜 六 溶媒容量不适宜 七 不同适应证用法用量不适